[Resumo] OBJETIVO: Investigar a viabilidade e a segurança da tireoidectomia laparoscópica por via torácica. MÉTODOS: Foram analisados retrospetivamente 36 casos de tireoidectomia laparoscópica por via esternal anterior transtorácica e discutidas as indicações para tireoidectomia laparoscópica, os métodos cirúrgicos e a eficácia terapêutica da tireoidectomia laparoscópica. RESULTADOS: Foram realizados 35 casos de tiroidectomia laparoscópica com sucesso, com um tempo operatório médio de 105 min, um tempo médio de internamento pós-operatório de 5,2 d (4-7 d), sem lesão de nervos ou paratiróides e outras complicações, tendo um caso sido encaminhado para cirurgia aberta. Conclusão: A lumpectomia por via trans-torácica é segura e viável, sem cicatriz no pescoço e com cicatrizes pequenas e ocultas no tórax após a cirurgia, e as vantagens do efeito cosmético são óbvias, o que vale a pena ser popularizado na clínica. Com a acumulação de experiência e a melhoria contínua dos instrumentos, a cirurgia laparoscópica já não se limita à cavidade original do corpo, como a cavidade abdominal, e começou a desenvolver-se para a cavidade potencial ou para a área sem cavidade. 1997 Hüscher et al. introduziram pela primeira vez a tecnologia laparoscópica na cirurgia da tiroide e realizaram com sucesso a lobectomia adeno-hipofisária [1], a tiroidectomia laparoscópica mudou a tradição da incisão no pescoço e tornou a incisão cirúrgica pequena e oculta, para alcançar a nudez do pescoço. O procedimento tem sido unanimemente reconhecido pelo seu efeito estético de ausência de cicatriz cirúrgica no pescoço exposto [2-3], que é também o maior valor do procedimento. No entanto, devido à anatomia complexa do pescoço, a glândula tireoide tem um rico suprimento sanguíneo, a vizinhança circundante de órgãos importantes, como neurovasculares, e não há espaço cirúrgico natural no pescoço, portanto a operação cirúrgica é bastante difícil, realizamos cirurgia laparoscópica da tireoide desde 2005, e até agora um total de 36 casos foram admitidos e tratados, e resultados satisfatórios são resumidos e relatados a seguir. 1 . Dados e Métodos 1.1 Informações gerais deste grupo de 36 casos, 9 homens, 27 mulheres, a idade média de 31,5 anos (19-54 anos). A principal queixa era a descoberta de massas cervicais anteriores que variavam de vários dias a vários meses, com massas de diferentes tamanhos palpáveis na região cervical anterior, superfície lisa, limites claros e que podem se mover para cima e para baixo com a deglutição. Os achados ultra-sonográficos pré-operatórios eram claros, com tamanhos variando de 1-4 cm. 21 casos eram unilaterais, 8 casos eram unilaterais e múltiplos e 7 casos eram bilaterais. De acordo com os resultados da ecografia a cores, todos eles foram considerados tumores benignos e não havia gânglios linfáticos aumentados no pescoço. 1.2 Método cirúrgico Anestesia geral com intubação endotraqueal. O doente ficou em posição supina, com as pernas afastadas e o pescoço e os ombros ligeiramente almofadados. Domina-se soro fisiológico 500 mais epinefrina 1 para fazer “líquido de expansão”, na zona anterior do tórax, para pré-criação de espaço para injeção subcutânea. Foi feita uma pequena incisão transversal de 1,2 cm no meio de ambos os mamilos, e foi utilizada uma haste de punção não invasiva caseira para perfurar e separar a superfície superficial da fáscia profunda, estabelecer um canal para a colocação da lente e inserir o trocarte utilizado para o escopo luminal de 30 graus, suturar esta incisão com um cordão em bolsa, apertar o cordão em bolsa para evitar a fuga de gás e fixar o trocarte, e enchê-lo com gás de dióxido de carbono a uma pressão de 6 mm Hg. Foi feita uma pequena incisão de 0,5 cm no bordo superior das aréolas esquerda e direita com uma haste de punção não invasiva e foi feita uma pequena incisão nas aréolas esquerda e direita com uma haste de punção não invasiva. Com uma haste de punção não invasiva, perfurou-se e descolou-se o tecido conjuntivo frouxo sob a pele, em direção à glândula tiroide, para estabelecer um canal subcutâneo, e introduziu-se um trocarte de 0,5 cm em cada uma delas, juntamente com instrumentos cirúrgicos e um bisturi ultrassónico. O tecido conjuntivo frouxo subcutâneo foi separado com o bisturi ultra-sônico sob visão microscópica luminal direta o mais próximo possível da fáscia torácica. A separação foi continuada ao longo da superfície profunda do músculo vasto cervical até ao plano do bordo superior da glândula tiroide. Depois de determinar a localização da glândula tireoide por palpação in vitro, o bisturi ultra-sônico foi usado para cortar a linha branca do pescoço, e se o tumor era maior que 3 cm, o grupo muscular subglótico foi cortado