Visão geral
Rutura da pleura devido a lesões, a cavidade pleural se comunica com a atmosfera, e o fluxo de ar entra na cavidade pleural para formar o pneumotórax da cavidade pleural, que é chamado de pneumotórax. O pneumotórax espontâneo em idosos é principalmente secundário a lesões pulmonares ou pleurais, que são comumente causadas por enfisema pulmonar obstrutivo crônico ou fibrose pulmonar difusa com bolhas pulmonares, e o pneumotórax ocorre quando as bolhas pulmonares se rompem devido a um aumento acentuado da pressão intrapulmonar. O pneumotórax espontâneo nos idosos também é observado no staphylococcus aureus, bactérias anaeróbias ou bacilos gram-negativos causados por pneumonia purulenta e ulceração da cavidade pleural, ou seja, ocorre pneumotórax sético; o pneumotórax também pode ocorrer quando as cavidades do cancro do pulmão ou da tuberculose corroem a pleura.
Etiologia
A cavidade pleural é uma cavidade fechada entre a pleura de paredes sujas. É uma cavidade de pressão negativa devido à força de retração elástica dos pulmões. Quando a pressão no interior dos alvéolos aumenta bruscamente devido a um estímulo, a pleura pulmonar danificada rompe-se e a cavidade pleural fica ligada à atmosfera, pelo que o fluxo de ar flui para a cavidade torácica e forma um pneumotórax espontâneo. O pneumotórax espontâneo nos idosos é principalmente secundário, devido ao facto de o tecido pulmonar de alguns doentes ter aderido à pleura da parede, a rutura do tecido pulmonar quando o pneumotórax é formado, a fístula ou a fístula broncopleural fina não pode ser fechada com a compressão pulmonar, resultando na fístula continua a abrir e tornar-se “pneumotórax aberto”; alguns doentes devido ao estreitamento dos brônquios, semi-obstruídos e à formação de uma válvula viva, de modo que o ar entra na cavidade torácica durante a inspiração e o fluxo de ar no tórax. Em alguns doentes, devido à estenose brônquica e à semi-obstrução, forma-se uma forma semelhante a uma válvula, de modo que o ar entra na cavidade torácica ao inalar, e a pressão na cavidade torácica pode ser superior a 20cmH2O, o que se torna “pneumotórax de tensão”. O pneumotórax em idosos é muitas vezes difícil de curar, o pneumotórax recorrente e o pneumotórax limitado são mais comuns.
Sintomas
As manifestações clínicas do pneumotórax espontâneo no idoso são muitas vezes atípicas e são frequentemente mascaradas pela doença primária. Cerca de um quarto dos casos começa lentamente e agrava-se gradualmente, manifestando-se principalmente como um agravamento da dispneia que é difícil de explicar pela doença primária; alguns casos não têm factores desencadeantes claros, manifestando-se como aperto torácico súbito ou rapidamente agravado e falta de ar; alguns casos têm falta de ar súbita e significativa, aperto torácico, pânico e dispneia após tosse intensa. Outros sintomas comuns incluem tosse, cianose e incapacidade de se deitar. As manifestações clínicas do pneumotórax maciço ou pneumotórax de tensão assemelham-se por vezes a enfarte pulmonar ou enfarte do miocárdio, podendo ocorrer aperto torácico precoce, dor torácica, dispneia, pânico, sudação, palidez e irritabilidade; a insuficiência respiratória também pode ser induzida com base no enfisema pulmonar obstrutivo crónico. Quando a compressão pulmonar é superior a 30%, a traqueia é deslocada para o lado saudável, o lado afetado do tórax é inchado, o movimento respiratório é enfraquecido, há um som timpânico na percussão, o limite do tom turvo cardíaco desaparece ou o limite do tom turvo hepático é deslocado para baixo, e o som respiratório e o tremor da fala são enfraquecidos ou desaparecem. Em alguns doentes idosos, assemelha-se a um ataque semelhante à asma, e podem ouvir-se estertores nos pulmões juntamente com dispneia grave.
Exame
1. exames laboratoriais
Análise de gás torácico: o uso de gás torácico PaO2, PaCO2 e relação PaO2 / PaCO2 de três indicadores, para determinar o tipo de pneumotórax tem um certo significado.
2. Outros exames auxiliares
(1) O exame radiográfico é o método mais confiável para diagnosticar o pneumotórax, que pode mostrar o grau de atrofia pulmonar, a presença ou ausência de adesão pleural, o deslocamento mediastinal e o derrame pleural.
(2) O exame de TC é mais sensível ao diagnóstico de pequena quantidade de gás na cavidade torácica.
