Quando ouvimos dizer que a família de um amigo tem um bebé, é natural que a nossa primeira pergunta seja: “É um menino ou uma menina?” Por vezes, quando um estranho passa por nós na rua, podemos perguntar-nos: “É um homem ou uma mulher?” O sexo, consciente ou inconscientemente, é um tema misterioso que preocupa as pessoas. Mas eu diria que a realidade é muito mais complexa do que pensamos. Pode dizer-se: “O que é que tem de tão difícil? Ouçam a voz, olhem para os movimentos. Olha para a garganta, olha para os seios. O mais correcto é olhar directamente por baixo (um pouco embaraçoso). Mostro-vos o seguinte (ver abaixo): Em cima: quatro crianças, homens e mulheres, captadas no meu telemóvel. Está estupefacto. Sabia que? Os órgãos genitais externos podem ter este aspecto (ver abaixo). Há alturas em que os órgãos genitais externos podem não ser fiáveis na identificação de homens e mulheres. Acima: Encenação de Prader O mundo do sexo não é um sítio fácil de viver. Hoje vou dar apenas uma olhadela rápida. Em chinês, existe apenas uma palavra, “género”, mas em inglês existem duas palavras, “sex” e “gender”. Sabe qual é a diferença entre elas? O género é um conceito psicológico que se refere ao que é identificado na mente acima e não ao que é expresso abaixo. O sexo, por outro lado, é um conceito biológico. A chave é a existência ou não existência do cromossoma Y. 2. sexo gonadal, a questão de saber se são os testículos ou os ovários. Na fase embrionária inicial, existe apenas tecido gonadal primitivo e a sua evolução para ovários ou testículos depende fundamentalmente da existência ou não de um gene determinante do sexo, que normalmente se encontra no cromossoma Y. 3) Sexo fenotípico, incluindo os órgãos genitais externos e os ductos internos. É o mesmo no início do embrião, e o facto de as estruturas reprodutivas internas e externas se desenvolverem como masculinas ou femininas é novamente determinado pelas hormonas segregadas pelas gónadas. Acredite-se ou não, um único sexo pode deixar uma pessoa tonta. Em primeiro lugar, os cromossomas, uma pessoa “normal”, e ponho isso entre aspas porque ninguém no mundo é normal, todos têm vários defeitos genéticos, em maior ou menor grau. Bem, vamos falar de uma pessoa “normal”, que, como todos sabemos, deve ter 46 (23 pares) de cromossomas, metade dados pelo pai e a outra metade pela mãe. O par que determina o género é designado por cromossomas sexuais, que são (XX) para as mulheres e (XY) para os homens. Acima: Um diagrama dos cromossomas de um homem. Os primeiros 22 pares são chamados autossomas. Os cromossomas sexuais são um X e um Y. Se os cromossomas sexuais forem dois X, é uma mulher. Em cima: O problema de os seres humanos terem um rapaz e uma rapariga é que a mãe só dá X e o pai dá talvez Y e talvez X. É lógico que só existam 46,XX e 46,XY no mundo, mas o problema é que, em casos extremamente raros, durante a produção do esperma do pai ou do óvulo da mãe, há certos erros de divisão que fazem com que o esperma ou o óvulo tenham mais ou menos de certos cromossomas, como a famosa síndrome da 21-trissomia em que uma pessoa tem um cromossoma 21 a mais. Da mesma forma, os cromossomas sexuais também podem cometer esses erros, e um espermatozóide ou um óvulo pode receber dois cromossomas sexuais ou zero cromossomas sexuais, resultando num óvulo fertilizado com 47 ou 45 cromossomas. Por esta lógica, existe ainda a possibilidade de 48 ou 44 cromossomas, ou até mais ou menos. É um pouco difícil de entender no início, não é? Por outras palavras, podem existir outros tipos de cromossomas na população: 45, X; 47, XXY; 47, XYY; 47, XXX; ou mesmo mais do que um no mesmo indivíduo, mas quiméricos como 46, XX / 47, XXY, ou mesmo heterozigóticos como XX / XY. Algumas destas pessoas podem ter anomalias que são imediatamente óbvias, mas outras podem estar à espreita entre nós, pessoas “normais”, e permanecerem indetectáveis para o