Objectivo Resumo Desenvolver um regime de tratamento baseado em provas para um caso de tuberculose multirresistente e analisar a eficácia do regime. Métodos A Biblioteca Cochrane (2007, Edição 2), base de dados CD-ROM MEDLINE (1966-2007.7), base de dados EMbase (1984-2007.7), base de dados Wipu Chinese Science and Technology Journal (1989-Julho 2007), base de dados Wanfang (1997-2007.7), base de dados de texto integral de revistas académicas chinesas (1994-2007) foram pesquisadas. ～ O Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases e o Chinese Journal of Anti-Tuberculosis foram pesquisados manualmente por literatura e directrizes sobre o controlo da tuberculose multirresistente até Julho de 2007, e a qualidade da literatura foi avaliada e analisada de forma exaustiva. Resultados Foram incluídos 7 artigos, dos quais 3 eram directrizes clínicas, 1 era uma Meta-análise e 3 TCR. a literatura acima referida mostrou que eram recomendadas estratégias individualizadas para o tratamento de pacientes com tuberculose multirresistente que já tinham utilizado medicamentos de primeira e segunda linha. Pelo menos quatro ou mais medicamentos potencialmente eficazes para a antituberculose são utilizados num regime de quimioterapia, com a ordem de escolha determinada pela eficácia do medicamento. A duração do tratamento intensivo é determinada pelo perfil bacteriológico do doente, monitorização dos efeitos adversos e da eficácia antimicrobiana dos medicamentos no regime, e é de pelo menos 18 meses após uma cultura micobacteriana negativa da expectoração. A terapia cirúrgica é uma modalidade de tratamento adjuvante eficaz. O paciente foi clinicamente curado após um período intensivo de 6 meses e uma duração total de 22 meses com um regime de quimioterapia adaptado à condição do paciente. Conclusão O tratamento baseado em provas da tuberculose multirresistente é eficaz para melhorar os resultados.
1. caso
O paciente, homem, 35 anos de idade, trabalhador a tempo parcial, casado, foi internado com “tosse recorrente, hemoptise e febre durante 3 anos, exacerbada durante 1 mês”. Há 3 anos atrás, começou a tossir e a expectorar, principalmente expectoração da mucosa branca, ocasionalmente purulenta; tosse sangue fresco em pequena quantidade, cerca de 10-20 ml/dia, com febre da tarde, T 37.5℃~38.5℃, suor nocturno, emaciação, sem rouquidão, dores no peito, falta de ar. Dor no peito e falta de ar. Foi inicialmente tratado com cefalosporinas orais e outros antibióticos, que foram ineficazes; há 1,5 anos atrás, visitou o hospital local e foi-lhe diagnosticada “tuberculose pulmonar” após um esfregaço de escarro (+), e foi encaminhado para o CDC local, onde foi tratado com o regime 2HRZES/4HR. O paciente foi tratado com 2HTh1321AO/10 HTh1321O, que foi interrompido por vezes devido a reacções gastrointestinais, mas os sintomas não melhoraram e a expectoração não foi negativa no final do tratamento. Ele tinha um historial de aptidão física, negou qualquer historial de tuberculose ou contacto com tuberculose, fumou durante 10 anos, 20 cigarros/dia, e deixou de fumar desde que ficou doente. Ao exame: T 39°C, doença crónica, traqueia lateral direita, tórax direito colapsado, sons respiratórios em forma de tubo no pulmão superior direito e rales molhados nos pulmões médios e inferiores direitos. O limite do coração é deslocado para a direita. Investigações acessórias: a TC ao tórax sugere destruição do pulmão superior direito, nódulos dispersos, cavidades e sombras dispersas em ambos os pulmões, e múltiplos focos de disseminação brônquica.
2. fazer perguntas clínicas
O diagnóstico do doente de tuberculose multirresistente é claro. As questões clínicas formuladas de acordo com os princípios PICO são: 1) Número, tipo, dose e efeitos adversos dos medicamentos anti-tuberculose para pacientes com tuberculose multirresistente? 2) Curso óptimo da terapia anti-tuberculose para pacientes com tuberculose multirresistente? 3) Indicações para a terapia cirúrgica MDR-TB, calendário da cirurgia? 4) A terapia interventiva é eficaz para a MDR-TB? 5) A imunoterapia é eficaz para a MDR-TB?
