As fracturas intra-articulares deslocadas do calcanhar (DIACF) têm sido sempre um desafio técnico para os cirurgiões ortopédicos de trauma e os cirurgiões do pé e tornozelo. Embora actualmente não existam provas suficientes de uma perspectiva médica baseada em evidências que sugiram que o tratamento cirúrgico do DIACF é definitivamente superior ao tratamento não cirúrgico; no trabalho clínico, a redução incisional de acesso expandido trans-lateral e a fixação interna (ORIF) continua a ser o tratamento de escolha para a maioria dos cirurgiões ortopédicos e é o meio mais eficaz de reconstruir anatomicamente a forma anatómica do calcanhar (ângulo de Bohler, reposicionamento da superfície articular, altura e largura do calcanhar). e a reconstrução anatómica do calcanhar está associada a melhores resultados clínicos a longo prazo. Contudo, a elevada taxa de complicações incisionais associadas a este tratamento tem sido sempre um problema para os cirurgiões ortopédicos; esta elevada taxa de complicações é também a principal razão da controvérsia sobre a escolha do tratamento cirúrgico ou não cirúrgico das fracturas do calcanhar.
Tratamento não cirúrgico ou cirúrgico
Ao considerar tratamento não cirúrgico versus tratamento cirúrgico, é importante compreender que não existe um factor único que determine o melhor curso do tratamento, mas sim um equilíbrio entre o paciente, a fractura e a equipa médica.
Factores do paciente ① Idade: Buckley descobriu que os pacientes com menos de 30 anos de idade tinham um melhor prognóstico após o tratamento cirúrgico, com uma tendência para o tratamento cirúrgico em pacientes com mais de 50 anos de idade (a diferença não era estatisticamente significativa); contudo, alguns autores concluíram que não há relação entre a idade e os vários resultados. (ii) Sexo: pacientes do sexo masculino com menos de 30 anos de idade e pacientes do sexo feminino tiveram melhores resultados com tratamento cirúrgico do que com tratamento não cirúrgico. (iii) Os pacientes com uma carga de trabalho leve tiveram melhores resultados com tratamento cirúrgico do que com tratamento não cirúrgico; os pacientes com uma carga de trabalho pesada tiveram um desvio nos resultados independentemente de terem sido tratados cirurgicamente ou não, mas houve uma redução na taxa de retorno ao trabalho mais cedo e no desenvolvimento de artrite subtalar após tratamento cirúrgico. Os pacientes com seguro ou indemnização dos trabalhadores tinham menos probabilidades de serem tratados cirurgicamente ou não e tinham uma maior incidência de artrite subtrocantérica avançada.
Factores de fractura ①Bohler: o resultado da cirurgia não é claro em pacientes com um ângulo de Bohler pós-injúrio <0< span="">°; pacientes com um ângulo de Bohler >15° têm melhores resultados cirúrgicos, mas o tratamento não cirúrgico é melhor do que em pacientes com um ângulo de Bohler <0< span="">° que requerem uma maior proporção de fusão da articulação subxifóide. (ii) Encenação SANDERS: os resultados cirúrgicos SANDERS tipo II são melhores do que os do tratamento não cirúrgico e os resultados SANDERS p resumo, MCS) são mais baixos do que nos pacientes com fracturas tipo II. (iii) Os pacientes com fracturas bilaterais têm um prognóstico pior do que aqueles com fracturas unilaterais, mas não há diferença significativa entre o resultado do tratamento cirúrgico e não cirúrgico para os pacientes com fracturas bilaterais. (iv) A pontuação prognóstica do Zwipp é pior para fracturas abertas do que para fracturas fechadas. ⑤ A pontuação AOFAS, a pontuação Zwipp e a pontuação FFI tornam-se mais baixas quando o passo posterior da superfície articular é aumentado e quando o ângulo Bohler pós-operatório é menor. < índice de componentes, FFI) e SF-36 (função mental 5,5 vezes superior em pacientes com fracturas do tipo 1I. pontuação da função do pé em pacientes com fracturas do tipo III e III de Sanders (sem diferença significativa entre resultados cirúrgicos e não cirúrgicos para fracturas do tipo IV do pé; a proporção de pacientes com fracturas do tipo IV de Sanders que necessitaram de fusão da articulação subtalar foi Lixadeiras>
Equipa médica Existe uma paracorrelação entre a fusão talofibular tardia e o número de fracturas tratadas pelo cirurgião. O resultado do tratamento cirúrgico pode ser enviesado se o número de fracturas do calcanhar tratadas for inferior a uma por mês.
