I. O que é um nódulo tireoideano?
Um nódulo da tiróide é uma lesão isolada na glândula tiróide que é palpável e que pode ser detectada por ultra-sons como distinta do tecido circundante. Um nódulo que é palpável mas não pode ser confirmado no ultra-som não pode ser diagnosticado como um nódulo da tiróide. Os nódulos da tiróide não são uma única perturbação da tiróide, mas podem manifestar-se numa variedade de perturbações da tiróide, incluindo doença degenerativa da tiróide, inflamação, doença auto-imune, tumores e outras lesões, todas elas referidas colectivamente como nódulos da tiróide até que a sua natureza seja clarificada.
Qual é a incidência de nódulos da tiróide?
Estudos epidemiológicos mostraram que 5% das mulheres e 1% dos homens que vivem em áreas não deficientes em iodo têm nódulos da tiróide palpáveis. Com ultra-sons de alta resolução, os nódulos da tiróide podem ser encontrados em 19-67% da população, sendo que 5-10% deles são cancro da tiróide. A incidência de nódulos da tiróide é maior nas áreas deficientes em iodo. Actualmente, a incidência de nódulos da tiróide está aparentemente a aumentar ano após ano em todo o mundo, cujas razões não são claras, para além do aumento da taxa de diagnóstico.
3) Qual é a classificação e causa dos nódulos da tiróide?
Os nódulos tiróides são classificados em duas categorias, benignos e malignos, sendo a maioria benigna.
As doenças comuns que causam nódulos benignos da tiróide são as seguintes.
(a) Bócio simples;
(ii) Tiroidite: incluindo
1. tiroidite subaguda
2. Tiroidite linfocítica crónica
3. tiroidite fibrosa agressiva;
(c) Adenoma da tiróide.
A doença comum que causa nódulos malignos na tiróide é o cancro da tiróide, incluindo o carcinoma papilar, folicular, medular e indiferenciado da tiróide. A maioria destes são carcinomas papilares, representando 90% dos casos. Outros nódulos malignos raros da tiróide incluem o carcinoma metastático e o linfoma.
Quais são os perigos dos nódulos da tiróide? O cancro da tiróide é muito assustador?
A maioria dos nódulos benignos da tiróide são inofensivos. Nódulos maiores da tiróide podem comprimir a traqueia circundante, o esófago e o nervo laríngeo, causando falta de ar, dificuldade em engolir ou rouquidão.
A maioria dos cancros da tiróide não são muito assustadores. A maioria dos tumores malignos da tiróide são bem diferenciados, na sua maioria carcinomas papilares ou foliculares, que se desenvolvem lentamente e têm um bom prognóstico com uma taxa de sobrevivência de 10 anos entre 80-95%. O prognóstico é bom, com uma taxa de mortalidade de 0,1%-2,5%. 162 doentes diagnosticados com carcinoma papilífero por FNA foram acompanhados durante uma média de 5 anos e verificou-se que 70% das lesões não sofreram alterações em volume. O carcinoma medular da tiróide é moderadamente maligno, com uma taxa de sobrevivência de 10 anos entre 70% e 80%. O carcinoma indiferenciado é raro, mas é mal tratado e tem uma baixa taxa de sobrevivência.
V. Se encontrar um nódulo tiróide, como sei se é benigno ou maligno?
O diagnóstico de um nódulo tireoideano envolve a elaboração de uma história completa e um exame físico, bem como investigações laboratoriais, imagiológicas e citológicas.
O historial e o exame físico devem concentrar-se nas partes relacionadas com o cancro da tiróide, tais como qualquer historial de exposição à radiação na cabeça e pescoço, exposição nuclear (antes dos 14 anos de idade), historial familiar de cancro da tiróide em parentes de primeiro grau, se o nódulo da tiróide está a crescer rapidamente, se é acompanhado de rouquidão, paralisia da corda vocal e gânglios linfáticos ipsilaterais aumentados e fixos, etc. Se algum destes estiver presente, é necessário estar atento à possibilidade de cancro da tiróide.