Traduzido em perguntas com as seguintes respostas.
1Patientes: doentes com tuberculose multirresistente, adultos jovens
2 Intervenções: medicamentos anti-tuberculose, cirurgia MDR-TB, imunoterapia, terapia intervencionista
3 Indicadores de resultados: eficácia, efeitos adversos
3. pesquisa de provas e resultados
3. 1 A Biblioteca Cochrane (Edição 2, 2006), base de dados MEDLINE CD-ROM (1966 a 2007.7), base de dados Embase (1984 a 2007.7), base de dados Wipu Chinese Science and Technology Journal (1989 a Julho de 2007), base de dados Wanfang (1997 a 2007.7), base de dados de texto integral de revistas académicas chinesas (1994 a 2007.7) foram pesquisadas. ～ O Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Medicine e o Chinese Journal of Anti-Tuberculosis foram pesquisados manualmente para analisar a literatura e as directrizes sobre o tratamento da tuberculose multirresistente até 30 de Julho de 2007.
3. 2 Estratégia e resultados da pesquisa
A literatura foi pesquisada pela força da argumentação, em primeiro lugar para orientações clínicas, revisões sistemáticas, meta-análises e ensaios controlados aleatorizados em larga escala (RCTs) bem concebidos, e em segundo lugar para RCTs de pequena escala. se nenhum deles estivesse disponível, estudos clínicos controlados, observações clínicas não controladas, e opinião de peritos poderiam ser pesquisados por sua vez. Os termos de pesquisa incluem: tuberculose multirresistente; directriz, meta-análise, ensaio controlado aleatório, ensaio clínico controlado, tuberculose multirresistente, directriz, avaliação sistemática, meta-análise, ensaio controlado aleatório e ensaio clínico controlado. Os títulos e fontes dos artigos foram lidos artigo por artigo, excluindo a mesma literatura de diferentes bases de dados, antes da leitura do resumo ou do texto completo.
As provas foram categorizadas em quatro níveis de acordo com a qualidade, da seguinte forma: Nível A para directrizes de práticas baseadas em provas, revisões sistemáticas ou metanálises de alta qualidade ou estudos controlados aleatorizados; Nível B para estudos controlados semi-randomizados ou desenhos cruzados; Nível C para desenhos de coorte, estudos de controlo de casos, estudos controlados antes e depois e estudos transversais, e estudos controlados não aleatorizados; e Nível D para estudos descritivos e revisões por peritos.
Resultados Foram incluídos um total de sete artigos, dos quais três eram directrizes clínicas [1-3], um era uma Meta-análise [4] e três eram RCT [5-7].
3. 3 Avaliação da qualidade da prova
Os tamanhos das amostras dos três TCR eram de 130, 72 e 62 casos, respectivamente, sem qualquer explicação da base para a estimativa da amostra; um TCR deu uma explicação clara do método de aleatorização e mencionou o encobrimento da atribuição, um TCR deu uma explicação menos clara do método de aleatorização e não mencionou o encobrimento da atribuição; um TCR deu uma explicação clara do método de aleatorização mas não mencionou o encobrimento da atribuição; dois TCR mencionaram a comparabilidade de base Todos os três RCT foram processados estatisticamente e dois deles forneceram métodos estatísticos; dois RCT mencionaram visitas perdidas e um não o fez.