Individualização das opções de tratamento Alguns estudiosos pontuaram pacientes com DIACF em cada um de seis factores: idade, bolhas, comorbilidades, maus hábitos, energia de trauma, e número de fragmentos de fractura intra-articular, e atribuíram uma classificação de risco baseada na pontuação total, que determina se deve ser utilizada fixação interna incisional, fixação de parafuso minimamente invasiva, fixação externa, ou tratamento conservador.
Tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico pode ser considerado para a grande maioria das fracturas extra-articulares não deslocadas do calcanhar, pacientes com fracturas posteriores da superfície articular com menos de 1 a 2 mm deslocados, pacientes com condições médicas severas que os impedem de tolerar anestesia e cirurgia, pacientes incapazes de andar, pacientes acamados e de cadeira de rodas presos por longos períodos de tempo, e pacientes com fraca adesão. Os métodos tradicionais de tratamento não cirúrgico utilizando aparelho anterior e posterior ou fixação tubular em gessos de pernas curtas durante 4 a 6 semanas demonstraram uma fraca eficácia. A abordagem padrão da terapia funcional não cirúrgica moderna inclui a elevação pós-injúria do membro afectado, a abertura suave do tornozelo numa posição neutra, gelo e o uso de anti-inflamatórios não esteróides; depois de a inflamação ter sido resolvida e a dor ter diminuído, a flexão e extensão do tornozelo, a rotação interna e externa do retropé, exercícios activos do pedal numa posição neutra do pé e a contracção isométrica dos músculos intrínsecos e extrínsecos do pé; depois de a dor e o edema terem sido completamente resolvidos, iniciam-se as muletas e a manutenção parcial do peso, seguidas de um aumento gradual do peso em função do A fisioterapia deve ser continuada até 12 semanas após a lesão. Contudo, antes de escolherem o tratamento não cirúrgico para DIACFs, os pacientes devem ser informados de que embora não haja diferença significativa na função ou qualidade de vida entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico 2-3 anos após a lesão, os pacientes cirúrgicos podem voltar ao trabalho mais rapidamente e são mais susceptíveis de necessitarem de cirurgia de fusão para artrite subacromial mais tarde no tratamento não cirúrgico do que os pacientes cirúrgicos.
Tratamento cirúrgico
O inchaço é mais pronunciado após uma fractura do calcanhar e pode ser reduzido no período inicial pós-injúria, aplicando gelo, elevando o membro afectado, medicação para reduzir o inchaço e oxigénio hiperbárico. A cirurgia é normalmente realizada após o inchaço ter diminuído e as dobras cutâneas terem aparecido em cerca de 1 semana. Recentemente, foi realizado um estudo retrospectivo do momento da cirurgia por um autor, que dividiu a lesão em três grupos: precoce (dentro de 3 d), médio (3-10 d) e tardio (mais de 10 d). não houve diferença na taxa de infecção entre os três grupos, e apenas um caso de infecção profunda num paciente diabético de 74 anos requereu desbridamento e remoção da fixação interna. Os autores concluíram portanto que se os pacientes puderem ser cuidadosamente seleccionados para excluir factores de risco tais como fracturas abertas, doença neurovascular grave, diabetes insulino-dependente, adesão deficiente, doença do tipo imunodeficiência, e doença sistémica grave, o tratamento de DIACF por um cirurgião experiente através de um ORIF de acesso lateral expandido, logo após a lesão, não aumentará a taxa de infecção cirúrgica.
Abordagem cirúrgica
A abordagem trans-lateral à ORIF é o método mais comum utilizado pelos cirurgiões para tratar as fracturas de Sanders II e III. Após exposição completa do osso do calcanhar, o deslocamento da parede medial, correcção do eixo de rotação interna e externa, reposicionamento da superfície articular posterior, comprimento, largura e altura do calcanhar e deslocamento da articulação do calcanhar são restaurados em sequência por tracção e cocking. A fixação da fractura é completada utilizando o sistema de parafuso de placa lateral.