(3) Pletismografia Este método pode esclarecer a superfície da pleura, e é fácil definir a causa do pneumotórax.
(4) Toracoscopia A causa do pneumotórax pode ser facilmente detectada, e é possível observar se há alguma fissura na pleura da camada suja, se há alguma bolha pulmonar sob a pleura e se há alguma faixa de adesão na cavidade torácica.
Diagnóstico
As manifestações clínicas do pneumotórax espontâneo em idosos são muito atípicas, e é fácil ser diagnosticada erroneamente ou perdida porque é mascarada pela doença primária. O pneumotórax deve ser considerado quando as seguintes condições ocorrem em pacientes idosos:
1. dispneia súbita inexplicada ou aumento súbito da falta de ar com base na dispneia existente, que não pode ser explicada pela doença primária
2) Início súbito de falta de ar torácica grave com dispneia, exceto enfarte do miocárdio e enfarte pulmonar.
3) Deterioração progressiva inexplicada do estado, pânico de curta duração, sudação, palidez ou cianose e/ou perturbação da consciência.
4. agravamento súbito dos sintomas de estridor, com estertores em ambos os pulmões ou num só pulmão, e tratamento ineficaz com vários antiespasmódicos, corticosteróides, oxigenoterapia e antibióticos.
Cianose de agravamento rápido ou progressivo. As pessoas idosas, especialmente o enfisema pulmonar obstrutivo crónico, os doentes com tuberculose pulmonar com as condições acima referidas, acompanhados por um lado do tórax inchado, o movimento respiratório enfraquecido, a percussão, o deslocamento da traqueia, os sons respiratórios pulmonares e os tremores enfraquecidos ou mesmo desaparecidos, podem ser inicialmente diagnosticados. Se a situação o permitir, o exame radiológico deve ser efectuado a tempo de confirmar o diagnóstico e compreender o grau de compressão pulmonar.
Diagnóstico diferencial
1. exacerbação do enfisema pulmonar obstrutivo crónico (EPOC)
O pneumotórax fechado secundário ao enfisema pulmonar obstrutivo crónico, por vezes mesmo o pneumotórax aberto, é frequentemente confundido com a exacerbação do enfisema pulmonar obstrutivo crónico. A falta de ar é proeminente em doentes com pneumotórax e tende a ocorrer subitamente ou a piorar progressivamente, enquanto a tosse e a expetoração são correspondentemente ligeiras; a exacerbação do enfisema pulmonar obstrutivo crónico é frequentemente desencadeada por alterações climáticas e infecções do trato respiratório superior como precursor, o que é realçado pelo agravamento da tosse e da expetoração e pela expetoração purulenta. O exame radiográfico e a punção diagnóstica e a medição da pressão com máquina de pneumotórax artificial, se necessário, podem ajudar a confirmar o diagnóstico.
2) Pneumotórax
Um pequeno número de pneumotórax ou um pneumotórax limitado por vezes tem de ser distinguido do herpes pulmonar. O desenvolvimento de pústulas pulmonares é muito lento e as manifestações clínicas são geralmente estáveis.
3. derrame pleural
Pacientes idosos com derrame pleural também costumam apresentar dor torácica e falta de ar, mas o exame físico e a radiografia são sinais de derrame, que são diferentes do pneumotórax.
4. infarto do miocárdio, infarto pulmonar
As manifestações clínicas do pneumotórax hipertensivo são por vezes semelhantes ao enfarte do miocárdio e ao enfarte pulmonar, ambos manifestados por dor torácica súbita e intensa, falta de ar, dispneia, pânico, palidez ou cianose, sudação profusa e irritabilidade, etc. No entanto, sinais óbvios de derrame pleural no lado do lado afetado do pneumotórax hipertensivo e deslocamento contralateral da traqueia podem ajudar a distinguir o pneumotórax hipertensivo, e o diagnóstico pode ser confirmado por radiografia e punção diagnóstica da máquina de pneumotórax artificial.
5. ataque de asma brônquica
Alguns doentes idosos com pneumotórax têm uma apresentação semelhante a ataques de asma, com dispneia grave e estertores audíveis nos pulmões. Os sinais de pneumotórax, a ineficácia dos agentes antiespasmódicos – corticosteróides – oxigenoterapia, a dispneia e o desaparecimento dos estertores após a aspiração são diferentes da asma.
Complicações
As complicações do pneumotórax nos idosos são muito mais frequentes do que nos jovens e nas pessoas de meia-idade, e não só agravam a doença, como podem levar à morte em casos graves.