4. resultados do estudo
4.1 Escolha do regime de quimioterapia combinada MDR-TB
As directrizes da OMS para o tratamento da tuberculose multirresistente [1] declaram que podem ser utilizadas estratégias de tratamento normalizadas, empíricas ou individualizadas. No mesmo paciente, pode ser utilizada uma combinação de ambas as estratégias. Em áreas onde os medicamentos de segunda linha são amplamente utilizados e onde estão disponíveis testes de sensibilidade às drogas, a utilização de uma estratégia individualizada pode evitar a utilização de drogas ineficazes e altamente tóxicas e dispendiosas. São utilizados pelo menos quatro ou mais medicamentos potencialmente eficazes para antituberculose, contendo medicamentos dos grupos 1-5 (grupo 1 para todos os medicamentos de primeira linha, grupo 2 para injectáveis aminoglicosídeos, grupo 3 para quinolonas, grupo 4 para medicamentos orais de segunda linha, incluindo propiltiouracil, cicloserina e ácido para-aminosalicílico, e grupo 5 para medicamentos potencialmente eficazes, incluindo clofazimina, amoxicilina clavulanato de potássio, claritromicina e linezolida), com a ordem de potência A ordem de selecção é determinada pela classe de potência. Tenha cuidado para não usar drogas que sejam resistentes cruzadas com drogas resistentes conhecidas e reduzam o uso de drogas com perfis de segurança deficientes. Os pacientes podem beneficiar de doses mais elevadas de isoniazida, mesmo que sejam resistentes à isoniazida. Estar preparado para prevenir, detectar, e gerir reacções adversas (especialmente reacções alérgicas, toxicidade hepática e renal, ototoxicidade, e sintomas psiquiátricos). As directrizes mencionam especificamente a possibilidade de reduzir a dose de aminoglicosídeos (três injecções por semana) em caso de reacções adversas durante a fase intensiva. as directrizes clínicas dos Caminero[2] recomendam a utilização de estratégias de tratamento individualizadas para pacientes com MDR-TB que já tenham sido tratados com medicamentos de primeira e segunda linha. São recomendados regimes de quimioterapia constituídos por quatro ou mais medicamentos sensíveis.
A única Meta-análise [4] observou que a pesquisa e análise não revelou um regime de quimioterapia combinada superior. 1 RCT [5] (n=130) avaliou a eficácia e segurança de regimes contendo rifapentina (dose 0,3 qd) ou rifabutina (dose 0,6 biw) em doentes com tuberculose multirresistente durante um período de 18 meses. Verificou-se que as taxas negativas de difamação da saliva e da cultura de Mycobacterium tuberculosis foram de 75,00% e 65,08% nos grupos teste e controlo respectivamente, e a taxa de visualização das lesões foi de 46,15% e 44,62% nos dois grupos respectivamente em imagens de raios X. Um RCT [6] (n=72) avaliou a eficácia recente de um regime de quimioterapia combinada contendo amoxicilina clavulanato de potássio (doméstica 2,4g 2/dia ou importada 1,8g IV 2/dia e oral 375mg 3/dia) em doentes com tuberculose multirresistente durante 6 meses, e constatou que a taxa de remissão da saliva no grupo de teste com amoxicilina clavulanato de potássio foi de 57,1% em comparação com 33,1% no grupo de controlo. Um RCT [7] (n = 62) avaliou a eficácia e segurança de um regime de quimioterapia contendo Lycopodium (0,3 3/dia) em doentes com tuberculose multirresistente durante 9 meses, com resultados de 61,0% e 65,0% no grupo de teste para Tu-Yang e Pei-Yang, respectivamente. As taxas de reabertura da expectoração e de fechamento de cavidades foram significativamente mais elevadas no grupo de tratamento do que no grupo de controlo, e as taxas de reabertura da expectoração após 2 anos foram de 5% e 20% no grupo de teste e no grupo de controlo, respectivamente. Os principais efeitos adversos no grupo de teste e no grupo de controlo foram reacções gastrointestinais e um ligeiro comprometimento da função hepática, e não houve diferença estatística entre os dois grupos.