Ao reposicionar a superfície articular posterior do calcanhar, é geralmente aceite que a massa óssea talar medial é firmemente mantida pelas estruturas mediais como o ligamento triangular e o ligamento intertrocantérico talocalcaneal sem deslocamento, e que a sua correspondência com o tálus não muda e é o marco anatómico do reposicionamento. Um recente estudo CT realizado por Berberian et al. de 100 pacientes com fracturas do calcanhar encontrou um total de 42 casos de massas ósseas talares deslocadas, anguladas, separadas e deslocadas lateralmente, o que pode afectar a qualidade do reposicionamento das fracturas e o prognóstico dos pacientes. A probabilidade de deslocamento do processo talonavicular aumentou quando a linha de fractura era medial e a superfície articular posterior era de três ou quatro partes. Embora o impacto dos talipes deslocados e da assimetria da face média-articular no reposicionamento das fracturas e no resultado clínico seja desconhecido, sugere que os clínicos podem ter de escolher uma abordagem medial ou combinada interna e externa para estas fracturas.
Ao contrário das abordagens cirúrgicas minimamente invasivas, onde a dor e a mobilidade limitada após lesões nos membros inferiores da anca e joelho são a principal causa de limitação funcional e incapacidade, os resultados satisfatórios em pacientes com DIACFs dependem em grande parte da presença de comorbidades, que são a principal causa de mau prognóstico. Embora alguns autores tenham relatado que as comorbilidades a curto prazo da cirurgia não afectam os resultados clínicos a médio e longo prazo, problemas como necrose da margem da pele da ferida, ruptura e infecção continuam a ser um problema para os cirurgiões ortopédicos, que podem estar relacionados com o posicionamento da incisão cirúrgica, doença vascular, tabagismo e outros factores de risco. O tratamento cirúrgico minimamente invasivo das fracturas do calcanhar empreendido para reduzir estas comorbilidades cirúrgicas de curto prazo tem sido um tema quente da investigação clínica nos últimos anos.
(1) Fixação interna de redução fechada. Já em 1935, Westhues propôs a utilização de pinos Schanz para o tratamento de fracturas do calcanhar por cocção percutânea da tuberosidade do calcanhar em combinação com a fixação de gesso. tratados 247 fracturas intra-articulares do calcanhar; 89% dos pacientes foram operados em 48h de lesão, 73,9% tiveram reposicionamento anatómico (menos de 2mm de deslocamento da superfície articular e restauração satisfatória da altura e largura do calcanhar), 7% tiveram infecção superficial do tracto do pino, 1,7% tiveram infecção profunda, 4,5% tiveram perda de reposicionamento e 1% tiveram tratamento de retalho miocutâneo; 176 pacientes foram acompanhados com Creighton- DeWall et al. compararam os resultados de ORIF e fixação interna percutânea para DIACFs e não mostraram diferença na restauração do ângulo de Bohler, a taxa de perda de reposicionamento, a taxa de fusão talocrural inferior e a remoção da fixação interna; enquanto o grupo de reposicionamento percutâneo não apresentou diferença na incisão A incidência de complicações e a taxa de infecção profunda foram significativamente menores no grupo de reposicionamento percutâneo do que no grupo de reposicionamento incisional. Em 88 casos de fracturas do calcanhar lingual (principalmente associadas a diabetes, doença vascular periférica, bolhas de tecido mole e lesões múltiplas) tratados durante um período de 10 anos, apenas um caso desenvolveu infecção superficial. 14% dos doentes tiveram perda de redução, 20% necessitaram de remoção da fixação interna e 9% desenvolveram artrite subtalar.
