Etiologia e aspectos clínicos das pedras na vesícula biliar
As pedras na vesícula biliar são comuns na cirurgia hepatobiliar, principalmente em adultos e em mulheres, especialmente em mulheres menstruadas e em quem toma pílulas anticoncepcionais. As causas dos cálculos da vesícula biliar são complexas, mas acredita-se que o colesterol na bílis é supersaturado devido a alterações na composição e propriedades físico-químicas da bílis, o que leva a uma fácil precipitação e cristalização. Acredita-se também que a presença de um factor nucleante na bílis, que segrega uma grande quantidade de glicoproteína mucosa, está relacionada com a formação de pedras. Além disso, a contractilidade reduzida da vesícula biliar e a estagnação da bílis na vesícula biliar (dieta vegetariana frequente, jejum ou saltar o pequeno-almoço, etc.) também facilitam a formação de pedras.
Principais sintomas
O desconforto depende do tamanho e da localização das pedras, bem como da presença de obstrução e inflamação. Cerca de metade dos doentes com pedras na vesícula biliar são assintomáticos para a vida e são referidos como pedras ocultas. Pedras maiores da vesícula biliar podem causar sintomas de indigestão, tais como plenitude no lado superior ou direito do abdómen, arroto e aversão a alimentos gordurosos. Os cálculos mais pequenos podem causar cólicas biliares e colecistite aguda quando bloqueiam o canal da vesícula biliar após uma refeição completa, comendo alimentos gordurosos ou deitados à noite. Com a contracção da vesícula biliar, pedras mais pequenas podem entrar no ducto biliar comum através do ducto cístico e causar icterícia obstrutiva, colangite ou pancreatite, e depois algumas pedras podem ser descarregadas para o duodeno através do ducto biliar.
Diagnóstico
O diagnóstico de cálculos da vesícula biliar com antecedentes de ataques agudos não é difícil com base em manifestações clínicas. Se não houver historial de ataques agudos, é necessário recorrer a exames auxiliares, tais como ultra-sons, que podem mostrar a intensa massa de luz na vesícula biliar e a sombra acústica por detrás dela, e a taxa correcta de diagnóstico pode ser superior a 95%.
Tratamento
1. Tratamento cirúrgico
A ressecção cirúrgica é a principal modalidade cirúrgica para o tratamento de pedras na vesícula biliar e colecistite, que pode ser dividida em colecistectomia laparoscópica e colecistectomia aberta. A aplicação clínica da primeira é mais popular porque é menos traumática e menos dolorosa, mas a colecistectomia aberta ainda é necessária para proporcionar uma colecistectomia segura quando são encontradas variantes biliares durante a laparoscopia ou quando as estruturas circundantes não são claras devido a hemorragia ou inflamação da vesícula biliar.
Recentemente, alguns estudos demonstraram que a bílis litogénica do fígado forma pedras na vesícula biliar, portanto, desde 2007, tem sido realizada na China uma colecistectomia minimamente invasiva para remover cirurgicamente pedras da vesícula biliar enquanto se preserva a vesícula biliar. Embora a preservação da vesícula biliar como órgão seja facilmente aceite pelos pacientes, o estado funcional da vesícula biliar preservada e a recorrência dos cálculos ainda estão sujeitos a mais estudos de observação clínica e, portanto, não são amplamente aceites pelos cirurgiões.
A colecistectomia é geralmente recomendada nos seguintes casos.
1. Pedras da vesícula biliar cheias;
2. Pedras sintomáticas da vesícula biliar com sintomas recorrentes que afectam a qualidade de vida;
3. cálculos da vesícula biliar com atrofia da vesícula biliar;
4. cálculos da vesícula biliar com histórico de ataques de pancreatite;
5. Pedras do pescoço da vesícula biliar com aumento da vesícula biliar;
6. Pedras da vesícula biliar com espessamento significativo da parede da vesícula biliar;
7. Pedras da vesícula biliar >2,5 cm ou mais sem historial de colecistite
8. Pedras da vesícula biliar suspeitas de serem cancro da vesícula biliar.
A decisão de operar ou não dependerá da situação específica do paciente. Se um paciente idoso tiver outras doenças cardiopulmonares graves e o risco de cirurgia for elevado, a relação risco-benefício do tratamento cirúrgico deve ser cuidadosamente analisada, de modo a não correr um risco enorme de remover pedras na vesícula biliar e colecistite que ainda não estejam em risco de vida.
