Definição e classificação da anemia na gravidez
A OMS recomenda um diagnóstico de anemia na gravidez com hemoglobina Hb <110 g/L durante a gravidez. A anemia pode ser classificada como anemia ligeira 100-109 g/L, anemia moderada 70-99 g/L, anemia grave 40-69 g/L e anemia muito grave <40 g/L. Na região Ásia-Pacífico, uma mulher grávida com hemoglobina Hb <90 g/L é considerada gravemente anémica, mas actualmente a China ainda segue os critérios diagnósticos da OMS. O significado de estabelecer a classificação é levar a anemia na gravidez a sério devido à presença de hemorragia em obstetrícia.
A deficiência de ferro na gravidez também deve ser levada a sério
Não existem critérios uniformes de diagnóstico da deficiência de ferro na gravidez, e as directrizes recomendam que o diagnóstico seja feito quando a ferritina do soro for <20ug/L. Muitos clínicos levam a sério este período de anemia por deficiência de ferro, mas não a fase de ferro esgotado e a fase eritropoiética de deficiência de ferro que precede o início da anemia por deficiência de ferro.
A fase de ferro esgotado refere-se a um declínio nas reservas de ferro corporal, ferritina de soro <20ug/L e saturação normal de transferrina e Hb. A fase eritropoiética deficiente em ferro refere-se a um declínio nas reservas de ferro corporal, ferritina de soro <20ug/L, saturação de transferrina <15% e Hb normal. A anemia por deficiência de ferro é definida como: uma diminuição acentuada de ferro nos glóbulos vermelhos, ferritina sérica <20ug/L, saturação da transferrina <15% e Hb <110g/L.
A anemia por deficiência de ferro durante a gravidez é definida como anemia devida à deficiência de ferro durante a gravidez com Hb<110g/L.
Interpretação das directrizes para a deficiência de ferro e a anemia por deficiência de ferro na gravidez
Apresentação clínica
A anemia grave é raramente vista clinicamente e a maioria são anemias ligeiras. Na anemia ligeira não há manifestações clínicas óbvias, a fadiga é mais comum e na anemia grave pode haver palidez, fraqueza, palpitações, tonturas, falta de ar e irritabilidade, etc. As reservas de ferro podem esgotar-se antes das gotas de Hb, pelo que os sintomas de deficiência de ferro, tais como fadiga, irritabilidade, perda de concentração e queda de cabelo podem ocorrer mesmo antes da anemia.
Diagnóstico
1. testes laboratoriais
a. Testes de sangue de rotina: Hb, MCV, MCH, MCHC são todos reduzidos. O esfregaço de sangue mostra anemia hipocrómica de pequenas células.
b. Ferritina sérica: o melhor critério de diagnóstico laboratorial para a deficiência de ferro durante a gravidez. A anemia com ferritina sérica <20ug/L deve ser considerada IDA e a ferritina sérica <30ug/L indica uma fase precoce de esgotamento do ferro e requer tratamento imediato. No entanto, a ferritina sérica também pode ser elevada na presença de infecção e a proteína C-reactiva pode ser testada para diagnóstico diferencial.
2. teste de ferroterapia
Em doentes com anemia hipocrómica microcítica, o teste de tratamento com ferro tem implicações tanto diagnósticas como terapêuticas. Uma Hb elevada após 2 semanas de tratamento sugere IDA.
Diagnóstico diferencial.
Se a terapia com ferro for ineficaz, deve ser feita uma investigação mais aprofundada para a presença de absorção deficiente, cumprimento deficiente, perda de sangue e deficiência de ácido fólico e deve ser feito o encaminhamento para um nível de cuidados mais elevado. Áreas com elevada prevalência de talassemia, tais como Guangdong, Guangxi, Hainan, Hunan, Hubei, Sichuan e Chongqing, devem ser rotineiramente examinadas para detecção de talassemia na primeira visita pré-natal.
As directrizes recomendam.
1, o ensaio da terapia com ferro é preferível para doentes com anemia hipocrómica de pequenas células. uma Hb elevada após 2 semanas de tratamento é sugestivo de IDA. deve ser feito um diagnóstico diferencial se a terapia com ferro for ineficaz.
2, Aqueles que são ineficazes com a terapia do ferro devem ser examinados mais aprofundadamente em caso de absorção deficiente, cumprimento deficiente, perda de sangue e deficiência de ácido fólico e referidos a um nível de cuidados mais elevado.
3. áreas com elevada prevalência de talassemia, tais como as duas províncias, os dois lagos, Sichuan e Chongqing, devem ser rotineiramente examinadas para detecção de talassemia na primeira visita pré-natal.
4. as instituições médicas em posição de o fazer devem testar a ferritina do soro para todas as mulheres grávidas.
5. as mulheres grávidas com hemoglobinopatias devem ser testadas para ferritina sérica.
6. os testes de proteína C-reactiva ajudam no diagnóstico diferencial do aumento da ferritina sérica devido à infecção.
Recomendações de tratamento.
1. princípios gerais
Deficiência de ferro e anemia ligeira a moderada: suplementos orais de ferro como base, dieta melhorada e alimentos ricos em ferro. Anemia grave: ferro oral ou injectável, e em alguns casos próximos do parto ou que afectam o feto, pequenas e repetidas transfusões de glóbulos vermelhos concentrados. Anemia muito grave: é preferível a transfusão de glóbulos vermelhos concentrados, até Hb>70g/L. Após o alívio dos sintomas, o paciente pode mudar para ferro oral ou injectável. após a normalização da Hb, o paciente deve continuar a tomar ferro oral durante 3-6 meses, ou até 3 meses após o parto.