As vantagens da fixação interna de redução fechada são: (i) o procedimento é minimamente invasivo e a redução e fixação interna é completada através de uma pequena incisão, pelo que é adequada para pacientes com más condições de tecido mole e factores de risco associados; (ii) não é necessária uma dissecção extensa de tecido mole, a fixação é simples e o risco de necrose cutânea é baixo; (iii) o tempo de anestesia e de operação é reduzido e a remoção da fixação interna é simples. Contudo, como a fractura intra-articular não é exposta, tem também desvantagens inevitáveis: (1) maior incidência de má substituição e recolocação em comparação com a redução incisional; (2) incapacidade de visualizar directamente o efeito da redução, e só pode ser julgada por fluoroscopia de raios X; (3) maus resultados para fracturas intra-articulares colapsadas e tipos de fractura com processo anterior de calcanhar esmagado.
(2) Pequenas incisões de reposicionamento incisional ou de fixação interna assistida por artroscopia. A fim de melhorar a qualidade do reposicionamento da superfície articular do calcanhar posterior, alguns estudiosos utilizaram uma pequena incisão trans-lateral para expor e reposicionar a superfície articular do calcanhar posterior sob visão directa, seguida da adopção de várias fixações para completar a fixação da fractura do calcanhar. kline et al. trataram dois grupos de pacientes com DIACFs de tipos de fractura semelhantes utilizando uma abordagem lateral expandida e uma abordagem minimamente invasiva, respectivamente. A incidência de complicações da ferida foi de 29% (9% necessitaram de cirurgia) e 6% (nenhuma cirurgia) para a abordagem lateral expandida e a abordagem minimamente invasiva, respectivamente; as taxas de reoperação foram de 20% e 2%, respectivamente; e as taxas de satisfação dos pacientes foram de 84% e 94%, respectivamente. Os resultados clínicos dos dois grupos foram semelhantes aos julgados pela FFI e VAS, mas a incidência de complicações da ferida e as taxas de cirurgia secundária foram mais baixas na abordagem minimamente invasiva. O tratamento minimamente invasivo das fracturas intra-articulares do calcanhar através de uma incisão limitada do seio lateral do tarso combinado com fixação externa com uma placa anatómica de bloqueio relatada por Zhang Guozhu et al. obtiveram bons resultados, com as vantagens de menos trauma, menor taxa de infecção, reposicionamento satisfatório da superfície articular e fixação fiável. Shi Zhongmin et al. compararam os resultados recentes da incisão limitada através da incisão do seio tarsal e da abordagem lateral prolongada ORIF para Sanders tipo II DIACFs e não encontraram diferenças significativas entre os dois grupos em termos de cura da fractura, melhoria do ângulo de Bohler, ângulo de Gissane, AOFAS e escores VAS, mas os escores SF-36 no grupo minimamente invasivo foram melhores do que os do grupo da incisão; a ocorrência de articulação talofibular tardia Houve também uma incidência significativamente menor de rigidez no grupo minimamente invasivo do que no grupo da incisão. Alguns autores trataram pacientes com DIACFs com factores de risco (fractura aberta, tabagismo, diabetes, álcool e cocaína) utilizando técnicas tais como quadros de fixação externa temporária, reposicionamento assistido por artroscopia e fixação percutânea de unhas ocas, resultando em nenhuma infecção ou comorbilidade da ferida.
No artigo “Tratamento de fracturas intra-articulares do calcanhar com fixação externa da placa através da abordagem do seio tarsal” de Huang Hui et al. nesta edição, foi feita uma tentativa de reduzir a comorbidade dos tecidos moles utilizando a abordagem do seio tarsal para reduzir a remoção local dos tecidos moles e a colocação externa da placa para reduzir a colocação da fixação interna subcutânea. Não houve complicações cutâneas na incisão, excepto para um paciente que desenvolveu uma exsudação do tracto das unhas, e a forma anatómica do osso do calcanhar (ângulos de Bohler e Gissane) foi melhorada. No artigo “Unilateral external fixation brace combined with limited internal fixation for intra-articular fractures of the heel bone” de Chai Leizi et al, uma pequena incisão transversal lateral foi utilizada para expor e reposicionar a superfície articular posterior do osso do calcanhar, e uma cinta de fixação externa foi utilizada para restaurar a morfologia do osso do calcanhar e a rotação interna e externa; a anatomia do osso do calcanhar foi melhor restaurada e a taxa de complicação da incisão foi de apenas 5,3%. A taxa de complicação da incisão foi de apenas 5,3%, resultando num bom resultado clínico (89,5%). Ambos os autores fizeram uma tentativa útil de tratamento minimamente invasivo.