Os testes laboratoriais incluem a hormona estimuladora da tiróide sérica (TSH), tiroglobulina sérica (Tg) e calcitonina sérica. Uma baixa TSH indica que o nódulo pode estar a secretar hormonas da tiróide, e a maioria destes nódulos são benignos e muito raramente malignos. Um aumento da TSH do soro sugere a possibilidade de tiroidite de Hashimoto com hipotiroidismo. A tiroglobulina sérica (Tg) não é específica para o diagnóstico do cancro da tiróide e só é utilizada para monitorizar a recorrência ou metástase após cirurgia ou terapia isotópica para o cancro da tiróide. A medição da calcitonina sérica não é realizada rotineiramente. Em casos não estimulados, a calcitonina sérica >100 pg/ml sugere a possibilidade de cancro medular da tiróide.
Os testes de imagem incluem a ecografia da tiróide e a imagem do nuclídeo da tiróide. Quando os níveis séricos de TSH estão abaixo do normal, deve ser realizado um exame de nuclídeo da tiróide para descobrir o estado funcional do nódulo. No caso de nódulos quentes, raramente são malignos.
O ultra-som colorido de alta resolução da tiróide é o teste de imagem preferido e de rotina para a avaliação e seguimento dos nódulos da tiróide, com a melhor relação de eficiência. Ao compreender a localização, morfologia, tamanho, número de nódulos, estado das margens dos nódulos, estrutura interna, características ecogénicas, estado do fluxo sanguíneo e gânglios linfáticos cervicais, a maioria pode inicialmente determinar a natureza do nódulo, com uma taxa de exactidão de 80-85% no nosso hospital, actualmente. As características do ultra-som que sugerem uma elevada probabilidade de malignidade são (ver Quadro 1): microcalcificações, hipoecogenicidade marcada, perturbação do fluxo sanguíneo interno dentro do nódulo, margens irregulares, um nódulo com um diâmetro anterior-posterior maior do que o diâmetro esquerdo-direito na secção transversal (relação longitudinal/transversal >1) e a presença de anomalias ipsilaterais dos gânglios linfáticos cervicais (alterações císticas, microcalcificações, perda de portais linfáticos e aspecto circular, perturbação do fluxo sanguíneo). Nenhumas ou várias características de ultra-sons podem identificar todos os nódulos malignos e é necessária uma análise abrangente. O carcinoma papilífero da tiróide aparece geralmente como um nódulo parenquimatoso hipoecóico ou predominantemente cístico parenquimatoso com margens irregulares e aumento do fluxo sanguíneo no interior do nódulo. As microcalcificações (inferiores ou iguais a 2 mm) são altamente sugestivas de carcinoma papilífero da tiróide, mas são por vezes difíceis de distinguir do coloidal. As microcalcificações não devem ser confundidas com punção de forte ecogenicidade com caudas de cometa dentro de um nódulo cístico ou gelatinoso. Quando a ecogenicidade forte com uma cauda de cometa posterior está presente num nódulo da tiróide, é frequentemente um colóide denso, devido a artefactos de reverberação quando o ultra-som contacta os cristais dentro do colóide, e é mais frequentemente visto no centro ou periferia de um nódulo cístico. Quando este sinal está presente, há uma probabilidade superior a 85% de que seja benigno. Os carcinomas foliculares, por outro lado, aparecem mais frequentemente como hiperecóicos ou isoecóicos com uma espessa auréola irregular. Os carcinomas foliculares com menos de 2 cm não estão normalmente associados a metástases. Algumas características dos ultra-sons são altamente sugestivas de benignidade. As lesões puramente císticas raramente são malignas. As lesões espongiformes (lesões císticas múltiplas ocupando mais de 50% do volume do nódulo) são 99,7% benignas.
