Resumo: Condução atrasada ou interrompida dos impulsos auriculares para os ventrículos
Condução retardada ou interrompida dos impulsos atriais para os ventrículos Alguns doentes podem ser assintomáticos, enquanto outros podem sentir fadiga, palpitações, fraqueza, tonturas e síncope A etiologia inclui factores fisiológicos e patológicos, como patologia miocárdica, defeitos do sistema de condução e patologia do sistema de condução Alguns doentes não necessitam de tratamento, enquanto outros necessitam de terapias farmacológicas e de estimulação
Definição
O bloqueio atrioventricular de segundo grau é uma doença do sistema de condução do coração causada por um atraso ou interrupção na condução dos impulsos atriais para os ventrículos, e é um tipo de bloqueio atrioventricular.
O bloqueio cardíaco é um distúrbio permanente ou temporário da condução de impulsos devido a um mau funcionamento anatómico ou funcional que pode ocorrer a qualquer nível do sistema de condução do coração e ocorre entre as aurículas e os ventrículos, conhecido como bloqueio atrioventricular.
De acordo com a gravidade do bloqueio de condução, este é normalmente classificado em três graus.
一度房室传导阻滞的房室传导时间延长，但全部冲动仍能传导。
二度房室传导阻滞分为两型即Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型阻滞表现为传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导；Ⅱ型阻滞表现为间歇出现的传导阻滞。
三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，此时全部冲动不能被传导。
Estadiamento
Dependendo de onde o bloqueio ocorre, o bloqueio AV de segundo grau pode ser classificado como tipo I e tipo II.
Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I
O bloqueio de Mohs tipo I, também conhecido como bloqueio de Mannheimer, tem o bloqueio localizado no nó sinusal e geralmente raramente progride para o bloqueio AV de terceiro grau.
Bloqueio AV de segundo grau tipo II
O tipo II de Mohs, com o local do bloqueio localizado no sistema feixe de Hirschsprung-Purkinje, pode progredir para um alto grau de bloqueio atrioventricular.
Incidência
Na China, não existem dados epidemiológicos exactos sobre o bloqueio AV de segundo grau.
A prevalência de bloqueio AV de segundo grau em jovens relatada nos Estados Unidos é de aproximadamente 0,003%.
Aproximadamente 3% dos pacientes com doença cardíaca estrutural subjacente desenvolverão algum tipo de bloqueio AV de segundo grau.
A proporção entre homens e mulheres de pacientes com bloqueio AV de segundo grau é de 1:1.
Causas
Causas
Existem muitas causas que podem levar ao bloqueio AV de segundo grau, e qualquer causa que possa ter um efeito numa parte do processo de condução AV pode levar ao bloqueio AV de segundo grau.
Factores fisiológicos
O tónus vagal elevado pode estar presente em jovens ou atletas em repouso, causando bloqueio AV de segundo grau tipo I.
Lesões inflamatórias do miocárdio
As lesões inflamatórias do miocárdio são a causa mais comum de bloqueio AV de segundo grau, como a miocardite bacteriana, a miocardite viral, a miocardite reumática e a endocardite.
Isquemia ou necrose miocárdica
Como o infarto agudo do miocárdio, que pode danificar o sistema de condução do coração e levar ao bloqueio AV de segundo grau.
Alterações degenerativas do sistema de condução ou do miocárdio
Por exemplo, a doença coronária, a doença cardíaca reumática, a fibrose do sistema de condução, a calcificação valvular, a degenerescência das fibras miocárdicas, a compressão tumoral e outras lesões podem causar alterações degenerativas no sistema de condução cardíaco ou no miocárdio, com redução da função de condução, induzindo assim o bloqueio atrioventricular de segundo grau.
Lesões lesivas
Causas comuns incluem danos no sistema de condução ou edema dos tecidos circundantes após cirurgia cardíaca, resultando em hipocondução.
Defeitos congénitos do sistema de condução cardíaco
Lesões congénitas individuais ou combinadas, como a má posição de grandes vasos, defeitos do septo ou da almofada endocárdica, podem ser acompanhadas por defeitos no sistema de condução cardíaco, resultando em bloqueio atrioventricular de segundo grau.