2. Tratamento de litotripsia
O principal mecanismo de formação da pedra da vesícula biliar é a alteração da composição físico-química da bílis, o estreitamento do pool de ácido biliar e o aumento da concentração de colesterol. O ácido deoxicólico de ganso (CDCA) e o ácido ursodeoxicólico dessaturam a bílis reduzindo a secreção de colesterol biliar, enquanto a bílis insaturada tem o efeito de dissolver o colesterol, de modo a que as moléculas de colesterol na superfície dos cálculos biliares sejam continuamente dissolvidas e o tamanho dos cálculos biliares seja gradualmente reduzido até à dissolução completa. Contudo, este medicamento tem certas reacções tóxicas ao fígado, tais como glutamato elevado transaminase, e até estimula o cólon a causar diarreia. Actualmente, as principais drogas litolíticas são o ácido deoxicólico de ganso e o seu derivado ácido ursodeoxicólico. Indicações de tratamento: ① pedras na vesícula biliar com menos de 2 cm de diâmetro; ② pedras na vesícula biliar com pouco cálcio que podem ser transmitidas por raio-X; ③ patência da vesícula biliar, ou seja, uma vesícula biliar funcional pode ser mostrada na colecistegrafia oral; ④ a função hepática do paciente é normal; ⑤ não há história óbvia de diarreia crónica. A dose terapêutica é de 15 mg/g por dia durante 6 a 24 meses. A eficácia da dissolução das pedras é geralmente de 30-70%. A ultra-sonografia ou colecistegrafia oral é realizada uma vez de seis em seis meses durante o período de tratamento para compreender a dissolução das pedras. Como a litotripsia é cara e tem certos efeitos secundários tóxicos, e requer frequentemente medicação vitalícia (3 meses após a descontinuação, o colesterol na bílis tornar-se-á novamente supersaturado, e os cálculos são fáceis de repetir, com uma taxa de recorrência de 3 anos até 25%), a aplicação clínica da litotripsia não é aceite pela maioria dos cirurgiões. Foi também relatado que o metronidazol tem algum efeito litolítico, e o fenobarbital em combinação com o ácido deoxicólico de ganso pode aumentar o efeito litolítico. Já em 1985, o uso de punção hepática percutânea da cânula da vesícula biliar para injectar octanoato monolipídico de glicerol ou éter metilterbutílico foi relatado para a litotripsia intracelular directa.
3. Litotripsia de onda de choque extracorporal
Em 1984, Lauerbwch utilizou a onda de choque extracorporal para o tratamento da colelitíase (choque extracorporal
litotripsia de ondas, ESWL para abreviar). As pedras na vesícula biliar podem ser esmagadas após cerca de 1 hora de tratamento de ondas vibratórias, geralmente utilizando uma frequência de impacto de 1,25-2,5 vezes/seg. e 100% da potência de tratamento. O ultra-som pode ser aplicado para localizar e monitorizar o processo de trituração das pedras.
A fim de melhorar a taxa de desaparecimento após o esmagamento da pedra, o ácido ursodeoxicólico (UDCA) 8mg/kg/d é frequentemente tomado antes e depois da onda de choque para alcançar o efeito sinérgico do esmagamento da pedra e da litotripsia. O UDCA é geralmente continuado durante mais de seis meses para consolidar a eficácia do tratamento após o desaparecimento das pedras. Devido aos danos potenciais da ESWL na parede do canal biliar e órgãos circundantes, a aplicação clínica desta terapia tem tendido a ser eliminada.
Dieta para doentes com pedras na vesícula biliar
1.No álcool e bebidas alcoólicas;
2.Eating regularmente, o pequeno-almoço deve ser bom;
3, dieta com baixo teor de colesterol. O consumo excessivo de colesterol pode aumentar a carga metabólica e de limpeza do fígado e da vesícula biliar, e causar a cristalização, acumulação e precipitação do excesso de colesterol na parede da vesícula biliar, formando assim pedras. Portanto, a ingestão de colesterol deve ser reduzida, evitando comer alimentos ricos em colesterol, tais como: ovos (especialmente gema de ovo), carne gorda, frutos do mar, peixe sem escamas, miudezas animais, etc.
4.It é aconselhável comer uma variedade de frutas e vegetais frescos, alimentos com baixo teor de gordura e baixo colesterol, tais como: cogumelos, fungos, aipo, rebentos de feijão, algas, raiz de lótus, peixe, coelho, galinha, feijão fresco, etc.
5.It é aconselhável comer mais feijão seco e os seus produtos.
6.It é aconselhável utilizar óleo vegetal, e não óleo animal.
7, comer menos pimentão, alho cru e outros alimentos estimulantes ou alimentos picantes
8.It é aconselhável utilizar métodos de cozedura de fervura, vaporização, brasagem, fritura, mistura, branqueamento e guisado, não fritar, fritar em profundidade, cozer e fumar.