A biopsia por aspiração com agulha fina (FNA) da glândula tiróide é o método mais preciso para diferenciar nódulos benignos e malignos da tiróide, com uma taxa de precisão de 90% em grandes centros médicos estrangeiros, mas ainda não é amplamente utilizada na China devido a limitações no nível de citologia patológica e sensibilidade, especificidade e precisão limitadas, o que dificulta o cumprimento dos requisitos clínicos. A patologia da aspiração fina da agulha (FNA) precisa de ser considerada se
① Sem sinais suspeitos no ultra-som. Um nódulo sólido, com mais de 1,5 cm de diâmetro. ou um nódulo cístico com mais de 2 cm de diâmetro.
(ii) Ultra-sons com sinais suspeitos (hipoecóicos, microcalcificações, margens irregulares infiltrativas, perturbação do fluxo sanguíneo no centro do nódulo, aspecto do nódulo/razão transversal >1, etc.). Se 2 destes estiverem presentes, a probabilidade de malignidade é significativamente aumentada. Se todos os 3 estiverem presentes, a probabilidade de malignidade é próxima de 80%). A probabilidade de malignidade é próxima de 80%. Nódulos sólidos, >1 cm de diâmetro, ou nódulos císticos, >1,5 cm de diâmetro. Embora a detecção e diagnóstico precoce de pequenos tumores possa ser clinicamente importante, dado que as descobertas incidentais de cancro microscópico da tiróide raramente são invasivas e que a exactidão do ARN de nódulos demasiado pequenos é limitada, os nódulos suspeitos menores da tiróide (menos de 0,5 cm) podem geralmente ser excluídos do ARN e seguidos regularmente por ultra-sons. A cirurgia também pode ser considerada em doentes com elevada suspeita de malignidade por ultra-sons ou que tenham desejo de fazer uma biopsia excisional Biópsia excisional.
③Nodules de qualquer tamanho, mas com ultra-sons sugestivos de invasão extraperitoneal suspeita ou metástases linfonodais cervicais suspeitas (principalmente manifestadas por microcalcificações, alterações císticas, anomalias estruturais que apresentam perda de portais linfáticos e aspecto circular, e perturbações ricas em fluxo sanguíneo).
④ Nódulos de qualquer tamanho, infância (antes dos 14 anos de idade) história de radioterapia externa da cabeça e pescoço ou exposição à radiação ionizante, história de cancro da tiróide anterior, tomografia positiva de 18FDG-PET, história de cancro da tiróide ou neoplasia endócrina múltipla tipo 2 num parente de primeiro grau, ou calcitonina elevada.
Avaliação do bócio multinodular: O risco de malignidade no bócio multinodular é o mesmo que o risco de malignidade num único nódulo. O FNA é realizado em nódulos com características malignas suspeitas de ultra-sons, ou no maior destes nódulos se não houver nódulos com características malignas suspeitas de ultra-sons.
Como são tratados os nódulos malignos da tiróide?
Os nódulos malignos da tiróide (cancro da tiróide) são geralmente tratados cirurgicamente, e a escolha da terapia com iodo 131, radioterapia ou terapia de supressão endócrina de tiroxina dependerá das circunstâncias de cada caso (ver o artigo “Tratamento do cancro da tiróide” para detalhes).
Para o micro cancro papilar da tiróide (<1,0cm) encontrado no exame físico, se não houver tendência para invadir os órgãos circundantes, metástases linfonodais ou metástases distantes, nenhum historial familiar de cancro da tiróide, nenhum historial de radioterapia infantil ou outros factores de alto risco, o paciente pode optar por não se submeter a cirurgia imediata e ser acompanhado de perto, dependendo da vontade do paciente. De acordo com a observação a longo prazo de um grande número de casos, cerca de 90% dos micro-cânceres da tiróide papilar não têm uma progressão significativa, enquanto cerca de 10% dos micro-cânceres da tiróide papilar apresentam uma progressão mais significativa e requerem cirurgia, a maioria dos quais tem pouco impacto no resultado após tratamento cirúrgico atempado. Em pacientes de idade avançada com comorbilidade cardiopulmonar grave e outros órgãos com maior risco de cirurgia, a observação atenta pode ser uma melhor opção em geral. No entanto, em casos de invasão do peritoneu da tiróide, invasão da traqueia, carcinomas múltiplos, e com metástases suspeitas nos gânglios linfáticos circundantes, a observação não é aconselhável e a cirurgia é necessária o mais rapidamente possível.
