A fratura intra-articular do osso do calcanhar é um traumatismo grave e complexo. Um tratamento inadequado na fase inicial conduz facilmente ao alargamento do corpo do osso do calcanhar, ao desnivelamento da superfície articular, à formação de artrite traumática e afecta a sustentação do peso e a marcha do membro afetado. Desde setembro de 2003 a janeiro de 2006, nosso departamento aplicou a placa de titânio de reconstrução do osso do calcanhar para tratar 16 casos de fratura intra-articular do osso do calcanhar com 25 pés, e o efeito terapêutico foi satisfatório. 1 . Dados clínicos Neste grupo, havia 16 casos, 10 homens e 6 mulheres; suas idades variaram de 19 a 46 anos, com uma média de 36,2 anos. Fratura unilateral do osso do calcanhar 13 casos, bilateral 6 casos. Entre eles, havia 4 casos de fratura combinada do corpo vertebral toracolombar e 3 casos de fratura do osso do canal longo. Foram detectadas fracturas expostas em 2 casos. De acordo com a classificação de Sanders[1], o tipo II correspondeu a 5 casos, o tipo III a 16 casos e o tipo IV a 4 casos, dos quais 10 casos corresponderam a lesões por queda de altura e 6 casos a lesões por acidente de viação. O tempo mínimo desde a lesão até à consulta foi de 2 horas e o tempo máximo foi de 3 dias. 2.1 Exame pré-operatório 2.1 Exames laboratoriais de rotina pré-operatórios, eletrocardiograma, radiografia do calcâneo em posição lateral, axial e de Broden, tomografia computadorizada do calcâneo em plano horizontal e frontal, tipagem de fracturas. As fracturas expostas foram limpas e fechadas com urgência, os antibióticos e os medicamentos para a desidratação e o inchaço foram aplicados por rotina e a cirurgia foi limitada de acordo com o grau de inchaço e a condição da pele. 2.2 Métodos cirúrgicos A cirurgia foi realizada sob controlo de torniquete, tendo-se optado por anestesia epidural contínua ou anestesia geral. O doente fica em posição supina e é utilizada a incisão lateral em forma de “L” do osso do calcanhar, tendo em atenção a exposição e a proteção do nervo peroneal, da veia safena e do tendão peroneal, e a parede lateral do osso do calcanhar é estreitamente ligada à incisão afiada de baixo para cima até ser revelada a articulação do tálus e a articulação do calcanhar de Aquiles. No ponto de fixação do tendão de Aquiles, um pino de Schnee foi inserido ao longo do eixo longitudinal do osso de Aquiles abaixo da superfície articular posterior, e um pequeno pino foi inserido distalmente após a prospeção para redefinir o ângulo da tuberosidade de Aquiles e a superfície articular colapsada para um bom nível, e então foi deixado no lugar. Apertar as paredes bilaterais do calcâneo com ambas as palmas das mãos para restabelecer o diâmetro transversal do calcâneo e, se necessário, utilizar um martelo de osso para bater a parede lateral insuflada para dentro. Escolher a forma adequada da placa de titânio para a fixação interna, a extremidade anterior pára perto da articulação do calcanhar, a extremidade posterior pára na tuberosidade do calcanhar e o parafuso da placa de titânio correspondente ao talo portador é fixado ao talo portador tanto quanto possível. Se o defeito ósseo for grande, podem ser utilizados enxertos de osso ilíaco autólogo para manter uma boa superfície articular posterior. A pele é fechada com suturas de camada completa e são colocadas tiras de drenagem de borracha com ligaduras de pressão. Evitar o nervo peroneal durante a sutura. 2.3 Tratamento pós-operatório: mudar o penso todos os dias para manter a incisão seca e aplicar antibióticos de rotina durante 10-14 d. Não foi feita fixação externa após a operação, e o pé foi elevado e colocado, e as tiras de drenagem foram removidas 24 h após a operação e as actividades activas do dedo do pé foram iniciadas, e os pontos foram removidos em 3 semanas. Após 4 semanas de operação, remover o pino de Schnee e realizar exercícios funcionais sem carga da articulação do tornozelo. 3 meses de revisão do filme para entender a cicatrização da fratura, é necessário esperar até que a fratura esteja em cicatrização óssea. Ao mesmo tempo, foram tomados quatro comprimidos por via oral, três vezes por dia, para ativar a circulação sanguínea e eliminar a estagnação do sangue, bem como para ligar os ossos e reforçar os tendões. Todos os doentes foram acompanhados durante 6 a 12 meses, com uma média de 7,3 meses. Um caso deste grupo apresentou exsudação da ferida, que foi fechada com troca de curativo por 6 semanas, e um caso de necrose de borda de pele, que foi fechada com transferência de retalho. A eficácia do tratamento foi avaliada de acordo com o sistema de pontuação da fratura do calcanhar de Kerr[2] em termos de dor (36 pontos), capacidade de trabalho (25 pontos), capacidade de andar (25 pontos) e uso de bengala (14 pontos), sendo que uma pontuação igual ou superior a 86 pontos é considerada excelente, 71-85 pontos é considerada boa, 51-70 pontos é considerada fraca e 50 pontos ou menos é considerada muito fraca. Neste grupo, 13 pés eram excelentes, 8 pés eram bons e 4 pés eram maus, com uma taxa de excelência de 84%. 