A incidência do cancro da mama continua a aumentar, e a combinação da actual cirurgia, quimioterapia, radioterapia, terapia endócrina e terapia molecular orientada ainda só pode curar cerca de 50% das pacientes, e aqueles 50% das pacientes com recorrência e metástase entrarão sem dúvida na fase incurável do tratamento avançado de salvamento. A fim de alcançar o objectivo de tratamento de prolongar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida, os clínicos precisam não só de competências abrangentes no tratamento do cancro da mama, mas também da arte da flexibilidade. Da nossa experiência de tratamento de quase 5.000 casos de cancro da mama avançado no Departamento de Medicina do Cancro da Mama, gostaríamos de discutir a nossa experiência de tratamento do cancro da mama avançado na nossa unidade, tendo em conta as actuais recomendações da directriz NCCN para o tratamento do cancro da mama avançado.
I. Avaliação exaustiva do cancro da mama metastásico recorrente
Logo que possível, devemos esclarecer se a paciente tem realmente metástases recorrentes do cancro da mama e, em caso afirmativo, a extensão das metástases recorrentes deve ser o ponto de partida mais importante para formular estratégias de tratamento e implementar tratamentos de alívio. Isto é exactamente como marchar para a guerra, quando não se sabe quantas tropas o inimigo tem, como estão distribuídas e quão fortes são, é impossível fazer um plano de batalha adequado.
1. definição do âmbito do cancro da mama metastásico recorrente
Normalmente, a ecografia de múltiplos locais, radiografia do tórax ou TAC, a tomografia do corpo inteiro e, se necessário, a TAC ou RM da cabeça, devem ser testes de imagem indispensáveis. Com a utilização mais generalizada do PET/CT, pode ser recomendado se a situação financeira o permitir, o que é também uma indicação clara para o PET/CT na Europa e nos EUA. A sensibilidade e especificidade desta técnica para o diagnóstico de metástases recorrentes do cancro da mama é superior a 90%.
A utilização precoce como teste de rastreio para metástases recorrentes também evita a duplicação dos custos de ultra-sons multi-site, TAC, ressonância magnética e varreduras ósseas.
Aqui deve ser dada especial ênfase à confirmação de metástases ósseas.
1. as metástases ósseas do cancro da mama são quase sempre metástases osteolíticas dos ossos. Entre os 354 casos de metástases ósseas de cancro da mama resumidos pelo nosso departamento, 353 casos eram osteolíticos e 1 caso era de tipo misto, e a possibilidade de reparação osteogénica após tratamento osteolítico não pode ser descartada;
2. o tratamento eficaz anterior transformou frequentemente metástases osteolíticas em imagens mistas ou osteogénicas;
3. o diagnóstico de metástases ósseas com apenas 1 ou 2 anomalias ósseas osteogénicas ou mistas em todo o corpo e de imagens ósseas anormais ou de ressonância magnética ou tomografia computorizada deve ser feito com cautela. A razão é que traumas ósseos, proliferação óssea ou degeneração degenerativa podem todos manifestar-se como imagens semelhantes. É aqui que a biopsia de aspiração de tecido ósseo necessária deve tornar-se recomendada. Isto já é rotina no MD Aderson Cancer Centre, nos EUA.
Além disso, a correlação entre biomarcadores tumorais anormalmente elevados no cancro da mama e a recorrência de tumores e metástases é uma preocupação tanto para médicos como para pacientes. Dados exaustivos mostram que a correlação entre o elevado biomarcador do cancro da mama CA153 e a recorrência e metástase do cancro da mama é de cerca de 70%, e a nossa prática clínica também mostra que o elevado biomarcador biológico das células cancerosas da mama CA153 prevê a recorrência e metástase em algumas doentes com cancro da mama. O actual consenso académico é que a elevação persistente do biomarcador do cancro da mama CA153 sugere que devem ser realizados mais testes confirmatórios de metástases recorrentes, mas não como prova para alterar o tratamento actual.