As vantagens da ORIF de pequena incisão incluem: (1) menos remoção de tecido mole e menos impacto no fornecimento de sangue do retalho local; (2) boa exposição da superfície articular posterior do calcanhar e da superfície articular dos dados do calcanhar, o que permite o reposicionamento e fixação sob visão directa com resultados fiáveis; (3) maior estabilidade após a fixação do parafuso da placa articular; e (4) menos trauma para facilitar o exercício funcional precoce. No entanto, a pequena incisão ORIF também tem as suas desvantagens: (1) a curva de aprendizagem é longa e requer um elevado nível de habilidade do operador; (2) existe o risco de fixação inadequada e recolocação da fractura se a fixação do parafuso for utilizada sozinha; e (3) é incapaz de gerir bem as fracturas cominutivas do processo anterior do calcanhar. No entanto, como os cirurgiões se tornaram mais proficientes nesta técnica, as indicações foram alargadas de simples fracturas de Sanders tipo II para fracturas de tipo III. Deve-se notar o seguinte ao usar esta técnica: (1) a cirurgia deve ser realizada cedo após a lesão para evitar que a mecanização local do hematoma torne difícil o reposicionamento; (2) o reposicionamento pode ser feito através de um pino de Kirschner e distracção com uma armação de fixação externa para reposicionar sequencialmente a parede medial do calcanhar, a superfície articular posterior do calcanhar, os ângulos de Bohler e Gissane e o comprimento e largura do calcanhar.
(3) Desenvolvimento e aplicação de novas técnicas. Alguns autores relataram o uso de expansão de balão para reajustar as fracturas posteriores da superfície articular do calcanhar em combinação com várias técnicas de reposicionamento percutâneo, e injecção de osso artificial injectável para manter o reposicionamento das fracturas e ajudar na fixação, com bons resultados clínicos. Como vários fabricantes introduziram os seus próprios sistemas de fixação intramedular para o tratamento de fracturas do calcanhar, alguns autores também relataram melhores resultados clínicos. No entanto, o resumo e a aplicação clínica destas técnicas tem ainda de ser mais desenvolvida com a acumulação de dados clínicos.
A maioria das fracturas de calcanhar antigas estão associadas a diferentes graus de deformidade e são geralmente tratadas clinicamente com base na encenação do TAC de Stephens e Sanders. Para a sincondrose da parede lateral do calcanhar do tipo I, é utilizada a ressecção e descompressão da parede lateral; para a sincondrose da parede lateral do calcanhar do tipo II com artrite talocalcaneal, é escolhida a fusão in situ da articulação talocalcaneal ou a fusão com um implante de sparing; para a sincondrose da parede lateral do calcanhar do tipo III com artrite talocalcaneal e deformidade do retropé valgo, a osteotomia do calcanhar é realizada em conjunto com a fusão talocalcaneal. Várias osteotomias e fusões são realizadas para corrigir a deformidade e aliviar a dor. Neste número de Heel Fractures, Sun Qingpeng, no seu artigo “Heel mound reconstruction with subtalar joint fusion for Sanders II type of old intra-articular heel fracture”, trata a cura da fractura do calcanhar velho espalhando a articulação subtalar, implantando um bloco ósseo e fundindo a articulação subtalar, o que pode melhorar a dor, função e força do paciente. , linhas de função e de força.
Rammelt et al. utilizaram este procedimento para tratar cinco pacientes com DIACF que apresentaram uma média de 2,9 meses após a lesão durante um período de 10 anos, e todos os pacientes ficaram satisfeitos com os resultados com um seguimento médio de 4,1 anos, com melhorias significativas na pontuação do retropé AOFAS e índices radiográficos melhoraram significativamente e nenhum paciente requereu a fusão da articulação subtalar de fase II. A preservação da articulação, a restauração das linhas de força e a ortose da osteotomia é uma opção de tratamento para a cura precoce das deformidades intra-articulares do calcanhar, antes do desenvolvimento da artrite subtalar.