A prevalência de cálculos da vesícula biliar em adultos é de aproximadamente 5-25% nos países ocidentais, e é importante compreender os resultados, as complicações e as opções de tratamento adequadas associadas aos cálculos da vesícula biliar. Kurinchi et al. do Royal Free Hospital no Reino Unido realizaram uma análise dos avanços relacionados com os cálculos da vesícula biliar, que foi publicada na edição de 22 de Abril de 2014 da BMJ.
Definição
As pedras da vesícula biliar são cristais depositados na vesícula biliar com uma prevalência de aproximadamente 5-25%, com uma maior prevalência nas populações ocidentais, mulheres e idosos. Dependendo da composição das pedras, os cálculos da vesícula biliar podem ser classificados como pedras de colesterol, pedras de pigmento biliar e pedras mistas (tanto pedras de colesterol como pedras de pigmento biliar).
Nos últimos anos, várias novas classificações foram introduzidas com base na análise microscópica da estrutura e composição das pedras, embora a maioria das pedras da vesícula biliar ainda sejam classificadas como pedras de colesterol (cerca de 37%-86%), pedras de pigmento biliar (2%-27%), pedras de cálcio (1%-17%), e pedras mistas (4%-16%). Os cálculos da vesícula biliar podem ser classificados de acordo com as suas causas, métodos de prevenção, imagiologia e resposta aos medicamentos litotrópicos, mas independentemente do método de classificação, as directrizes actuais para a gestão dos cálculos da vesícula biliar são aplicáveis a todos os tipos.
População predisposta
A formação de pedras na vesícula biliar está associada a uma alteração no equilíbrio entre os factores de nucleação e inibição na bílis. As causas que contribuem para a formação de cálculos são: excesso de colesterol na bílis, baixos níveis de sais biliares, motilidade reduzida da vesícula biliar, e níveis reduzidos de moléculas de fosfatidilcolina, estas últimas organizando o colesterol para formar cristais.
Os principais factores de risco para os cálculos de colesterol são: mulher, gravidez, uso elevado de estrogénio, envelhecimento, raça (maior prevalência em índios nativos americanos e menor prevalência em negros americanos e pessoas da China, Japão, Índia e Tailândia), genética, obesidade, níveis elevados de triglicéridos, níveis baixos de HDL, perda súbita de peso, dieta de alta energia, dieta de hidratos de carbono refinados, falta de exercício, cirrose hepática, doença de Crohn e contracção da vesícula biliar deficiente (por exemplo pós-gastrectomia ou pós-vagotomia).
A hemólise e as infecções bacterianas ou parasitárias crónicas são frequentemente consideradas como os principais factores de risco para os cálculos biliares, mas todos estes três factores podem muitas vezes ser evitados.
Prevenção
Embora alguns factores de risco associados a cálculos biliares, tais como obesidade, perda repentina de peso, dieta de alta energia, dieta de hidratos de carbono refinados, e falta de exercício físico possam ser evitados por mudanças no estilo de vida, não há provas de que as mudanças no estilo de vida sejam eficazes na redução da incidência de cálculos biliares.
A detecção precoce da anemia falciforme, para que possam ser tomadas medidas adequadas para prevenir a ocorrência de hemólise, ou antibióticos profilácticos para pacientes pós-esplenectomia e pacientes com enfarte esplénico para prevenir a infecção e assim evitar a ocorrência de cálculos biliares.
Outra forma de prevenir os cálculos biliares é remover a vesícula biliar, para os submetidos à cirurgia bariátrica (uma vez que a súbita perda de peso é também um factor de risco para a formação de cálculos biliares) e para os pacientes com cálculos biliares sintomáticos. Se for necessária outra grande cirurgia abdominal ao mesmo tempo, a vesícula biliar pode ser removida em conjunto para evitar mais cirurgias.
Não há provas que apoiem a colecistectomia profiláctica em pacientes sem cálculos na vesícula biliar, e não há provas que sugiram que os métodos acima referidos de prevenção de cálculos biliares sejam eficazes.
Apresentação clínica
O sintoma mais comum é a cólica biliar (dor no abdómen superior direito com duração superior a meia hora), geralmente sem febre. Se a febre estiver presente, é frequentemente indicativa de colecistite ou colangite. Outros sintomas incluem dor epigástrica e náuseas após comer alimentos gordos ou fritos, inchaço, e fezes espumosas e pútridas com cheiro.