Como podem ser tratados os nódulos benignos da tiróide?
A maioria dos nódulos benignos da tiróide não necessita de tratamento e deve apenas ser acompanhada e observada. Um pequeno número requer ablação por radiofrequência ou cirurgia.
Actualmente, existem sete opções de tratamento para nódulos benignos da tiróide: observação de seguimento, terapia de supressão da hormona tiróide, cirurgia, terapia com iodo radioactivo, intervenção com álcool, terapia de coagulação por laser e terapia de ablação por ultra-sons de alta frequência (ablação por radiofrequência).
A eficácia e segurança da terapia hormonal da tiróide para os nódulos da tiróide tem sido questionada. Metanálises recentes mostraram que a supressão do TSH para menos de 0,3 mU/L resultou em nenhuma redução significativa dos nódulos em comparação com os controlos; a supressão do TSH para menos de 0,1 resultou numa redução significativa de novos nódulos, mas um risco significativamente aumentado de lesões cardíacas, tais como fibrilação atrial. Além disso, os nódulos da tiróide podem voltar a crescer após a descontinuação da droga. Além disso, a terapia de supressão da hormona tiroidiana não reduz a taxa de recorrência após a aspiração do cisto tiroidiano. Uma meta-análise clínica recente envolvendo nove estudos randomizados mostrou que a terapia de supressão da hormona tiroidiana reduziu significativamente o tamanho dos nódulos da tiróide em comparação com nenhum tratamento ou placebo, mas que o tratamento a longo prazo foi significativamente menos eficaz, e que o tamanho dos nódulos aumentou significativamente após a descontinuação. Este tratamento não é recomendado rotineiramente para nódulos benignos devido aos seus possíveis efeitos secundários de doenças cardíacas e osteoporose. O tratamento com iodo radioactivo dos nódulos da tiróide tem limitações significativas, reduzindo o tamanho dos nódulos em apenas 34-55%. A intervenção alcoólica tem bons resultados, mas as suas indicações são mais estreitas e são principalmente utilizadas para nódulos puramente císticos, ou nódulos císticos que consistem principalmente em fluido. A coagulação por laser e a ablação por ultra-sons de alta frequência (ablação por radiofrequência), no entanto, são tratamentos emergentes cuja eficácia e segurança estão ainda a ser estudados. A taxa de nódulos recorrentes após cirurgia para nódulos benignos da tiróide é elevada e a cirurgia não é a base do tratamento para pacientes com este tipo de doença.
Uma série de observações clínicas e estudos de acompanhamento descobriram que os nódulos da tiróide podem crescer mais, encolher ou permanecer inalterados. Um estudo de 15 anos mostrou que 13,5%, 41,5% ou 33,6% dos nódulos cresceram, encolheram ou permaneceram inalterados, respectivamente, e 11,4% desapareceram completamente. Num estudo mais recente, a maioria dos nódulos encolheu ou permaneceu inalterada aos 39 meses de seguimento, com não mais de 1 em 3 nódulos a aumentar de tamanho. os nódulos benignos da tiróide têm uma baixa probabilidade de se tornarem malignos. Em 134 pacientes com nódulos benignos patologicamente confirmados seguiram-se durante 9-11 anos, apenas um caso (0,7%) desenvolveu carcinoma papilífero e 43% dos nódulos encolheram espontaneamente. Nódulos incidentais da tiróide são comuns, mas o seu prognóstico é muito bom. De facto, as lesões malignas em amostras cirúrgicas de nódulos incidentais são de 1,5%-10%; as amostras de FNAC guiadas por ultra-sons revelam lesões malignas em 4,0%-7,4%, nódulos simples em 4,7% e nódulos múltiplos em 2,7%, a maioria dos quais são carcinomas papilares, enquanto os carcinomas papilares da tiróide se desenvolvem lentamente e são os menos malignos. Portanto, é agora internacionalmente aceite que os nódulos benignos da tiróide não precisam de ser tratados de uma forma excessivamente agressiva e que o seguimento é a gestão mais apropriada para a maioria dos nódulos benignos.