9, geralmente beber água, beliscar um pouco de espinheiro, espinheiro-marinho, ginkgo, erva ácida giberélica num copo de água quando se bebe chá. Hawthorn 10 gramas, pendurar crisântemo 10 gramas, sementes de cássia 15 gramas, decocção de sopa para chá ou beber chá verde.
Potenciais riscos de pedras na vesícula biliar.
1. Ataques recorrentes de colecistite aguda, que afectam a qualidade de vida;
2. Pedras da vesícula biliar migram para o canal biliar comum através do canal da vesícula biliar causando bloqueio do canal biliar, levando à colangite e pancreatite;
3.
3. Os ataques recorrentes de colecistite crónica podem levar a carcinoma da vesícula biliar. A probabilidade de cancro da vesícula biliar complicar os cálculos da vesícula biliar é de cerca de 0,5% a 1%, e a taxa de cancro é elevada para aqueles com um longo historial de doença e pedras com diâmetro superior a 2,5 cm. Por conseguinte, os doentes com cálculos na vesícula biliar de diâmetro superior a 2 cm são geralmente recomendados a ter a sua vesícula biliar removida.
Doenças que são facilmente confundidas com cálculos da vesícula biliar.
1. gastrite crónica Os principais sintomas são: abdómen superior entupido e doloroso, arroto, perda de apetite e historial de dispepsia. A gastroscopia pode ajudar a esclarecer o diagnóstico.
2. Úlcera péptica
Com um historial de úlcera, a dor epigástrica está relacionada com a regularidade da dieta, enquanto as pedras na vesícula biliar e as colecistites crónicas tendem a aumentar a dor depois de comer, especialmente os alimentos ricos em gordura. A doença da úlcera tem frequentemente um início agudo na Primavera e Outono, enquanto que a colecistite crónica de pedra na vesícula biliar tende a desenvolver-se à noite. O exame da refeição de bário e a gastroscopia podem ser diagnosticados mais tarde.
3. Neurose
Embora exista uma longa história de ataques recorrentes, estes não estão relacionados com o consumo de alimentos gordurosos e estão na sua maioria associados a mudanças de humor. Há frequentemente vómitos neurológicos, que ocorrem subitamente após comer, geralmente sem náuseas, com pouco vómito e sem esforço, e podem comer após vomitar, sem afectar o apetite e a ingestão de alimentos. A doença é frequentemente acompanhada por sintomas neurológicos sistémicos, e é eficaz com uma terapia sugestiva.
4. Prolapso hipogástrico
Pode ser combinado com prolapso de outros órgãos como o fígado e o rim. O desconforto epigástrico é agravado após as refeições, e os sintomas são reduzidos na posição deitada.
5. Prolapso renal
Existem principalmente sintomas como náuseas, vómitos, etc., a maioria do lado direito, mas a dor no abdómen superior direito e na região lombar é agravada quando se está de pé e a andar, e as cólicas podem aparecer e irradiar para o abdómen inferior. O exame físico é realizado nas posições prona, sentada e de pé, respectivamente, e o achado de inchaço abdominal superior direito deslocado pela mudança de posição é significativo para diferenciação, e a radiografia renal e a urografia intravenosa nas posições prona e de pé são úteis para o diagnóstico.
6. A hepatite aguda e crónica manifesta-se como dispepsia e desconforto abdominal superior direito, esplenomegalia, varizes da parede abdominal, nevus de aranha e palmas das mãos hepáticas podem aparecer.
7. Pancreatite crónica
A dor abdominal superior irradia para as costas do ombro esquerdo, e a sombra de calcificação pancreática ou pedra pancreática pode por vezes ser vista em filme de raio X simples; a colangiopancreatografia de ressonância magnética (MRCP) e a colangiopancreatografia retrógrada (ERCP) são valiosas no diagnóstico da pancreatite crónica.
8. O cancro da vesícula biliar é frequentemente combinado com pedras na vesícula biliar. Quando aparece icterícia, é causada principalmente pela infiltração tumoral do tecido hepático ou gânglios linfáticos que comprimem os canais biliares, o ultra-som e o exame CT podem ajudar no diagnóstico.
9. História de hepatite e fetoproteína elevada pode ajudar a diagnosticar carcinoma hepatocelular, tal como ultra-sons e TAC que mostram lesões hepáticas podem clarificar ainda mais o diagnóstico. Se aparecer dor abdominal superior direita no cancro do fígado, esta encontra-se principalmente na fase intermédia e tardia.