A forma mais eficaz de tratar a embolia arterial aguda do membro inferior é remover o êmbolo com um cateter de Fogarty através da incisão da artéria, no entanto, a presença de trombo residual e a sua deslocação ou recuperação incompleta da perfusão devido à combinação de estenose aterosclerótica e oclusão tornam os resultados da embolização pouco satisfatórios. No entanto, a presença de trombo residual e a recuperação incompleta da perfusão devido à combinação de estenose aterosclerótica e oclusão tornam a trombectomia menos satisfatória. Nesta revisão, resumimos as estratégias comuns de hibridização utilizadas no tratamento da embolia arterial aguda dos membros inferiores. [Palavras-chave] Cirurgia híbrida; embolia arterial aguda dos membros inferiores; dissecção da artéria para embolização; intervenção endoluminal; trombólise. Estratégias terapêuticas híbridas para embolia arterial aguda dos membros inferiores WANG Bing, LI Jian-lin, WANG Yue, CUI Wenjun, ZHAO Lei, LI Yang, LI Panfeng Departamento de Cirurgia Vascular, Quinto Hospital Afiliado da Universidade de Zhengzhou, Zhengzhou 450052, China 【Abstract】 O tratamento mais eficaz da embolia arterial aguda dos membros inferiores O tratamento para embolia arterial aguda dos membros inferiores é a tromboembolectomia operatória com cateter balão de Fogarty, mas a restauração incompleta da perfusão que leva a que conduzem a um mau resultado clínico devido à existência e propagação de trombos residuais ou à presença de estenose aterosclerótica subjacente lesões ateroscleróticas esteno-oclusivas subjacentes, as estratégias terapêuticas híbridas podem ser uma solução para este problema. A combinação de opções cirúrgicas e endovasculares pode ultrapassar as limitações que caracterizam as abordagens tradicionais, este artigo de revisão resume as estratégias terapêuticas híbridas mais comuns. A combinação de opções cirúrgicas e endovasculares pode ultrapassar as limitações que caracterizam as abordagens tradicionais, este artigo de revisão resume as opções de tratamento híbrido mais comuns para a embolia arterial aguda dos membros inferiores. A embolia arterial aguda é uma oclusão aguda de uma artéria do membro causada por êmbolos deslocados ou trombose local. As fontes comuns de êmbolos são de origem cardíaca (fibrilhação auricular, enfarte do miocárdio, doença cardíaca reumática, válvulas cardíacas protésicas, etc.). doença cardíaca reumática, válvulas cardíacas protésicas, endocardite bacteriana ou aneurismas mucinosos auriculares) e vasculares (aterosclerose, aneurismas, trombose intravascular, manipulação intra-arterial e corpos estranhos intra-arteriais). A embolia arterial aguda devida à doença vascular reumática e à fibrilhação auricular tem vindo a diminuir gradualmente nos últimos anos, enquanto a embolia baseada na aterosclerose e em padrões de doença mais complexos tem vindo a aumentar gradualmente nos doentes. Este artigo apresenta uma revisão das estratégias de tratamento da embolia arterial aguda do membro inferior complexo. 1 Tratamento da embolia arterial aguda 1.1 Dissecção cirúrgica da artéria para remover o êmbolo Existem três abordagens principais para o tratamento da embolia arterial aguda precoce: (1) tentativa de remover o êmbolo e o trombo; (2) remoção da maior parte possível do trombo e do êmbolo, mas com instrumentos que não foram especificamente concebidos para a remoção de trombos; e (3) amputação. Um tratamento verdadeiramente eficaz surgiu com a invenção do cateter de trombectomia “Fogarty” por Thomas J. Fogarty na década de 1960 [1]. Durante muitos anos, a trombectomia cirúrgica foi considerada o tratamento mais eficaz para a embolia arterial aguda, especialmente quando a embolia envolvia apenas uma grande artéria do membro inferior. 1.2 Trombólise Intervencionista Intraluminal Em 1970, surgiu uma abordagem menos invasiva – a trombólise intra-arterial [2]. O princípio da trombólise direta por cateter arterial é a ativação de enzimas fibrinolíticas, capazes de dissolver trombos patológicos. A infusão intracateter de agentes trombolíticos não só aumenta a concentração local de enzimas fibrinolíticas, melhorando as hipóteses de lise do trombo, como também evita que as enzimas fibrinolíticas locais do trombo sejam neutralizadas pelos antagonistas circulantes, de modo a que a lise eficaz do trombo possa ser conseguida com uma dose menor. 