2. confirmação patológica de cancro da mama metastásico recorrente
Após a realização de imagens tumorais adequadas para esclarecer a extensão da metástase, é geralmente necessária uma biopsia patológica do local suspeito. Isto tem em conta vários factores: (1) a identificação de cancro repetido; (2) a evidência mais autorizada de eventos metastáticos; e (3) a necessidade de clarificação do estatuto de ER/PR e Her-2 tanto para a terapia endócrina como para a terapia molecular orientada.
A transformação do estatuto ER/PR e do estatuto Her-2 durante o tratamento foi demonstrada por numerosos estudos. A questão das metástases do tracto de agulha a partir de punções é frequentemente uma preocupação para médicos e pacientes. A análise sugere que para punções sem metástases, punções que levam a metástases não teriam existido, e para punções em verdadeiros locais metastásicos, existe de facto um risco de metástases do tracto da agulha, mas isto tem pouco impacto na realidade de que o paciente já tenha metástases e que o tratamento após um diagnóstico claro possa reduzir ainda mais este risco, e que a grande quantidade de informação tumoral fornecida pela patologia da punção é muitas vezes decisiva para o tratamento subsequente do paciente.
II. estratégias de tratamento do cancro da mama metastásico avançado e recorrente
Uma vez concluído um diagnóstico abrangente da extensão da metástase do cancro da mama, a confirmação patológica do local metastásico, e a recolha de informações como os biomarcadores de células tumorais ER/PR e Her-2, como conceber uma estratégia para o plano de tratamento de alívio e como implementar a estratégia desenvolvida são as questões prementes que os clínicos enfrentam.
1. ideias de tratamento para o cancro da mama metastásico recorrente
Para desenvolver uma estratégia de tratamento do cancro da mama metastásico avançado e recorrente, devemos ter sempre presente a realidade objectiva de que “o cancro da mama é uma doença sistémica, e as pacientes com metástases recorrentes têm células cancerosas da mama disseminadas por todo o seu corpo”. Só quando estivermos esclarecidos sobre a situação actual das metástases do cancro da mama sistémico é que os nossos clínicos podem lidar adequadamente com a relação entre o tratamento sistémico e local, e utilizar quimioterapia sistémica, terapia endócrina, terapia molecular orientada, cirurgia, radioterapia e terapia intervencionista.
Em primeiro lugar, gostaríamos de lembrar que existe um grupo de pacientes que tem a possibilidade de ser curado apesar da chamada “recorrência e metástase”, porque este grupo de pacientes é estritamente falando de “recorrência local ou regional”, incluindo a cirurgia pós-conservação dos seios Neste grupo de pacientes, houve recidivas na mama, metástases linfonodais recorrentes na região axilar, metástases linfonodais recorrentes na região supraclavicular, e mesmo metástases recorrentes locais na parede torácica, intercostais e costelas em algumas pacientes.
Acreditamos que neste grupo de pacientes, as metástases recorrentes ainda se limitam às metástases linfonodais regionais do tumor primário, e a gravidade da doença não é significativamente maior do que no momento do diagnóstico inicial. Tivemos muitos desses pacientes que voltaram a alcançar a sobrevivência a longo prazo e a eventual cura.
Portanto, após as pacientes com cancro da mama terem desenvolvido metástases recorrentes e terem sido completadas as imagens, a histopatologia e os biomarcadores tumorais, devemos ter em conta o grau de metástases recorrentes de cada paciente, e para as pacientes que possam ter a possibilidade de serem curadas novamente, devemos ser mais agressivos na concepção de protocolos de retratamento, intensidade do tratamento e prazo de tratamento;
Para os pacientes que desenvolveram metástases viscerais extensivas, especialmente metástases cerebrais e hepáticas extensivas, é importante implementar sobretudo uma terapia medicamentosa sequencial e tolerante a tóxicos sob a premissa de manter uma melhor qualidade de vida para o paciente, a fim de maximizar a sobrevivência do paciente e manter uma alta qualidade de sobrevivência, e evitar o tratamento excessivo.