transversalmente, e a camada externa da glândula tireoide foi cortada longitudinalmente para isolar cuidadosamente a glândula tireoide e revelar a glândula tireoide, e então isolar os tecidos circundantes ao longo do peritônio tireoidiano verdadeiro para revelar completamente a glândula e o tumor protuberante, e então combinado com a localização ultra-sonográfica pré-operatória, a extensão da ressecção foi decidida. A faca ultra-sónica é operada com uma potência lenta para remover diretamente o nódulo. Se a lobectomia for realizada, a periferia dos lóbulos deve ser separada sem rodeios com uma haste de decapagem, e a artéria tireóidea inferior, a veia média e a artéria tireóidea superior devem ser cortadas com o bisturi ultra-sônico pressionando contra a glândula e o istmo da tireoide deve ser cortado longitudinalmente e, em seguida, a tireoide deve ser removida do pólo inferior da glândula tireoide de baixo para cima, pressionando contra o peritônio da glândula tireoide. A amostra ressecada foi colocada num saco de amostras e retirada da incisão média. As secções congeladas foram enviadas por rotina no intra-operatório. Um caso era de carcinoma papilar da tiroide sem invasão do peritoneu, tendo sido realizada lobectomia + ressecção do istmo e dissecção linfonodal da bainha carotídea. Após a lavagem do campo cirúrgico sem infiltração óbvia de sangue, sutura-se a linha branca do pescoço e a musculatura subglótica, insere-se um tubo de drenagem com orifícios laterais cortados (escolhemos um tubo de infusão comum) da musculatura subglótica para a secção da tiroide e, em seguida, drena-se o tubo de drenagem da lesão no lado oposto ou na incisão bilateral da aréola, liga-se o dispositivo de sucção de pressão negativa e aplica-se uma ligadura de pressão na área cirúrgica. 2, Resultados Neste grupo, 35 dos 36 pacientes completaram com sucesso a cirurgia laparoscópica da tiroide por abordagem esternal anterior, o tempo de operação foi de 90-165 minutos, com uma média de 105 minutos, a hemorragia intra-operatória foi de 30-60 ml, com uma média de 40 ml, e a patologia pós-operatória foi de 23 casos de adenoma da tiroide, 12 casos de bócio nodular e 1 caso de cancro da tiroide. O doente com cancro da tiroide foi seguido durante 17 meses sem recidiva ou metástases. O tubo de drenagem da ferida pós-operatória era retirado quando era inferior a 10 ml por dia, sendo normalmente colocado durante 48-72 horas, e os doentes recebiam alta hospitalar 4-7 dias após a operação, com uma média de 5,2 dias. 2 dos 35 casos apresentavam um ligeiro limite dos músculos do pescoço após a operação, que recuperava muito rapidamente após a fisioterapia, e nenhum deles sofria de lesões nervosas, sibilos, asfixia, lesões das paratiróides, hemorragias, enfisema mediastínico e outras complicações graves, e os doentes estavam muito satisfeitos com os resultados da operação, especialmente o efeito cosmético. Num dos casos, tratava-se de um tumor do pólo superior da glândula tiroide esquerda, com cerca de 4 cm de tamanho, era difícil revelar os vasos sanguíneos do pólo superior durante a operação, houve uma pequena rutura do vaso sanguíneo e hemorragia durante a operação, não foi possível parar a hemorragia sob visão direta, a fim de evitar lesões acidentais, foi convertida numa operação aberta, a operação decorreu sem problemas, sem qualquer complicação pós-operatória. 3.DISCUSSÃO A tiroidectomia lumboendoscópica foi realizada utilizando a abordagem de três orifícios introduzida por Ishii et al [4] e melhorada, com uma abordagem torácica, um grande espaço operatório, um pescoço completamente sem cicatrizes e uma vasta gama de indicações para a operação, que é mais adequada para tumores bilaterais da tiroide do que a abordagem transaxilar, sem complicações de maior. Por outro lado, utilizámos a injeção subcutânea pré-operatória de soro fisiológico com epinefrina e a aplicação intra-operatória de faca ultra-sónica para parar a hemorragia, o que reduziu significativamente a hemorragia. Devido a uma menor hemorragia e ao efeito de ampliação da endoscopia, a estrutura anatómica local é muito clara e o nervo laríngeo recorrente e as glândulas paratiróides podem ser claramente expostos, pelo que, desde que a operação seja efectuada corretamente, ocorrerão muito poucas lesões e a taxa de complicações não é elevada. Os objectivos minimamente invasivos são alcançados através da redução da soma de traumas físicos e psicológicos [5]. Entendemos que as indicações para a tiroidectomia laparoscópica incluem condições benignas como o bócio simples, bócio nodular ou condições benignas com hiperplasia quística e adenoma da tiroide que não tenham respondido bem ao tratamento médico. Tente escolher bócio nodular