resto das nossas vidas. Talvez você, que pensa que é normal, seja uma dessas pessoas (assustador, não é?). Está a começar a sentir que não sabe o que é normal e o que não é? Vamos conhecer os cromossomas X e Y. O cromossoma X, que é grande e transporta cerca de 2.000 genes, e o Y, que é pequeno e tem apenas cerca de 86 genes, não têm genes que ponham em risco a vida, e digo isto por uma boa razão. Sabia que? Cerca de metade das pessoas no mundo não tem um cromossoma Y e consegue viver com ele. (Oops, whoops, resposta: mulheres, não se esqueçam do XX). E sem o cromossoma X, um óvulo fertilizado não pode sobreviver, e então pode compreender: 45, Y e 46, YY e até 47, YYY não são assim. Porque é que o Y é tão curto? Alguns estudos mostraram que o cromossoma Y está a perder genes a um ritmo de 4,6 genes por milhão de anos. A este ritmo, é inconcebível que haja homens daqui a 20 milhões de anos, o que é um pouco preocupante. De um modo geral, as pessoas que têm o cromossoma Y comportam-se como homens. Então, como é que o cromossoma Y determina o género? O mais importante é que nele exista um gene que determina o sexo, chamado SRY, e que este SRY seja funcional. Sem o SRY ou sem um SRY funcional, mesmo que exista um Y, ele deve ser expresso como uma fêmea. Assim, é fácil perceber como é que o mundo pode ter fêmeas 46, XY porque não há SRY no Y, ou o SRY não está activado. Apesar de o gene SRY estar normalmente em Y, é ocasionalmente transferido para X, e este SRY continua a ser funcional, pelo que não é difícil compreender que continuem a existir homens 46, XX neste mundo. O problema parece estar a começar a complicar-se, 46, XX é normalmente uma mulher mas também pode ser um homem. 46, XY é normalmente um homem mas também pode ser uma mulher. Estás a começar a ficar confuso sobre o que é um homem e uma mulher? Vamos falar das gónadas e do sistema ductal. As gónadas não se diferenciam até às 6-7 semanas de vida embrionária: não são nem masculinas nem femininas e existem dois conjuntos de ductos à espera de evoluir. O diagrama abaixo mostra as gónadas primitivas a verde, o ducto mesonéfrico a azul, que forma principalmente o ducto reprodutor masculino, e o ducto paramediano a vermelho, que forma principalmente o ducto reprodutor feminino. Após a diferenciação gonadal, um dos dois conjuntos de ductos continuará a desenvolver-se, enquanto o outro degenerará. Às 6 semanas de diferenciação gonadal, se o SRY estiver presente, é activado e os outros genes são activados por sua vez, transformando as gónadas indiferenciadas em testículos. Se o SRY não estiver presente, é activado um gene diferente e a gónada indiferenciada transforma-se num ovário. Mas são necessários dois cromossomas X para que os ovários se desenvolvam correctamente. Devido aos fortes níveis de estrogénio materno durante a gravidez, o pouco estrogénio segregado pelos ovários do feto feminino actua de forma bastante fraca e continua a desenvolver-se numa fêmea, seguindo por defeito a rota feminina definida pelo sistema. Os testículos recém-formados do feto masculino, por outro lado, podem produzir testosterona por volta das 16 semanas a níveis comparáveis aos dos homens adultos. A testosterona promove o desenvolvimento do ducto mesonéfrico, enquanto outra hormona segregada pelos testículos degrada o ducto paramediano, e é apenas após esta luta que o macho se desenvolve. Acima: Eventualmente a origem dos ductos do sistema genitourinário no homem e na mulher (ducto mesonéfrico azul, ducto paramediano vermelho, seio urogenital verde). Se este processo for perturbado, pode ocorrer uma estagnação ou uma perturbação do desenvolvimento, uma masculinização da mulher ou uma feminização do homem, por exemplo, um homem com túbulos paramedianos residuais e uma pseudo-vagina ou um útero pequeno, e uma mulher com túbulos mesonéfricos residuais que podem formar quistos no corpo. O desenvolvimento dos genitais externos