1. derrame pleural
A maioria aparece 3-5 dias após o início do pneumotórax, e a quantidade é geralmente pequena. O acúmulo de líquido não só agrava a atrofia pulmonar, mas também tende a evoluir para pneumotórax sético em pneumotórax aberto.
2. pneumotórax sético
Pneumotórax secundário a pneumonia piogénica ou abcesso pulmonar ou pneumonia caseosa causada por Aureus, anaeróbios ou bacilos gram-negativos é fácil de ser combinado com pseudopneumotórax.
3. hemopneumotórax
O pneumotórax é causado pela rutura de vasos sanguíneos na zona de adesão pleural. A gravidade da doença está relacionada com o tamanho do vaso sanguíneo rompido.
4. enfisema do mediastino
A maioria das vezes complica-se com o pneumotórax de tensão.
5) Insuficiência respiratória
Esta é uma complicação muito comum do pneumotórax nos idosos, secundária ao enfisema pulmonar obstrutivo crónico.
6. insuficiência circulatória
Esta é uma complicação comum do pneumotórax de tensão.
7. insuficiência cardíaca
Mais comum em doentes idosos com pneumotórax e doença cardíaca grave. A insuficiência cardíaca pode ser induzida por hipoxemia causada por pneumotórax, infeção, aumento do consumo de oxigénio pelo exercício respiratório e arritmia.
Tratamento
O objetivo é remover o pneumoperitoneu, aliviar os sintomas, promover a re-tensão pulmonar e prevenir a recorrência.
1. terapia geral
Repouso absoluto no leito, menos fala, supressor da tosse para quem tem tosse intensa, sedativo para quem tem inquietação, laxante para quem tem obstipação. Reduzir a atividade pulmonar e evitar o aumento da pressão intra-alveolar, de modo a facilitar a cicatrização da rutura e a absorção de gás. Tratar ativamente a doença primária.
2. terapia de exaustão
A terapia de ventilação deve ser usada com base na terapia geral para pacientes com doenças moderadas ou graves.
(1) Método de bombeamento da máquina de pneumotórax artificial O paciente fica na posição sentada ou em decúbito dorsal.
(2) Drenagem fechada com frasco de vedação de água O mesmo ponto de punção é usado como acima, e o tubo de drenagem é inserido com um trocarte ou incisão cirúrgica. O tubo de drenagem é fixado na parede torácica para evitar que saia, e a extremidade externa do tubo é conectada a um frasco de vedação de água. A drenagem fechada também se divide em dois tipos: pressão positiva contínua e pressão negativa contínua de escape.
3. cirurgia de aderência pleural
Se o tratamento acima for ineficaz ou pneumotórax recorrente sem hipertrofia pleural significativa, a pleurodese deve ser realizada.
4. cirurgia toracoscópica do pneumotórax
A visão direta toracoscópica pode determinar o local da lesão, a natureza, o âmbito, a pequena fissura ou a fístula broncopleural podem utilizar a eletrocoagulação ou o tratamento a laser para fechar a rutura, se necessário, o adesivo de pulverização local para promover a sua cicatrização; os herpes pulmonares maiores serão ressecados ao microscópio e os herpes pulmonares múltiplos não podem ser ressecados podem ser pulverizados com adesivo sob visão direta.
5. cirurgia de coração aberto
Para além das doenças primárias que requerem cirurgia (por exemplo, cancro do pulmão, etc.), hipertrofia pleural significativa, hemopneumotórax maciço, pneumotórax bilateral, incapacidade ou cirurgia de adesão pleural – falha da cirurgia toracoscópica do pneumotórax, é aconselhável utilizar a toracotomia aberta com precaução.
Prognóstico
A taxa de recorrência do pneumotórax espontâneo no idoso é alta, e a taxa de morbidade e mortalidade é proporcional ao grau de compressão pulmonar. O prognóstico daqueles com idade avançada, lesões subjacentes graves, pneumotórax hipertensivo e comorbidades é terrível. Devido às lesões subjacentes, a dispneia grave ocorre frequentemente quando a proporção de compressão pulmonar não é grande. A realização ou não de drenagem fechada em tempo útil afectará grandemente o prognóstico.
Prevenção
A chave para prevenir o pneumotórax nos idosos é prevenir e tratar ativamente as doenças primárias, especialmente o enfisema pulmonar obstrutivo crónico e as infecções do trato respiratório. Os idosos com bolhas pulmonares, especialmente os que têm antecedentes de pneumotórax, devem manter os intestinos limpos, evitar o contacto com irritantes respiratórios e evitar o esforço e a carga. A cirurgia de adesão pleural de pacientes com pneumotórax recorrente é o principal método para prevenir a recorrência.