As pedras biliares ocultas referem-se a pequenas pedras no canal biliar comum em combinação com pedras na vesícula biliar, que não causam dilatação dos canais biliares dentro e fora do fígado, não causam icterícia e sintomas de obstrução, e não são facilmente detectadas por ultra-sons no canal biliar comum. Se houver pedras nos canais biliares comuns ou pedras suspeitas encontradas por MRCP, a ERCP será executada primeiro para confirmar a presença de pedras nos canais biliares comuns antes de realizar a papilotomia duodenal para a extracção de pedras, evitando assim o diagnóstico e tratamento falhado de pedras escondidas no canal biliar comum. De Janeiro de 2005 a Fevereiro de 2010, foram encontrados 20 casos de pedras ocultas de ducto biliar comum entre 1490 doentes com pedras na vesícula biliar. 1. Dados clínicos e métodos (1) Dados gerais Entre os 20 doentes, 9 eram do sexo masculino e 11 do feminino, com idades entre os 32-74 anos, com uma idade média de 43,5±2,1 anos. Todos eles foram diagnosticados como pedras na vesícula biliar por exame ultra-sonográfico antes da operação, e as pedras invisíveis no ducto biliar comum foram encontradas acidentalmente por exame de MRCP no nosso hospital antes da cirurgia biliar minimamente invasiva. 12 casos tinham pedras únicas e 8 casos tinham pedras múltiplas, e o diâmetro das pedras era inferior a 0,8 cm. (2) Método cirúrgico Todos os pacientes que foram claramente diagnosticados com pedras invisíveis no ducto biliar comum através do exame de MRCP foram novamente submetidos ao exame ERCP, e aqueles que tinham sombra de pedra claramente por imagem foram submetidos a papilotomia duodenal para extracção de pedra. 16 casos não tinham tubo de drenagem ENBD, 2 casos tinham tubo de drenagem ENBD, e depois foram submetidos a uma recuperação minimamente invasiva da vesícula biliar após uma semana de recuperação da extracção de pedra do ducto biliar comum. Num caso, a papilotomia não pôde ser realizada porque a papila estava localizada no divertículo, e a taxa de sucesso da papilotomia foi de 95%. Num caso, a papilotomia não pôde ser realizada porque a papila estava localizada no divertículo, e a taxa de sucesso da papilotomia foi de 95%. Aqueles que não obtiveram sucesso na imagem e incisão foram tratados por cirurgia transabdominal, e a extracção de pedra biliar foi realizada. (3) Complicações pós-operatórias e resultados de seguimento 15 casos mostraram elevação transitória da amilase sanguínea, 1 caso mostrou pancreatite simples aguda que foi melhorada por um tratamento conservador, e não houve complicações graves. Houve 2 casos de infecção de ferida após litotripsia biliar, que foram curados após troca de drogas. Todos os 20 pacientes foram curados. 18 pacientes foram primeiro submetidos a ERCP+EPT e depois a uma extracção de pedra biliar minimamente invasiva após 1 semana de estabilização. 2 pacientes foram submetidos a ERCP+EPT sem sucesso e submetidos a cirurgia transabdominal directa com extracção de pedra biliar minimamente invasiva e exploração de condutas biliares comuns. 12 T-tubo foi colocado para drenagem após exploração porque o ducto biliar comum não estava dilatado. 2 semanas mais tarde, o tubo T podia ser removido se não houvesse anormalidade na imagem. Cerca de 10% dos doentes com cálculos da vesícula biliar têm pedras de canal biliar comuns coexistentes, e não é raro fazer a cirurgia aos cálculos da vesícula biliar, mas falhar o diagnóstico de pedras de canal biliar comuns assintomáticas pré-operatórias, resultando na recorrência pós-operatória de cólicas biliares e colangite aguda, o que aumenta a carga psicológica dos doentes e causa stress ao pessoal médico. Os cálculos criptogénicos de colledochal são um novo conceito e podem ter origem em cálculos primários ou secundários dos ductos biliares comuns, que são pequenos, inferiores a 0,8 cm, múltiplos ou únicos, e estes pequenos cálculos não levam à dilatação dos ductos biliares intra e extra-hepáticos, não causam icterícia e sintomas obstrutivos, e são combinados com cálculos da vesícula biliar. Pedras