Complicações de cálculos biliares incluem colecistite (0,3%-0,4% por ano), pancreatite aguda (0,04%-1,5% por ano), icterícia obstrutiva (0,1%-0,4% por ano), e complicações menos comuns tais como colangite aguda e obstrução intestinal.
Entre elas, a pancreatite aguda e a colangite podem ser complicações com risco de vida, com uma taxa de mortalidade de 3%-20% para o primeiro episódio de pancreatite aguda e 24% para a pancreatite aguda.
Outras complicações podem muitas vezes ocorrer apenas com cólicas biliares, e os pacientes com histórico de ataques de cólicas biliares correm maior risco de complicações. Embora estudos tenham demonstrado uma associação entre cálculos biliares e tumores do tracto biliar, não há evidência de uma relação causal, e é provável que alguns dos factores de risco para estas associações sejam os mesmos.
Testes relacionados
O ultra-som é actualmente o teste de primeira linha para o diagnóstico de cálculos biliares, e a sua exactidão é elevada (sensibilidade de 90% e especificidade de 88%) mesmo quando realizado por um médico sem imagem.
De acordo com o consenso da conferência, é necessário suspeitar de colecistite aguda quando estão presentes manifestações inflamatórias locais ou sistémicas, tais como o sinal de Murphy (dor de pressão sob a caixa torácica superior direita durante a respiração profunda, 65% de sensibilidade, 87% de especificidade), febre, leucócitos elevados ou PCR, e o diagnóstico pode ser confirmado por ultra-sons, TAC, ou ressonância magnética.
As manifestações de imagem de colecistite aguda incluem espessamento da parede da vesícula biliar (>4 mm), aumento da vesícula biliar (diâmetro longo >8 cm, diâmetro curto >4 cm), ou derrame peribiliar.
Deve-se suspeitar de pancreatite aguda complicada quando há dor epigástrica irradiando para as costas, que juntamente com a dor abdominal total, elevação da amilase do sangue e da urina, elevação da lipase do sangue e suporte de imagem, como o inchaço pancreático com exsudado peripancreático ajuda a confirmar o diagnóstico.
De acordo com o consenso da conferência alcançado pela Sociedade Europeia de Cirurgia Endoscópica, quando está presente icterícia obstrutiva (esclerótica cutânea amarelada e urina escurecida), devem ser considerados cálculos concomitantes do ducto biliar comum e os testes laboratoriais podem revelar bilirrubina sérica elevada e fosfatase alcalina, e o diagnóstico é confirmado por MRCP e EUS. Se a icterícia for combinada com febre e calafrios, deve-se estar atento à colangite.
A ultra-sonografia pode ser utilizada selectivamente quando o paciente apresenta sintomas relacionados com cálculos biliares e está em bom estado geral sem manifestações de colecistite aguda, pancreatite aguda, icterícia obstrutiva ou colangite, sendo recomendada para acompanhamento regular pelo seu departamento de cirurgia geral. Em caso de suspeita de complicações, é necessária uma consulta cirúrgica imediata, uma vez que a detecção precoce e o tratamento de complicações têm geralmente um melhor prognóstico.
Os principais sinais que indicam a presença de complicações são: febre, calafrios, hipotensão, dor epigástrica que irradia para as costas, escurecimento da urina, icterícia, sinal positivo de Murphy, cólicas abdominais totais, e bilirrubina urinária positiva. De acordo com as manifestações clínicas, testes laboratoriais tais como sangue de rotina, PCR, sangue e amilase urinária, sangue e lipase urinária, fosfatase alcalina e testes de imagem tais como ultra-som, TAC, RM, MRCP, EUS devem ser realizados para confirmar ainda mais a presença ou ausência de complicações.
Tratamento
1. Pedras biliares assintomáticas
Distinguir os cálculos biliares assintomáticos dos sintomáticos é por vezes difícil porque os sintomas são por vezes ligeiros e cada pessoa tem um nível de sensibilidade diferente. Embora as complicações dos cálculos biliares possam ser diagnosticadas pelos critérios acima referidos, é difícil confirmar se os sintomas estão relacionados com os cálculos biliares em doentes suspeitos de terem dor epigástrica e dispepsia.