Lesões funcionais do sistema de condução
A hiperfunção vagal, a hipóxia, os distúrbios electrolíticos como a hipercalemia, os efeitos de medicamentos (por exemplo, digitálicos e beta-bloqueadores, amiodarona, etc.) e o hipertiroidismo podem provocar alterações da função de condução cardíaca, que podem induzir um bloqueio AV de segundo grau.
Sintomas
Principais sintomas
Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I
A maioria dos pacientes não apresenta sintomas.
Os doentes com doença cardiovascular subjacente comórbida podem sentir fraqueza, fadiga e palpitações.
Um número muito pequeno de doentes pode sofrer de isquémia do tecido cerebral devido a débito cardíaco insuficiente, resultando em tonturas ou mesmo síncope.
Bloqueio AV de segundo grau tipo II
Os doentes têm maior probabilidade de sentir fraqueza, fadiga, palpitações, tonturas e até desmaios.
Os doentes podem apresentar hipotensão, dispneia e outros sinais de perfusão inadequada.
Outros sintomas
Dor no peito
Os doentes com bloqueio AV de segundo grau podem sentir dores no peito se estas forem devidas a miocardite ou isquémia do miocárdio.
Complicações
Bloqueio AV de alto grau
Em doentes com bloqueio AV de segundo grau, diz-se que ocorre um bloqueio AV de alto grau quando ≥2 ondas P consecutivas não conseguem passar para o ventrículo.
O paciente pode apresentar sintomas óbvios, como palpitações, dispneia, tonturas, desmaios e síncope.
O bloqueio AV alto pode facilmente induzir a síndrome de As, e até mesmo levar à morte súbita, que é uma ameaça à vida.
Síndrome de Asperger
O bloqueio AV de segundo grau pode levar a um abrandamento da frequência ventricular, causando uma redução significativa do débito cardíaco e uma perfusão insuficiente do tecido cerebral, resultando em isquémia e hipóxia do tecido cerebral, induzindo a síndrome de As.
Os doentes podem apresentar sintomas de isquémia aguda do tecido cerebral, como palidez, desmaio e perturbação transitória da consciência, e alguns doentes podem apresentar convulsões e incontinência.
A síndrome de As pode levar a acidentes cerebrovasculares agudos e até mesmo a morte súbita.
Morte súbita de origem cardíaca
O bloqueio atrioventricular de segundo grau pode levar a um abrandamento da frequência ventricular, causando uma redução significativa do débito cardíaco, levando a uma perfusão miocárdica insuficiente, induzindo arritmias malignas, como a fibrilhação ventricular, ou mesmo levando a uma paragem cardíaca direta, causando morte súbita cardíaca.
Os doentes podem sentir dores fortes no peito, dispneia grave, perda de consciência ou mesmo morte súbita e outras situações graves.
Consulta
Departamento de Medicina
Medicina Cardiovascular
Quando o doente apresenta sintomas como fadiga, dor torácica, dispneia, tonturas, etc., recomenda-se a consulta imediata de um médico.
Quando o eletrocardiograma de exame físico do doente revela um bloqueio atrioventricular de segundo grau, recomenda-se a consulta imediata de um médico.
Recomenda-se a consulta médica imediata quando se constata uma diminuição da tensão arterial, uma diminuição da frequência do pulso ou uma perturbação do ritmo do pulso.
Serviço de urgência
Se o doente desenvolver condições críticas como tonturas, desmaios, síncope, perda de consciência, dores fortes no peito, dificuldade respiratória grave, paragem respiratória e cardíaca, deve consultar imediatamente o Serviço de Urgência ou ligar para o 120 Emergency para obter serviços de emergência.
Preparação para o tratamento médico
Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes
Conselhos para procurar tratamento médico
Não fique demasiado alarmado se encontrar um bloqueio AV de segundo grau e procure imediatamente assistência médica.
Alguns pacientes com bloqueio AV de segundo grau podem apresentar sintomas transitórios. Quando ocorrerem sintomas como palpitações e tonturas, recomenda-se procurar imediatamente a unidade de saúde mais próxima para realizar um exame de eletrocardiograma (ECG), a fim de obter um ECG durante o ataque.
Lista de controlo de preparação para a assistência médica
Lista de sintomas
É necessário prestar especial atenção ao momento do início dos sintomas, às manifestações especiais, etc.