ocultas no ducto biliar comum não são facilmente detectadas por ultra-sons devido à influência do gás no tracto digestivo e à localização anatómica especial, mas o MRCP tem uma precisão de até 100% na localização de pedras no ducto biliar comum. Em doentes com pedras na vesícula biliar, se a MRCP não for realizada pré-operatoriamente, apenas o exame ultra-sonográfico pode levar a um diagnóstico errado de pedras ocultas no ducto biliar comum. Embora a colangiografia intra-operatória através do ducto cístico seja possível, as condições de imagem não são boas e a resolução não é elevada, pelo que a precisão do diagnóstico de pedras pequenas não é elevada e o diagnóstico é facilmente falhado. Mesmo que o diagnóstico intra-operatório de pequenas pedras no ducto biliar comum seja claro, mas o ducto biliar comum não esteja dilatado, a realização de exploração coledogal tem o risco de causar estrangulamento do ducto biliar e outros riscos. Se o diagnóstico pré-operatório da pedra do ducto biliar comum for claro, o exame ERCP pode ser realizado primeiro, e as imagens intra-operatórias são viáveis para remover a pedra por papilotomia duodenal, porque a pedra é pequena, a maioria delas pode ser removida completamente. 18 dos 20 pacientes do nosso hospital completaram o tratamento de extracção de pedra, e a taxa de sucesso atingiu os 90%. 2 pacientes não tiveram sucesso devido ao diverticulum e à incapacidade de cooperar. A remoção pré-operatória de pedras de ducto biliar comuns reduz o risco de reincidência de colangite aguda após a cirurgia. O tratamento preferido para pedras ocultas do ducto biliar é ERCP + EPT, que é menos invasivo, recuperação mais rápida, menos danos no ducto biliar comum, e menos complicações pós-operatórias. 15 dos 18 pacientes tiveram amilase sanguínea elevada transitória, e um teve pancreatite simples aguda que melhorou com tratamento conservador, sem infecções do tracto biliar recorrentes e sem febre recorrente ou outras anomalias durante o período de seguimento de 5 anos. A papila do duodeno abre dentro do divertículo ou junto ao divertículo, e há um risco de perfuração intestinal se a papila for cortada, então a papilotomia não pode ser realizada, o que é uma contra-indicação. A dilatação balão da papila não é aconselhável e pode levar à incapacidade de remover pedras ou impacção das pedras. Se a colangite aguda for evitada após a papilotomia ou se houver suspeita de que a pedra esteja incompleta, pode ser colocado um dreno de ENBD para drenar a bílis, e dois casos de dreno de ENBD foram colocados no nosso hospital. A exploração cirúrgica de pedras ocultas no ducto biliar comum é um último recurso. O ducto biliar comum não é dilatado e tem um diâmetro fino, pelo que deve ser colocado um tubo em T adequado após a incisão e extracção de pedras para evitar a restrição do ducto biliar. A extubação só pode ser considerada 2 semanas após a cirurgia, o que prolonga a estadia no hospital. A exploração cirúrgica pode ser feita quer aberta quer laparoscopicamente. O tratamento dos cálculos da vesícula biliar baseia-se no princípio de colecistectomia minimamente invasiva para preservar a vesícula biliar se esta for funcional, ou colecistectomia se esta não for funcional. A colecistectomia minimamente invasiva requer que a conduta cística e a conduta biliar comum sejam mantidas abertas para evitar a ocorrência de fístula biliar. No pré-operatório, os doentes com cálculos biliares são examinados rotineiramente com MRCP para excluir pedras ocultas no ducto biliar comum, e encontramos 20 doentes com pedras ocultas no ducto biliar comum entre 1490 doentes com cálculos biliares, representando mais de 10% dos doentes e atingindo mais de 13%. O MRCP foi utilizado como referência para pedras ocultas no ducto biliar comum antes do ERCP, e a taxa de conformidade de ambos foi de 100%. Acreditamos que o exame de MRCP é decisivo para o diagnóstico de pedras ocultas de canal biliar comum e recomendamos a todos os pacientes com pedras na vesícula biliar que se submetam ao exame de MRCP antes da cirurgia.