2. tratamento do cancro da mama metastásico recorrente
Os meios de tratamento de alívio sistémico incluem quimioterapia, terapia endócrina e terapia molecular orientada vários meios de tratamento. Temos insistido na prática clínica do cancro da mama avançado que “o tratamento de alívio segue a sua própria eficácia”. A presença objectiva de lesões tumorais proporciona-nos as condições para avaliar com precisão a eficácia de cada opção de tratamento.
Ao conceber regimes de tratamento para o início da terapia sistémica, seguimos o princípio de “preferir regimes anteriormente não utilizados ou regimes anteriormente eficazes que tenham sido descontinuados por outros factores que não a progressão do tumor, e em segundo lugar escolher regimes anteriormente utilizados cuja eficácia não tenha sido avaliada, e excluir regimes anteriormente ineficazes”. . O conceito de medicamentos de primeira, segunda e terceira linha é relativo na escolha da terapia de resgate, por exemplo, quando se fala de pacientes que recaíram e metástase após terapia antraciclínica adjuvante anterior, paclitaxel, norviben ou mesmo Kinzel, Siroda, os três inibidores de aromatase de terceira geração, Herceptin para Her-2 positividade pode ser usado como primeira escolha, todos podem ser usados como a chamada terapia de primeira linha, um ou mais destes Um ou mais destes medicamentos podem ser utilizados como tratamento de primeira linha e os outros são naturalmente relegados para tratamento de segunda, terceira, quarta ou quinta linha.
Como nem um medicamento é 100% eficaz, uma taxa de remissão clínica de 20-50% pode ser eficaz, estável ou progressiva para cada paciente. Não importa qual o fármaco escolhido para começar, uma vez que o paciente irá tomar quase todos estes medicamentos durante o longo curso da terapia de alívio. O importante é que se um medicamento for escolhido, deve ser bem utilizado, em quantidades adequadas, durante uma duração adequada do tratamento, e com uma avaliação científica, oportuna e precisa da eficácia e dos efeitos secundários. É importante salientar aqui a compreensão de “SD”, pois muitos dados demonstraram que SD no cancro da mama de ≥6 meses é equivalente à contribuição de sobrevivência da RC e PR para as pacientes.
No entanto, no processo clínico, somos frequentemente confrontados com a insatisfação dos pacientes com a SD. Para além de uma explicação completa, nós clínicos devemos primeiro corrigir a nossa percepção da SD. Seguindo o pensamento clínico acima referido, o princípio orientador para formular e alterar protocolos deve ser “nenhuma mudança na prescrição se funcionar, mudar se não funcionar”. Acreditamos que existem apenas três situações em que uma mudança no plano de tratamento pode ser considerada. Primeiro, progressão tumoral; segundo, toxicidade intolerável dos medicamentos, incluindo aqueles que atingiram a dose máxima tolerada de quimioterapia contendo antraciclina; e terceiro, situação financeira insustentável. Caso contrário, qualquer mudança no regime de tratamento é questionável.
A edição de 2008 das directrizes NCCN forneceu directrizes básicas de tratamento para a gestão do cancro da mama metastásico avançado e recorrente. São as seguintes: a quimioterapia sistémica é actualmente utilizada para doentes com metástases viscerais progressivas e metástases metastáticas recorrentes e resistentes à terapia endócrina; a terapia endócrina é utilizada para doentes com metástases viscerais assintomáticas positivas, metástases viscerais assintomáticas, tecido ósseo ou mole ou cancro da mama metastático recorrente, mesmo para doentes com cancro da mama metastático recorrente e resistente à terapia endócrina, e pode ser considerada para participação em cancro da mama metastático endócrino Os medicamentos com alvo molecular Herceptin e Lapatinib são utilizados principalmente em pacientes que são Her-2 positivos. Obviamente, as recomendações da directriz NCCN acima são ainda lineares e apenas um esboço básico, a prática clínica real é muito mais recaída. Por exemplo, o regime de quimioterapia de alívio é uma combinação ou sequencial de um único agente? Como alternar adequadamente entre a terapia endócrina e a quimioterapia? Como é que os fármacos com alvo molecular se sinergizam com a quimioterapia e os fármacos endócrinos?