Existem sintomas como tonturas, palpitações, fadiga, fraqueza, dispneia, etc.?
Existem sintomas como escuridão, desmaios, perda de consciência, descida da tensão arterial?
Há quanto tempo estão estes sintomas presentes?
Lista dos antecedentes médicos
Existem antecedentes de doenças cardiovasculares, como hipertensão, doença coronária, doença das válvulas cardíacas, etc.? Toma medicamentos regularmente?
Faz controlos médicos regulares? Qual é o historial do eletrocardiograma?
Existem antecedentes familiares de doenças cardiovasculares na família direta?
Tem antecedentes recentes de medicação especial, como digitálicos, antiarrítmicos, etc.?
Lista de controlo
Resultados dos exames dos últimos 6 meses, que podem ser trazidos para a consulta médica
Eletrocardiograma ou eletrocardiograma ambulatório.
Exames laboratoriais: enzimologia cardíaca, troponina, BNP, lípidos no sangue, glicemia
Exames de imagem: ecografia cardíaca, angiografia coronária, imagem nuclear do miocárdio, etc.
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se estiverem disponíveis em caixas ou embalagens, trazê-los ao consultório médico
Digitálicos: por exemplo, digoxina
Anti-arrítmicos: por exemplo, amiodarona, verapamil
Beta-bloqueadores: por exemplo, metoprolol, bisoprolol
Outros: por exemplo, cloreto de potássio em comprimidos de libertação prolongada
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
Mais frequentemente observada em crianças, atletas profissionais e pessoas com doença cardiovascular subjacente.
Manifestações clínicas
Sintomas
A maioria dos doentes pode não apresentar quaisquer sintomas.
Alguns doentes podem apresentar tonturas, palpitações, dispneia, fadiga, fraqueza, etc. Em casos graves, pode ocorrer síncope e desmaio.
Sinais físicos
Diminuição da tensão arterial.
O ritmo cardíaco abranda e pode estar presente uma frequência de pulso regular/irregular.
A auscultação do coração pode mostrar um primeiro som cardíaco enfraquecido ou um batimento cardíaco falhado.
Exames complementares
Eletrocardiograma
Importante para o diagnóstico de bloqueio AV de segundo grau.
O tipo de bloqueio AV de segundo grau pode ser determinado.
O eletrocardiograma no bloqueio AV de segundo grau mostra ondas P parciais seguidas de ausência de ondas QRS.
O eletrocardiograma do bloqueio AV de segundo grau tipo I mostra um prolongamento gradual do intervalo PR e um encurtamento gradual do intervalo RR até que a onda P não desça e os ventrículos sejam desacoplados, e a relação entre a onda P e a onda QRS é principalmente irregular.
O eletrocardiograma do bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II mostra um intervalo PR mais fixo antes do vazamento ventricular, que pode ser normal ou prolongado, e os grupos de ondas QRS podem mostrar vazamento intermitente.
Eletrocardiograma ambulatório
O eletrocardiograma ambulatório permite conhecer as alterações da atividade cardíaca do doente durante um período de 24 horas.
É importante para o diagnóstico de pacientes com bloqueio AV transitório de segundo grau.
Bioquímica do sangue
Os testes de eletrólitos podem revelar a presença de distúrbios eletrolíticos e ajudar na busca da causa do bloqueio AV de segundo grau.
A troponina sérica e as enzimas cardíacas são usadas para avaliar o metabolismo miocárdico e determinar a causa do bloqueio AV de segundo grau, e estão frequentemente elevadas em pacientes com infarto agudo do miocárdio e miocardite aguda.
O péptido natriurético do tipo B (BNP) ou o péptido natriurético do tipo B terminal (NT-ProBNP) são utilizados para avaliar a função cardíaca e determinar a presença de insuficiência cardíaca.
Os níveis séricos de digitálicos devem ser testados em doentes com antecedentes de utilização de digitálicos.
Imagiologia
A imagiologia de rotina não é normalmente necessária.
Se a miocardite for considerada a causa, é necessária uma ecografia cardíaca completa.
A TAC cardíaca e torácica combinada com a ecocardiografia pode melhorar a sensibilidade da deteção de doença cardíaca orgânica.