4.2 Regime de quimioterapia MDR-TB
As directrizes da OMS para o tratamento da tuberculose multirresistente [1] declaram que a fase intensiva (usando injectáveis) deve ser de pelo menos 6 meses ou 4 meses após a expectoração negativa; todo o curso do tratamento deve ser de pelo menos 18 meses após culturas negativas de Mycobacterium avium, e pode ser prolongado até 24 meses após culturas negativas. As directrizes dos Caminero[2] comentam que as directrizes da OMS, ATS e BTS e as suas numerosas opiniões de peritos variam desde a recomendação mais curta de 2 meses até à mais longa que requer o uso de agentes injectáveis ao longo da fase intensiva. As directrizes recomendam que a duração do período intensivo seja determinada com base nas alterações bacteriológicas do doente, na monitorização de reacções adversas, e na eficácia antimicrobiana dos medicamentos que compõem o regime. Se o regime tiver três ou mais drogas activas nos grupos 1, 2 ou 4 após a retirada da injectável, o período intensivo pode durar até a expectoração ser negativa; se qualquer uma das três drogas activas estiver no grupo 5 após a retirada da injectável, o período intensivo deve ser prolongado. A nossa opinião sobre a Quimioterapia para Tuberculose Multirresistente [3] afirma que o curso do tratamento é negativo para a expectoração ou continuado durante pelo menos 18 meses após a cirurgia com o mesmo tratamento.
4.3 Escolha do tratamento cirúrgico para MDR-TB
Embora não haja provas de TCR de alta qualidade, duas directrizes estrangeiras[1,2] recomendam a terapia cirúrgica como coadjuvante do tratamento da MDR-TB. As directrizes da OMS (2006) recomendam[1] as seguintes indicações: expectoração positiva persistente, resistência multi-droga e lesões limitadas. A cirurgia é necessária no início da doença após pelo menos 2 meses de quimioterapia, sendo a pneumonectomia geralmente o procedimento de escolha, após o qual a quimioterapia deve ser continuada durante 12 a 24 meses. as directivas dos Caminero[2] recomendam que a cirurgia seja considerada se três condições forem cumpridas: 1) a lesão é limitada; 2) a função pulmonar pode tolerar a cirurgia; e 3) há falta de medicamentos suficientemente eficazes para formar um regime de quimioterapia para curar o paciente. O momento da cirurgia é melhor escolhido no momento da expectoração negativa, e a adesão pós-operatória ao curso de quimioterapia estabelecido de 18-24 meses é obrigatória.
4.4 Escolha de terapia interventiva para MDR-TB
Nenhuma evidência clínica de alta qualidade foi recuperada.
4.5 Escolha da imunoterapia MDR-TB
Nenhuma evidência clínica de alta qualidade foi recuperada.
5. avaliação da aplicabilidade da prova
Com base na evidência clínica de alta qualidade acima referida, utilizar tratamento empírico seguido de uma estratégia de tratamento individualizado (ou seja, primeiro desenvolver um regime de quimioterapia baseado no historial quimioterápico do paciente e depois ajustar a dosagem com base em testes de sensibilidade aos medicamentos). São utilizados pelo menos quatro ou mais medicamentos anti-tuberculose potencialmente eficazes, tendo em conta o historial anterior do doente, a ocorrência de efeitos adversos, a disponibilidade local de medicamentos e a acessibilidade económica do doente. Os pacientes têm lesões extensas, pelo que o tratamento cirúrgico não é considerado. A intervenção e a imunoterapia não são utilizadas.
6. plano de tratamento baseado em provas para o doente
Após 2 meses, os resultados da cultura da saliva mostraram o crescimento de Mycobacterium tuberculosis de tipo humano, resistente ao H, R, Z, E, S, A, Th1321, O, e sensível ao CPM e PAS. Uma vez que foram utilizados CPM e PAS, a droga continuou sem qualquer ajustamento ao regime. A injecção CPM foi alterada para 3 vezes por semana após 3 meses de uso intravenoso diário e interrompida após 3 meses de uso; e H e PAS foram alteradas para D 0,3 maré após 3 meses de quimioterapia. a duração total do tratamento foi de 22 meses.
7. avaliação pós-operatória
O doente não teve mais febre, tosse e hemoptise foram significativamente reduzidas após 3 meses com o medicamento. Não ocorreram complicações graves, tais como insuficiência respiratória e doença cardíaca pulmonar. A cultura do escarro foi negativa após 4 meses de tratamento. No final do tratamento, uma repetição do TAC ao tórax mostrou uma reabsorção significativa da lesão. Não houve anomalias no sangue de rotina, função hepática e renal, electrólitos e electrocardiograma.