Para pacientes com cancro da mama metastásico recorrente com metástases viscerais progressivas sintomáticas, a quimioterapia combinada com duas drogas é geralmente o regime preferido se a paciente for jovem ou se estiver em boas condições físicas. Isto porque os regimes de combinação de duas drogas paclitaxel + platina, norviben + platina, kenaf + platina, paclitaxel + kenaf, paclitaxel + siroda e norviben + siroda têm todos uma eficiência clínica de cerca de 50% e SD de cerca de 30%, e, por conseguinte, normalmente conseguem o controlo dos sintomas e tumores na maioria dos pacientes.
No entanto, todos estes regimes são difíceis de manter o tratamento a longo prazo, sendo que os pacientes geralmente não conseguem aderir após 4-6 ciclos de tratamento. A nossa estratégia de tratamento consiste em dividir as combinações acima referidas em aplicações de agente único. O paclitaxel de agente único dividido, norviben, Kenzyme e Siroda pode, na sua maioria, manter a eficácia da quimioterapia combinada durante o máximo de tempo possível. Para os doentes com metástases ósseas hormonais receptor-negativas, também tendemos a escolher a estratégia de monoterapia de Hironda, Kenzyme e paclitaxel para facilitar a dosagem e manutenção a longo prazo.
Para pacientes com ER/PR positivo, metástases viscerais assintomáticas, tecido ósseo ou mole ou cancro de mama metastásico recorrente, a terapia endócrina é sobretudo a opção de primeira linha. Como a maioria dos pacientes deste grupo já utilizaram tamoxifen, os inibidores de aromatase de terceira geração anastrozol, letrozol e exemestane são, na sua maioria, as principais escolhas. A remoção ou supressão da função ovariana em pacientes na pré-menopausa é também uma questão frequentemente explorada tanto por médicos como por pacientes.
A nossa opinião é que a remoção bilateral de ovários deve ser a opção de tratamento de base para este grupo de pacientes se não forem particularmente abastadas, visto que as três a cinco opções de tratamento endócrino a que os pacientes provavelmente se submeterão exigirão todas a remoção da função ovariana. E tem sido uma opção de tratamento importante para pacientes com receptor hormonal positivo de cancro da mama avançado desde que foi usado pela primeira vez pelo Dr. Beaton em 1893 para tratar cancro da mama avançado. Além disso, fulvestrante, progestina, estrogénio e propionato de testosterona são também opções para a terapia endócrina.
A crescente proeminência de medicamentos com alvo molecular no tratamento do cancro da mama avançado e a quase duplicação da taxa de remissão completa patológica com Herceptina em combinação com a quimioterapia versus a quimioterapia por si só diz-nos que chegou o momento de os medicamentos com alvo molecular proporcionarem alívio para o tratamento do cancro da mama. As descobertas de que bevacizumab Avastin em combinação com paclitaxel é significativamente melhor do que apenas a quimioterapia também nos mostram a importância do Avastin no tratamento do cancro avançado da mama. A nossa combinação de Herceptina, Lapatinib, Avastin e quimioterapia também produziu, até agora, uma série de resultados terapêuticos maravilhosos na clínica.
No que respeita à mudança entre quimioterapia, terapia endócrina e medicamentos com alvo molecular, a nossa experiência diz-nos que, nos casos em que a quimioterapia a longo prazo levou a um declínio da reserva de medula óssea e da condição física do paciente, e o tumor é largamente estável ou está sob controlo, a mudança para terapia endócrina, que é menos tóxica e “silenciosa”, permite que o paciente continue a controlar eficazmente o tumor enquanto Isto dará ao paciente uma oportunidade de recuperar e fornecer as reservas físicas e psicológicas necessárias para um possível regresso à quimioterapia sistémica.
Comparamos frequentemente a troca entre quimioterapia e terapia endócrina a uma mão esquerda ou direita que carrega uma carga pesada, sendo a mão esquerda substituída pela direita e a mão direita substituída pela esquerda quando a mão esquerda está cansada, a fim de salvaguardar a sobrevivência a longo prazo do paciente. Actualmente, a aplicação sinérgica ou sequencial de quimioterapia e medicamentos com alvo molecular é também gradualmente praticada na prática clínica, mas os medicamentos com alvo molecular são sobretudo utilizados como medicamento de base, e a aplicação sinérgica de quimioterapia e medicamentos com alvo molecular deve ser a escolha de tratamento padrão.