Eletrofisiologia cardíaca
O exame eletrofisiológico do coração pode determinar a extensão do bloqueio atrioventricular de segundo grau e pode identificar os doentes que potencialmente necessitam de um pacemaker permanente.
A eletrofisiologia cardíaca deve ser realizada em doentes nos quais se suspeita que o local do bloqueio se situa no sistema de feixe de His-Purkinje, mas que ainda não foi identificado.
Critérios diagnósticos
O diagnóstico do bloqueio AV de segundo grau é feito principalmente pelos achados característicos do ECG.
Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I
A condução atrioventricular é progressivamente bloqueada.
As ondas P aparecem regularmente.
O intervalo PR parece ser progressivamente prolongado até que a onda P não possa ser transmitida para baixo.
O intervalo RR é progressivamente encurtado até que ocorra a desaferentação ventricular.
O conjunto de ondas QSR é quase sempre normal, e a relação entre ondas P e ondas QRS é quase sempre irregular.
O intervalo RR incluindo a onda P bloqueada é menor que 2 intervalos PP.
Bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
A condução atrioventricular é abruptamente bloqueada.
Os intervalos PR são constantes antes da desregulação ventricular.
Os grupos de ondas QRS podem estar intermitentemente desregulados, e algumas ondas P não são seguidas por grupos de ondas ORS.
O grupo de ondas QRS se alarga quando o bloqueio ocorre no nó AV.
Quando o bloqueio ocorre no sistema feixe de Hitchcock-Purkinje, a morfologia do grupo de ondas QRS é anormal.
Tratamento
Objectivos do tratamento: eliminar a causa da doença, aliviar os sintomas, manter a estabilidade hemodinâmica e melhorar o prognóstico.
Princípio do tratamento: O tratamento do bloqueio atrioventricular de segundo grau deve basear-se no tipo, gravidade, etiologia e outros factores, e adotar diferentes estratégias de tratamento.
Para pacientes assintomáticos com bloqueio AV de segundo grau tipo I, geralmente não é necessário nenhum tratamento especial, e o acompanhamento regular é suficiente.
Para pacientes com bloqueio AV de segundo grau com uma causa clara, a causa do bloqueio deve ser tratada.
Nos doentes sintomáticos com bloqueio AV de segundo grau refratário, é administrada medicação ou terapia com pacemaker, conforme adequado.
Tratamento geral
Repouso
O repouso na cama e a redução da atividade são recomendados para os doentes sintomáticos.
Eliminação da causa
Se o bloqueio for causado por medicamentos como digitálicos, antiarrítmicos, etc., a redução da dose desses medicamentos ou a sua interrupção pode restaurar gradualmente a condução AV normal.
Se for causado por hipoxia, pode ser administrada inalação de oxigénio ou ventilação mecânica para corrigir o estado de hipoxia do organismo.
Os distúrbios eletrolíticos devem ser corrigidos prontamente se forem causados por distúrbios eletrolíticos.
Se for causada por síndrome coronária aguda, deve ser administrada imediatamente uma terapia de reconstrução do fluxo sanguíneo para restabelecer o fornecimento de sangue ao miocárdio.
Se for causada por doença cardíaca coronária, deve melhorar ativamente a isquemia miocárdica através de medicamentos, terapia de intervenção ou cirurgia.
Se for causada por doença cardíaca reumática ou doença cardíaca congénita, a cirurgia deve ser realizada a tempo.
Se for causada por infeção, o tratamento anti-infecioso deve ser ativamente realizado.
Terapêutica medicamentosa
A terapia medicamentosa é normalmente utilizada apenas como primeiros socorros temporários.
Atropina
A atropina melhora o bloqueio atrioventricular ao induzir um efeito de bloqueio dos receptores que reduz o tónus vagal.
Só é útil em doentes cujo bloqueio se localiza no nódulo sinusal.
Tende a ser menos eficaz após utilização prolongada e é propensa a efeitos adversos, pelo que só é indicada para tratamento de emergência a curto prazo.
Isoprenalina
Eleva a frequência cardíaca do doente e é utilizada para tratamento de emergência a curto prazo quando a frequência ventricular está muito lenta e não está disponível estimulação cardíaca.