2 Cirurgia híbrida para embolia arterial aguda dos membros inferiores As técnicas cirúrgicas melhoraram consideravelmente nos últimos anos e a monitorização perioperatória foi melhorada, mas os resultados da extração do trombo são ainda insatisfatórios, com Braithwaite et al. a reportar uma taxa de mortalidade aos 30 dias de 42% [3] e os dados disponíveis a reportar uma taxa de sobrevivência aos 5 anos de apenas 17%-44% [4-5], o que pode estar relacionado com a recuperação incompleta da perfusão (por exemplo, trombo no vaso terminal que não pode ser alcançado pelo cateter trombolítico, presença e deslocamento de trombo residual, doença aterosclerótica combinada, ou mesmo lesão vascular causada pela passagem do cateter trombolítico). Apesar das inúmeras vantagens teóricas da trombólise endoluminal menos invasiva, não há dados suficientes que comprovem sua superioridade em relação à angioplastia cirúrgica [6], e dados publicados em 2000 não mostraram diferença significativa nas taxas de amputação e mortalidade entre a trombólise endoluminal e o tratamento cirúrgico [7]. Plecha et al. realizaram angiografia durante a trombectomia arterial para avaliar a patência pós-trombectomia e a condição do lúmen (potencial comprometimento vascular) e encontraram trombo residual na artéria terminal e em artérias não alcançadas pelo cateter de trombectomia em 36% dos pacientes [8]. A técnica demonstrou trombo residual e trombo colateral no lúmen em 82% dos pacientes após embolização [9]. A angiografia intra-operatória com intervenção endoluminal é considerada o método mais fiável para assegurar a restauração completa da perfusão nas artérias principais e seus ramos [10]. As intervenções endoluminais intra-operatórias adjuvantes para complementar o tratamento cirúrgico serão a técnica mais utilizada pelos cirurgiões vasculares no futuro, em salas de operações híbridas dedicadas. 2.1 Intervenção cirúrgica + endoluminal (modalidade híbrida tipo I para embolia arterial aguda dos membros inferiores) Em doentes com embolia arterial aguda, é utilizado um cateter de nevoeiro incisional para remoção do trombo (Figura 1), com diferentes tipos de cateteres utilizados em cascata e retrógrados para remover o máximo possível do trombo, permitindo uma boa ejeção e retorno do sangue, e desbridamento endotelial intra-operatório e remoção de placas para placas ateroscleróticas combinadas (Figura 2). É realizado um arteriograma intra-operatório (Figura 3) para avaliar a situação vascular e observar a presença de trombos não recuperados, a sua localização e factores anatómicos locais. Na presença de trombo residual, pode ser utilizado um cateter de Fogarty superselectivo para remover o trombo sob fluoroscopia de raios X (uma vez que o cateter de Fogarty não tem curvatura na ponta, esta remoção superselectiva de trombos arteriais requer um elevado nível de perícia do operador e familiaridade com os factores anatómicos do vaso, sendo necessária mais experiência e prática, Figura 4) e/ou para remover a maior quantidade possível de trombo utilizando técnicas de aspiração de trombos. As extremidades distal e proximal são visualizadas através de uma técnica de cateter-guia super-selectiva e, se necessário, é efectuada uma dilatação com balão e/ou colocação de stent (Figura 5). Zaraca et al. demonstraram que a angiografia intra-operatória de rotina após a remoção do trombo identificou mais comprometimento vascular do que a angiografia selectiva, necessitando também de mais adjuvantes de intervenção endoluminal (ou seja, hibridização), o que também resultou num melhor prognóstico e numa menor taxa de reestenose aos 24 meses [11]. A angiografia intra-operatória não só identifica a necessidade de intervenções endoluminais adjuvantes, mas também orienta o seu tratamento, como a angioplastia e o stenting, que podem ser realizados imediatamente após a embolização, simplificando e acelerando o tratamento. 2.2 Terapia cirúrgica + trombolítica (abordagem híbrida tipo II para a embolia arterial aguda dos membros inferiores) A utilização judiciosa de agentes trombolíticos durante a trombectomia cirúrgica pode lisar o trombo residual na artéria embolizada, bem como o trombo deslocado e o trombo em ramos não acessíveis pelo cateter de trombectomia. Parent et al. encontraram infusão intra-arterial de ativador de fibrinogénio em doentes com trombo residual na artéria N após angiografia intra-operatória e mostraram sucesso na lise do trombo em 88% dos doentes após um atraso de 30 minutos na repetição da angiografia [13]. Muitos autores estão preocupados com o facto de a infusão intra-arterial intra-operatória de agentes trombolíticos aumentar o risco de hemorragia. De facto, com a infusão local de fármacos trombolíticos utilizando um cateter arterial, poucos ou nenhuns activadores do fibrinogénio ou enzimas fibrinolíticas entram no sistema circulatório e, mesmo que quantidades limitadas entrem no sistema circulatório, são rapidamente neutralizadas pelos antagonistas circulantes sem causar efeitos sistémicos. Um ensaio multicêntrico, aleatório, cego e controlado por placebo confirmou que a trombólise intra-operatória é segura e não aumenta as complicações relacionadas com a hemorragia e recomendou a utilização de trombólise megadose para a embolia aguda de múltiplos vasos com trombo residual intratável e êmbolos deslocados no membro, uma vez que as doses simples ou mesmo duplas de fármacos trombolíticos intra-arteriais são frequentemente inadequadas. Os pacientes que receberam uroquinase no intra-operatório tiveram uma taxa de sobrevida pós-operatória maior do que aqueles que receberam placebo [14]. A escolha da terapia trombolítica depende de muitos fatores, como a localização da lesão, fatores anatômicos, duração da oclusão, fatores de risco do paciente (doença coexistente) e os riscos associados ao procedimento [15-17]. A maioria dos êmbolos que se deslocam para o fémur são trombos antigos que se encontram há muito tempo no órgão original de formação do êmbolo; estes êmbolos não são tão sensíveis às enzimas trombolíticas como os trombos que se formaram recentemente no local da embolização. As contra-indicações associadas à trombólise devem ser tidas em conta. 