III. tratamento local do cancro da mama metastásico recorrente
Para pacientes com cancro da mama metastásico recorrente, não há dúvida de que a terapia com medicamentos sistémicos é a principal opção de tratamento, mas como aplicar a cirurgia local, a radioterapia e a terapia intervencionista é também uma questão de preocupação tanto para médicos como para pacientes. Acreditamos que para pacientes com cancro da mama metastásico recorrente, embora a terapia com medicamentos sistémicos seja muito importante, a intervenção atempada das terapias locais nunca é excluída.
1. é razoável realizar primeiro a ressecção cirúrgica ou radioterapia quando aparecem metástases locais recorrentes na área cirúrgica, parede torácica ou região supraclavicular? Para metástases recorrentes em áreas localizadas, acreditamos que não é razoável escolher primeiro a ressecção de tumores locais ou a radioterapia.
Devemos ter em conta a potencial propagação sistémica de metástases no cancro da mama e utilizar a lesão tumoral como indicador para avaliar a eficácia do tratamento de resgate, de modo a seleccionar um plano eficaz de tratamento de resgate sistémico para matar a potencial propagação sistémica de células tumorais e reduzir o risco de metástases noutros órgãos. A cirurgia ou radioterapia pode ser escolhida para remover lesões residuais locais quando a terapia de alívio sistémico for adequada, ou seja, quando as metástases locais recorrentes forem totalmente controladas ou quando for alcançado o controlo máximo dos tumores sistémicos. Se o tumor local for primeiro removido por cirurgia ou radioterapia, perde-se a oportunidade de escolher uma terapia de alívio sistémico eficaz, e a terapia de consolidação subsequente torna-se um tratamento dito “cego” sem avaliação da lesão.
2. quais são as condições para o tratamento local, tais como cirurgia, radioterapia e terapia intervencionista? A cirurgia, radioterapia e outros tratamentos locais são utilizados não só como tratamento complementar após tratamento sistémico adequado, mas também comummente utilizados para o tratamento de algumas emergências tumorais, tais como a fixação paliativa de fracturas patológicas, a libertação cirúrgica de obstrução intestinal aguda, a reparação paliativa de úlceras tumorais locais, etc.
A radioterapia é frequentemente utilizada para controlo dos sintomas das metástases cerebrais, prevenção de fracturas patológicas das metástases ósseas, controlo dos sintomas locais de dor, etc. Especialmente para múltiplas metástases cerebrais do cancro da mama, a radioterapia tornou-se quase a principal opção de tratamento, mas a radioterapia para todo o cérebro DT 40GY não consegue controlar de todo as metástases do cancro da mama, e a progressão do tumor dentro de seis meses após a radioterapia é quase inevitável, o tratamento estereotáxico focal local pode por vezes controlar cada vez menos No entanto, é importante reconhecer que o tratamento das metástases cerebrais se tornou a “ponta curta do cano” no tratamento do cancro da mama.
Para o tratamento intervencionista, especialmente para as metástases hepáticas do cancro da mama, é importante reconhecer que 90% da eficácia deste tratamento para as metástases hepáticas se deve ao baixo fornecimento de sangue arterial ao tecido tumoral como resultado da embolização da artéria hepática, e não principalmente da infusão de agentes quimioterápicos, pelo que a embolização intervencionista é uma opção de tratamento importante para as metástases hepáticas em que a quimioterapia não é eficaz.
IV. Conclusão
Para o cancro da mama avançado com metástases recorrentes, uma prática clínica que combine ciência e humanismo, tecnologia e arte deve ser o domínio que os nossos clínicos procuram. Para além de melhorar o nosso profissionalismo e enriquecer as nossas ferramentas terapêuticas, o conceito de “Grande Medicina e Sinceridade” pode ser mais valioso do que qualquer panacéia – “A medicina não é apenas medicina num frasco! “