Quando é necessária uma cirurgia para os nódulos benignos da tiróide?
A cirurgia é indicada para nódulos benignos da tiróide se, no decurso do acompanhamento, estiverem presentes as seguintes condições.
(1) Se o nódulo for esteticamente desagradável e o doente requerer cirurgia.
(2) Se houver compressão traqueo-esofágica.
(3) Com hipertiroidismo.
(4) Bócio retroesternal.
(5) Nódulos císticos combinados com hemorragia intracapsular ou recidiva após repetidas punções e aspiração, etc.
(6) Ultrassonografia sugestiva de adenoma.
(7) Os que têm uma elevada suspeita de malignidade na ultra-sonografia.
(8) Se o diagnóstico for confirmado pelo FNA ou se a malignidade não puder ser excluída, existem quatro tipos de resultados de FNA: benignos, malignos, suspeitos de malignidade e não diagnosticados. Aqueles com patologia de aspiração por agulha fina confirmando ou suspeitando de carcinoma papilar, carcinoma medular, carcinoma indiferenciado (FNA é >95% preciso para carcinoma e 50-60% preciso para suspeita de malignidade), e tumores foliculares ou tumores eosinofílicos (20-30% de probabilidade de malignidade) devem ser tratados cirurgicamente. Lesões foliculares de significado incerto requerem punção repetida, observação atenta ou consideração da cirurgia (com base em motivos clínicos tais como características suspeitas sobre ultra-sons ou taxa de crescimento). Se a amostra for insuficiente e não for diagnosticada, repetir a punção ou considerar a cirurgia para nódulos sólidos, e refazer a punção da área suspeita ou considerar a cirurgia para nódulos císticos. Não-diagnóstico significa que os resultados da biopsia não satisfazem os critérios de diagnóstico específicos disponíveis, devido à inexperiência do operador, à falta de aspiração, ao nódulo demasiado pequeno ou à presença de uma lesão cística, e devem ser repetidos, de preferência sob orientação ultra-sonográfica. Alguns nódulos que permanecem não diagnosticados com base em resultados citológicos durante biópsias repetidas são susceptíveis de ser diagnosticados como malignos no momento da cirurgia e requerem intervenção cirúrgica.
Para aqueles com lesões benignas relatadas na ultra-sonografia e na patologia de aspiração com agulha fina, a opção é observar (repetir a ultra-sonografia após 6-12 meses, com um intervalo de 3-5 anos se estável durante 1-2 anos) e se o nódulo crescer (aumento do diâmetro longitudinal e transversal do nódulo em mais de 20% dentro de 6-18 meses, ou seja, um aumento de volume de pelo menos 50%), pode ser realizada uma nova aspiração ou considerada uma cirurgia.
Um exame nuclear da tiróide está contra-indicado na avaliação dos nódulos da tiróide em mulheres grávidas e os outros métodos de avaliação são os mesmos que para as mulheres não grávidas. Em mulheres grávidas com um diagnóstico de nódulo maligno da tiróide, para reduzir o risco de aborto espontâneo, deve ser realizada monitorização por ultra-sons e se o nódulo continuar a crescer, a cirurgia deve ser uma opção antes de 24 semanas de gestação. Se o nódulo for estável ou se for diagnosticado no final da gravidez, a cirurgia deve ser realizada após o parto. O cancro da tiróide detectado durante a gravidez não progride mais rapidamente do que em pacientes não grávidas, e não há diferença nas taxas de sobrevivência ou de recorrência; o atraso do tratamento durante 1 ano não tem, na maioria dos casos, qualquer efeito adverso significativo no prognóstico.