Um estudo mostrou que 90% dos pacientes com cólica biliar típica tiveram alívio dos sintomas após colecistectomia, sugerindo que a cólica biliar pode indicar de forma fiável a presença de cálculos biliares; 70% dos pacientes com dor epigástrica (sem restrição da intensidade e duração da dor) tiveram alívio dos sintomas após colecistectomia; apenas 55% dos pacientes dispépticos tiveram alívio dos sintomas após remoção da vesícula biliar, sugerindo que a maioria dos pacientes com suspeita de dor e dispepsia epigástrica pode não estar relacionada com cálculos da vesícula biliar.
Não há provas de que alterações no estilo de vida, tais como a redução do consumo de gordura e o aumento do exercício, possam reduzir ou prevenir os sintomas. O tratamento de doentes com cálculos biliares assintomáticos (quer sejam pedras de colesterol, pedras de pigmento biliar, ou pedras mistas) não é recomendado neste momento, a menos que a vesícula biliar seja de porcelana (devido à sua associação com o cancro da vesícula biliar). Embora isto continue a ser controverso, a cirurgia não é recomendada para pacientes com cálculos biliares assintomáticos devido às complicações que surgem após a intervenção cirúrgica.
Se um paciente assintomático com cálculos biliares exigir uma grande cirurgia abdominal, parece razoável recomendar uma colecistectomia concomitante, uma vez que as aderências pós-operatórias tornarão difícil a realização de uma colecistectomia no futuro. No entanto, não existe um RCT ou avaliação sistemática para apoiar a recomendação acima referida.
2. Pedras biliares sintomáticas
A colecistectomia é o tratamento primário para pedras na vesícula biliar, e os TCR, avaliações sistemáticas, e estudos de coorte mostraram que a litotripsia extracorpórea por ondas de choque e o ácido ursodeoxicólico têm uma baixa taxa de cura. 27% dos pacientes tratados com ácido ursodeoxicólico para cálculos biliares tiveram os seus cálculos dissolvidos, e 55% dos pacientes cuidadosamente seleccionados com litotripsia extracorporal por microondas tiveram os seus cálculos desaparecidos.
Embora alguns pacientes tenham conseguido eliminar pedras com estes métodos, a taxa de recorrência de pedras permaneceu elevada, atingindo mais de 40% dentro de 4 anos. Após três meses de ácido ursodeoxicólico, 26% dos pacientes não tiveram recorrência de cólicas biliares, em comparação com 33% no grupo placebo. Além disso, aproximadamente 2% dos pacientes que tomaram ácido ursodeoxicólico desenvolveram complicações, o que é semelhante à taxa anual de complicações em pacientes que não tomaram medicação.
Em pacientes cujo estado sistémico não permite colecistectomia, a colecistectomia percutânea (drenagem temporária da bílis fora do corpo através de um cateter sob orientação por imagem) pode desempenhar um papel de emergência, embora avaliações sistemáticas tenham demonstrado que o valor da colecistectomia percutânea não é claro. Quando o estado geral do paciente melhorar, a colecistectomia pode ser considerada.
Algumas TCR sugerem que a observação cautelosa pode evitar a cirurgia para uma pequena proporção de pacientes sem sintomas recorrentes, mas ninguém pode prever quais os pacientes que terão episódios recorrentes.
3. Prós e contras da colecistectomia
Embora a colecistectomia seja uma operação relativamente segura com poucas complicações graves, pode haver complicações a longo prazo. A mortalidade pós-operatória a curto prazo é de 0%-0,3%, e pensava-se anteriormente que a lesão do tracto biliar ocorria em 0,5% dos pacientes. Dados do Registo Sueco de Cirurgia Gallstone e ERCP sobre 50.000 pacientes indicam que a lesão do tracto biliar ocorreu em 1,5% dos pacientes submetidos a colecistectomia entre 2005 e 2010, e que 1/5 (0,3%) destas lesões incluíram dissecção parcial ou completa do tracto biliar. A taxa de mortalidade de um ano é significativamente mais elevada em doentes com lesão do tracto biliar do que em doentes sem lesão do tracto biliar.