Apresenta um risco de causar arritmias ventriculares graves e não deve ser utilizada a longo prazo.
Contraindicado na presença de angina de peito, enfarte do miocárdio, fibrilhação auricular, etc.
Terapia de implantação de pacemaker
Indicações
Doentes com bloqueio atrioventricular de segundo grau com sintomas significativos, abrandamento grave do ritmo cardíaco ou paragem cardíaca.
Pacientes assintomáticos com bloqueio AV de segundo grau tipo II que apresentam um QRS largo ou estreito no ECG.
Pacientes com bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II em que o local do bloqueio está claramente abaixo do feixe de Hitchcock após exame eletrofisiológico.
Contra-indicações
Doentes com infeção cutânea na zona operada que não tenha sido eficazmente controlada.
Doentes com coagulopatia grave ou tendência para hemorragias.
Outras condições que tornem a cirurgia intolerável.
Prognóstico
Cura
Prognóstico geral
O tipo e o grau do bloqueio AV de segundo grau determinam o prognóstico.
Alguns bloqueios AV de segundo grau tipo I curam-se espontaneamente após a remoção da causa.
Alguns doentes podem ser curados com tratamento, enquanto outros não podem ser curados e necessitam de um pacemaker permanente.
Prognóstico de cada tipo
O prognóstico do bloqueio AV de segundo grau tipo I é maioritariamente favorável e não está associado a um aumento do risco de morte na ausência de doença cardíaca orgânica, mas a mortalidade aumenta quando o bloqueio AV de segundo grau tipo I está presente durante um enfarte agudo do miocárdio.
O bloqueio AV de segundo grau tipo II acarreta um risco de progressão para bloqueio cardíaco completo e pode, portanto, levar a um aumento do risco de morte.
O bloqueio AV de segundo grau localizado no sistema feixe de Hirschsprung-Purkinje tem um risco muito elevado de progressão para bloqueio cardíaco completo e tem um mau prognóstico.
Diário
Gestão diária
Gestão da dieta
Dieta pobre em sal e gordura, com a ingestão de sódio não excedendo 5g por dia. Evitar alimentos ricos em gordura e colesterol, como óleos animais, carnes gordas, miudezas de animais e alimentos fritos.
É aconselhável comer frutas e legumes frescos ricos em vitaminas e fibras, como aveia, aipo, cebola, fungos e kiwi.
Deixar de fumar e de beber
Cuidados diários
Trabalhar e descansar regularmente, evitar o excesso de trabalho e as noitadas.
Praticar exercício físico moderado quando a doença estiver estável, mas evitar exercícios extenuantes.
Os doentes com pacemakers permanentes devem ter o cuidado de evitar a pressão sobre o pacemaker e devem manter-se afastados de locais com eletricidade elevada e campos magnéticos fortes, como, por exemplo, evitar o contacto com fornos de micro-ondas e exames de ressonância magnética, etc. Entretanto, o membro superior do lado onde está instalado o pacemaker deve evitar demasiada força e uma amplitude de movimento demasiado grande.
Controlo da doença
Preste atenção a palpitações súbitas, escuridão, tonturas, queda da tensão arterial, enfraquecimento da pulsação, etc.
Se tiver tensão arterial elevada ou diabetes, deve monitorizar e registar diariamente as alterações da tensão arterial e do açúcar no sangue.
Os pacemakers devem ser monitorizados quanto a vermelhidão, inchaço, calor, dor e hemorragia no local de instalação.
Revisão do acompanhamento
Preste atenção à monitorização regular das alterações do ECG.
Os doentes com pacemakers devem seguir as instruções do médico para um acompanhamento regular.
Prevenção
Evitar factores de risco elevado para doenças cardiovasculares
Controlar o peso corporal dentro de um intervalo razoável.
Fazer uma dieta com pouco sal e pouca gordura e deixar de fumar e beber.
Evitar o excesso de trabalho e as noitadas.
Prestar atenção à gestão das doenças cardiovasculares
As doenças cardiovasculares, como a hipertensão e a doença coronária, devem ser tratadas o mais cedo possível e de forma normalizada, e a gestão diária deve ser reforçada para controlar a doença e abrandar e parar a sua progressão.