2.3 Trombólise + intervenção endoluminal (abordagem combinada do tipo III para a embolia arterial aguda do membro inferior) As técnicas actuais de cateterização trombolítica incluem uma variedade de fármacos fibrinolíticos específicos e várias modalidades de infusão local (jato pulsado, técnica intra-trombótica de alta dose de fármacos). O melhor tratamento para embolia arterial aguda é a trombólise, especialmente se o fio-guia puder ser passado com sucesso através do segmento ocluído [18]. Se o fio-guia não passar pelo segmento ocluído, um período de terapia trombolítica pode ser intercalado, e a não passagem do fio-guia após um período de terapia trombolítica pode indicar um resultado relativamente ruim [19-20]. Mesmo que um cateter trombolítico seja colocado com sucesso, devem ser realizados angiogramas repetidos durante a trombólise para clarificar o alinhamento do vaso e a área da lesão. Se o angiograma mostrar restrição arterial subjacente (estenose aterosclerótica ou lesão da íntima), estes factores podem aumentar a trombose e devem ser abordados, apesar de raramente causarem embolia arterial aguda ou isquémia grave do membro. Os dispositivos de trombectomia mecânica utilizam um spray salino com um efeito venturi para agitar continuamente o trombo (considerado um “vórtice de água”), capturando, dissolvendo e evacuando seletivamente o trombo. A eficácia da remoção depende em grande parte da natureza do trombo (o trombo fresco é mais eficaz do que o trombo antigo), um dispositivo de sucção externo ou um impulsor rotativo de alta velocidade é adicionado para remover o trombo, e um dispositivo de recirculação rotativo e hidráulico reduz o tempo de infusão de fármacos trombolíticos para terapia intraluminal, reduzindo assim as complicações relacionadas com a hemorragia, mas a sua utilização é ainda limitada e restrita a pequenos vasos [21-23]. A trombectomia transluminal percutânea é a utilização de um cateter de maior diâmetro conectado a uma seringa de pressão negativa para extrair o trombo do vaso [24]. 86% dos pacientes foram revascularizados e perfundidos com a trombectomia transluminal percutânea por Wagner et al [25]. A trombectomia por aspiração percutânea é um adjuvante típico da terapia trombolítica ou é usada como um tratamento corretivo para trombos terminais que não foram completamente removidos cirurgicamente. As técnicas de remoção mecânica do trombo e de remoção percutânea do trombo podem melhorar a eficácia a curto e longo prazo da trombólise intra-arterial, ajudando a alcançar dois resultados clínicos importantes: trombólise combinada para remoção de material insolúvel ou extrusão do trombo para acelerar a recuperação da perfusão, e para correção de danos no vaso causados pelo processo trombolítico ou pela manipulação. Conclusão: A angiografia intra-operatória pode orientar o tratamento da cirurgia vascular aberta e pode facilitar e melhorar muitos aspectos dos seus padrões operacionais. De forma correspondente, a cirurgia aberta pode facilitar a realização de muitas intervenções endoluminais. Torna-se cada vez mais importante estar familiarizado tanto com a cirurgia aberta como com as intervenções endoluminais, de modo a tratar a doença ateroembólica aguda de forma optimizada. O modelo de tratamento atual para os doentes com ateroembolismo agudo deve incluir tanto a cirurgia aberta como as intervenções endoluminais, ou seja, o tratamento cirúrgico híbrido, com as melhorias tecnológicas a tornarem o tratamento cada vez mais fácil e seguro. A variedade de estratégias de tratamento disponíveis para uma situação clínica específica tem o potencial de reduzir a morbilidade e a mortalidade anteriormente associadas à oclusão vascular. O melhor resultado para os doentes com embolia arterial aguda dos membros inferiores deve ser o reconhecimento imediato da doença e o tratamento padronizado rápido e imediato para minimizar o risco de amputação e subsequente lesão de reperfusão. Referências: [1] Fogarty TJ, Cranley JJ, Krause RJ, et all. Um método para extração de êmbolos e trombos arteriais [J]. Surg Gynecol Obstet,1963,116:241-244. [2] Greep JM, Aleman PJ, Jarrett F, et al. A combined technique for peripheral arterial embolectomy [J]. Arch Surg,1972,105(6):869-874. 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