2. dieta
A taxa de absorção de ferro pela dieta de mulheres grávidas é de 15%. A necessidade fisiológica de ferro para mulheres grávidas é 3 vezes superior à quantidade durante a menstruação, e aumenta com o progresso da gravidez. 30mg/d de ferro é necessário nas fases média e tardia da gravidez. 95% do ferro dietético é ferro não hemoglobinífero.
Os alimentos que contêm ferro de hemoglobina são carne vermelha e aves de capoeira. Os alimentos que promovem a absorção do ferro são frutas, batatas, vegetais de folhas verdes, couve-flor, cenouras e couve, que contêm vitamina C. Alguns alimentos inibem a absorção de ferro, tais como leite e produtos lácteos, farelo de cereais, grãos, farinha de alto glúten, leguminosas, frutos secos, chá, café e cacau.
3. suplementos de ferro
Quando as reservas de ferro das mulheres grávidas estão esgotadas, é difícil obter ferro suficiente apenas através dos alimentos e são necessários suplementos de ferro. Os suplementos orais de ferro são eficazes, baratos e seguros. Mulheres grávidas com um diagnóstico claro de IDA devem tomar 100-200mg/d de ferro elementar, e mulheres grávidas com hemoglobinopatias com ferritina sérica <30ug/L podem receber suplementos orais de ferro.
a. Administração oral de ferro: Para o tratamento do IDA diagnosticado, as mulheres grávidas devem ser suplementadas com ferro elementar 100-200mg/d e a eficácia deve ser avaliada através da reverificação de Hb após 2 semanas. Normalmente a Hb aumenta 10g/L após 2 semanas e 20g/L após 3-4 semanas. As mulheres grávidas não anémicas com ferritina sérica <30ug/L devem tomar 60mg/d de ferro elementar e avaliar a eficácia após 8 semanas.
b. Efeitos secundários do ferro oral: Cerca de 1/3 dos doentes que tomam ferro oral têm efeitos adversos relacionados com a dose. Sintomas gastrointestinais tais como náuseas e desconforto abdominal superior são susceptíveis de ocorrer com a suplementação com ferro elementar ≥200mg/d.
Existem muitos suplementos orais de ferro comummente utilizados, o mais utilizado actualmente é o complexo de ferro polissacarídeo. Recomenda-se que o ferro seja tomado por via oral 1h antes de comer e coadministrado com vitamina C para aumentar a absorção. Evite tomá-lo ao mesmo tempo que outros medicamentos.
c. Ferro injectável: Aqueles que não podem tolerar ferro oral, cujo cumprimento é incerto ou cujo ferro oral é ineficaz, podem optar pelo ferro injectável. O ferro injectável resulta num aumento rápido e sustentado dos níveis de Hb e é mais eficaz do que o sulfato ferroso oral. Há uma série de suplementos de ferro em uso comum. A sacarose de ferro é actualmente considerada a mais segura e o dextrano de ferro pode ter efeitos adversos graves.
d. Recomendação de orientação: todas as mulheres grávidas recebem orientação dietética para maximizar a ingestão e absorção de ferro. Uma vez esgotado o ferro armazenado, é difícil substituir ferro suficiente apenas através dos alimentos e é normalmente necessário um suplemento de ferro. As mulheres grávidas com um diagnóstico claro de IDA devem ser suplementadas com 100-200mg/d de ferro elementar e a eficácia do tratamento deve ser avaliada por uma repetição da verificação de Hb após 2 semanas de tratamento. O tratamento deve ser continuado até a Hb voltar ao normal, e o ferro oral deve ser continuado durante 3-6 meses ou até 3 meses após o parto. As mulheres grávidas não anémicas com ferritina sérica <30ug/L devem receber 60mg/d de ferro elementar e a sua eficácia deve ser avaliada após 8 semanas de tratamento. As mulheres grávidas com hemoglobinopatias com ferritina sérica <30ug/L podem receber ferro oral. Recomenda-se que o ferro seja tomado por via oral 1h antes de comer e coadministrado com vitamina C para aumentar a absorção. Evitar a administração concomitante com outros medicamentos. Preparações com menor teor de ferro podem reduzir os sintomas gastrointestinais. Qualquer pessoa com sintomas óbvios de anemia, ou Hb<70g/L, ou que tenha atingido 34 semanas de gestação, ou que não tenha tomado ferro oral, deve ser encaminhada para um nível de cuidados mais elevado.
4. transfusão de sangue
A transfusão de sangue é recomendada quando a Hb materna<60g/L, e quando a Hb60-70g/L é decidida de acordo com factores tais como se o paciente é ou não operado e a função do coração. Como as mulheres grávidas anémicas têm uma baixa tolerância à perda de sangue, a transfusão deve ser dada o mais cedo possível se ocorrer uma perda significativa de sangue durante o parto. Aqueles com factores de alto risco de hemorragia devem ter o sangue preparado antes do parto ou transfundido antes da cirurgia. Deve ser obtido o consentimento informado por escrito para todas as transfusões de sangue.
Prevenção e rastreio.
Examinar todas as mulheres grávidas para análises de sangue de rotina na primeira visita de maternidade (de preferência dentro de 12 semanas após a gestação) e repetir a cada 8-12 semanas seguintes. Os testes de sangue de rotina são o teste de rastreio inicial para determinar a anemia, e a ferritina sérica pode ser testada, se disponível.