é idêntico em ambos os sexos, sendo o feminino o estado por defeito: na ausência de dihidrotestosterona (que é convertida a partir da testosterona), as estruturas genitais externas desenvolvem-se segundo as linhas femininas; na presença de dihidrotestosterona, desenvolvem-se segundo as linhas masculinas. As mulheres com androgénios anormais apresentam hipertrofia do clítoris, enquanto os homens com androgénios insuficientes ou com receptores insensíveis aos androgénios apresentam hipospádias, obscurecimento vulvar ou vulva feminina. Durante a infância, os níveis de hormonas sexuais são muito baixos, tanto nos rapazes como nas raparigas. Tanto nos rapazes como nas raparigas, há um período de hormonas sexuais elevadas nas primeiras semanas de vida. Este período é conhecido como “mini-puberdade”. Na adolescência, o cérebro e o hipotálamo começam a produzir neuro-hormonas e os ovários e testículos começam a produzir grandes quantidades de hormonas sexuais, fazendo com que a criança entre na “puberdade”, quando o corpo muda drasticamente para completar o estereótipo de homem e mulher. As questões de género de algumas crianças só se tornam evidentes nesta altura. Por isso, nem sempre é fácil identificar o sexo, sendo necessário analisar conjuntamente as gónadas, os órgãos genitais externos, os canais genitais internos, os níveis hormonais e os testes cromossómicos e genéticos. O sexo não é preto e branco, nem é uma escala de cinzentos, é colorido. Mas, mais uma vez, temos sempre de tentar segregar entre masculino e feminino. Talvez seja mais importante para nós aceitar, reconhecer, abraçar e respeitar. Como cirurgião simplório, estas questões sobre as anomalias do desenvolvimento sexual ultrapassam muitas vezes a nossa inteligência, pelo que continua a ser necessário chamar alguns professores do departamento de endocrinologia pediátrica para reflectirem. Se for necessária uma terapia de substituição hormonal para toda a vida, os professores do departamento de endocrinologia pediátrica têm de ser chamados. Como cirurgião simplista, faço o trabalho físico, como a exploração cirúrgica das gónadas e dos ductos internos, biópsias gonadais, se necessário, e depois coisas menores como a gonadectomia ou a descida dos testículos, se necessário. Depois de ter decidido ser homem ou mulher, pode também fazer alguns ajustes para tornar os órgãos genitais internos e externos um pouco mais adequados ao género. Se o problema puder ser controlado e tratado com medicação específica ou cirurgia, é possível que muitas crianças tenham uma vida relativamente normal. É preferível tratar as anomalias do desenvolvimento sexual mais cedo do que mais tarde! Infelizmente, os problemas cromossómicos e genéticos não são actualmente possíveis de resolver. Isto também determina as limitações de certos tratamentos actuais. É particularmente importante fazer tal ciência para alertar que é importante pensar que uma criança pode ter um desenvolvimento sexual anormal se: no período neonatal: 1. os genitais externos são vagos e plausíveis; 2. a aparência é feminina, mas com um clitóris aumentado e inchaço na virilha ou abaixo dos lábios; 3. a aparência é masculina, com testículos intactos bilateralmente, hipospádia com criptorquidia e um pénis muito pequeno; 4. os genitais externos e o cariótipo dos cromossomas inconsistente. Crianças mais velhas: 1. genitais externos desfocados; 2. hérnia inguinal bilateral nas raparigas; 3. puberdade atrasada ou incompleta, por exemplo, masculinização nas raparigas, raparigas que deviam ter tido o período mas não tiveram, desenvolvimento mamário nos rapazes, hematúria intermitente do meato nos rapazes. Se tem uma criança como esta à sua volta, espero que se lembre de que já lhe falei sobre o desenvolvimento sexual anormal. As necessidades do doente são sempre o ponto de partida para a exploração do médico e o doente é sempre o mais verdadeiro professor do médico.