A colecistectomia é frequentemente realizada laparoscopicamente devido à sua curta estadia hospitalar, dor mínima, recuperação precoce, e cicatrizes mínimas. Após a colecistectomia, uma pequena percentagem de pacientes pode desenvolver intolerância à gordura e, portanto, uma dieta pobre em gordura é frequentemente recomendada para tais pacientes; contudo, não há provas do papel exacto de uma dieta pobre em gordura.
Para pacientes com cálculos biliares sintomáticos e pedras nos canais biliares comuns, as opções de tratamento incluem colecistectomia aberta + exploração de canais biliares comuns, colecistectomia laparoscópica + exploração de canais biliares comuns, e colecistectomia laparoscópica + esfincterotomia endoscópica (pré-operatória, intraoperatória, e pós-operatória).
Uma avaliação sistemática não mostrou diferença nas taxas de remoção de cálculos entre a esfincterotomia endoscópica e a exploração laparoscópica de canal biliar comum, mas os resultados foram inconsistentes na comparação do tempo de permanência entre as duas.
4. Tempo óptimo de cirurgia
O momento da cirurgia para diferentes indicações ainda é controverso. Em pacientes com episódios de cólicas biliares, não há razão médica para adiar o procedimento, embora este possa ser limitado pelos recursos médicos (alguns cirurgiões podem também recomendar a perda de peso antes da cirurgia em alguns pacientes).
Uma TCR comparando a incidência de complicações e o tempo de estadia em pacientes que foram operados nas 24 horas seguintes à admissão e naqueles que esperaram em média 4 meses pela cirurgia mostrou que estes últimos tiveram uma incidência significativamente maior de complicações (0% vs 22,5%) e um tempo de estadia mais longo (este último foi em média 1 dia mais longo do que o primeiro).
O momento ideal de colecistectomia em pacientes com colecistite aguda é também controverso. A sabedoria convencional sugere que é melhor permitir que a inflamação se estabilize durante pelo menos 6 semanas antes de realizar a colecistectomia. Avaliações sistemáticas relevantes demonstraram que o tratamento cirúrgico no prazo de 1 semana desde o início dos sintomas impede o desenvolvimento de complicações mais graves enquanto se espera pela cirurgia. O LC precoce reduziu a duração da hospitalização em média 4 dias sem aumentar a incidência de complicações cirúrgicas (5-6% em cada grupo) ou a necessidade de conversão para cirurgia aberta (aproximadamente 20% em cada grupo).
Os pacientes que aguardam cirurgia podem ter dores prolongadas, pancreatite e icterícia obstrutiva, embora a maioria das complicações sejam recorrência ou não remissão de colecistite aguda. Um estudo RCT mostrou que a taxa de complicações dos pacientes submetidos a LC após 7-45 dias de ataque foi 2-3 vezes superior à dos pacientes submetidos a cirurgia precoce, pelo que a cirurgia não é recomendada dentro deste período.
Em pacientes com pancreatite aguda concomitante ligeira (sem disfunção orgânica ou complicações locais), uma avaliação sistemática (incluindo apenas uma pequena amostra de TCR) mostrou que a cirurgia precoce (em vez de esperar que os sintomas se resolvam e que as análises químicas do sangue voltem ao normal) reduziu a duração da hospitalização em média de 1 dia.
Alguns peritos dizem que a pancreatite grave pode não aparecer até 48 horas após o início da doença, e que é prejudicial operar pacientes com pancreatite grave dentro de 48 horas. Atrasar a cirurgia por 48 horas pode resolver este paradoxo. A realização precoce da colecistectomia não é adequada para pacientes com pancreatite aguda grave e gravidez, e ainda é necessária mais investigação para encontrar uma solução.
Impacto dos cálculos biliares nos serviços de saúde e na sociedade
Em 2004, houve 1.800.000 visitas ambulatórias para pedras na vesícula nos Estados Unidos, e mais de 500.000 colecistectomias são realizadas todos os anos nos Estados Unidos e 70.000 no Reino Unido. O custo da colecistectomia e o tempo perdido no trabalho devido aos seus sintomas e tratamento têm um impacto significativo nos serviços de saúde e na sociedade.