4.1 Características anatómicas do osso do calcanhar 4.1 O osso do calcanhar é o maior osso do pé humano e é o braço posterior comum dos arcos longitudinais medial e lateral do pé. A alteração da altura e da forma do osso do calcanhar após a fratura provocará o colapso do arco e a alteração do ângulo da tuberosidade do calcanhar, o que fará com que o momento de tração do músculo da barriga da perna se torne menor, afectando assim a função do pé. Especialmente no caso de fratura intra-articular do osso do calcanhar, o desnível da superfície articular causará danos na superfície da cartilagem articular, formando artrite traumática. A recuperação máxima da forma do osso do calcanhar e da planura da superfície articular é a chave do tratamento. 4.2 Tipagem de fracturas e indicações cirúrgicas do método de tipagem de fracturas do osso do calcanhar Classificação de Crosby, Fitzpibbons e Sanders, dos quais a classificação de Sanders, que tem um certo valor para o diagnóstico e o tratamento, de acordo com o número e a localização dos fragmentos de fratura da superfície articular, como mostra a TC da superfície coronal do osso do calcanhar, e divide a superfície coronal mais larga da articulação talar posterior em três partes com duas linhas rectas, mais o processo talonavicular portador. A superfície coronal mais larga da articulação talonavicular posterior foi dividida em três partes iguais por duas linhas rectas, que, juntamente com o processo talonavicular portador, constituíam as quatro partes da superfície articular do calcanhar. A fratura sem deslocamento foi classificada como tipo I, a fratura em duas partes da superfície articular posterior foi classificada como tipo II, a fratura em três partes com colapso central foi classificada como tipo III e a fratura envolvendo as quatro partes foi classificada como tipo IV. É proposto um plano de tratamento claro para cada tipo de fratura: tratamento conservador para o tipo I, fixação interna com incisão e redução para o tipo II e o tipo III, e fusão do tálus em fase I ou fase II para o tipo IV, o que é aceite pela maioria dos académicos estrangeiros. 4.3 O momento da cirurgia é geralmente 3-7d após a lesão, se o inchaço local for grave e houver bolhas de tensão, a fim de evitar a necrose pós-operatória da pele pode ser adiada para 10-14d após a lesão, após o inchaço diminuir, mas não deve ser superior a 3 semanas. No caso de uma fratura exposta, a ferida deve ser cuidadosamente limpa e fechada em primeiro lugar, devem ser aplicados antibióticos por rotina e a cirurgia deve ser realizada depois de não haver tendência para a infeção. 4.4 As características da placa de titânio e as técnicas de fixação utilizam tradicionalmente a terapia de exercício funcional ou a fixação externa de gesso com pino de aço, mas devido à incapacidade de restaurar a superfície articular plana e o ângulo de Bohler normal, juntamente com um longo período de fixação, a eficácia do tratamento é frequentemente fraca. No presente procedimento, a articulação pode ser reposicionada sob incisão e visão direta, o que permite restaurar ao máximo a planura da superfície articular e o ângulo de Bohler normal. Uma vez que o calcâneo interno do osso do calcanhar é esponjoso, as fracturas graves apresentam frequentemente perda óssea e o enxerto ósseo simultâneo pode prevenir eficazmente o recuo tardio da superfície articular. A manutenção dos pinos de fixação pode reforçar a fixação da placa de titânio e a ausência de fixação externa facilita o exercício funcional precoce sem carga. A placa de titânio que utilizámos é feita de uma liga de titânio, que é biocompatível. A placa de titânio tem forma de pistola e é porosa, podendo fixar o bloco de fratura em vários pontos; entretanto, a placa é fina e macia, podendo ser moldada de acordo com a forma do osso do calcanhar, e adere bem ao osso do calcanhar sem qualquer desconforto especial após a operação. Devido à forte qualidade óssea da tróclea e da tuberosidade do calcâneo, é preferível fixar os parafusos à tróclea através da placa exterior de titânio, de modo a que a placa e a tróclea formem um todo, para que a superfície articular posterior possa ser fixada de forma fiável, evitando que a superfície articular posterior se incline para fora e se desloque quando é sujeita a força. Apertar para dentro e expandir a parede externa do osso do calcanhar, restaurando a largura do osso do calcanhar e, ao mesmo tempo, restaurando a altura do osso do calcanhar, evitando a ocorrência de tornozelo valgo e tendinite peroneal no futuro. 4.5 Precauções Devido à menor quantidade de músculo no pé, o tecido do tendão local, fácil de causar necrose da pele, a operação deve ser uma incisão afiada de toda a camada de tecido mole, diretamente para o periósteo da parede lateral do osso do calcanhar. A dissecção subperiosteal é feita ao longo da parede lateral do osso do calcanhar, e o retalho de pele é suavemente afastado e levantado, e dois pinos de grama são inseridos no tálus para expor toda a parede lateral do osso do calcanhar, e o lado distal atinge a articulação do calcanhar, evitando a necrose causada pela tração prolongada da borda da pele. Além disso, a mudança de penso no pós-operatório é muito importante e a incisão deve ser mantida seca para evitar que o exsudado encharque o bordo da pele e a infeção secundária, resultando na exposição da placa de titânio. Em conclusão, o tratamento das fracturas intra-articulares do calcâneo é complicado e controverso, mas com o desenvolvimento de materiais de fixação interna e a melhoria dos requisitos dos doentes para o tratamento, acreditamos que a incisão e a redução do calcâneo para reconstruir a fixação interna da placa de titânio é um melhor método de tratamento.