A diabetes gestacional inclui tanto a diabetes mellitus pré-gestacional (PGDM) como a diabetes mellitus gestacional (GDM), que pode ter sido diagnosticada antes da gravidez ou ser diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez. Com a prevalência crescente da diabetes e a ênfase generalizada no rastreio e diagnóstico, o número de pessoas com diabetes gestacional está a aumentar.
Em 2007, a Secção de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa e o Grupo Colaborativo sobre Diabetes Combinada na Gravidez da Secção de Medicina Perinatal da Associação Médica Chinesa formularam o Projecto de Directrizes Recomendadas para o Diagnóstico Clínico e Tratamento da Diabetes Combinada na Gravidez (Projecto de Directrizes), que desempenhou um papel importante na orientação da gestão clínica.
A Secção de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa e o Grupo Colaborativo sobre Diabetes Combinada Gestacional Mellitus da Secção de Medicina Perinatal da Associação Médica Chinesa reviram o projecto de directrizes e formularam as Directrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Diabetes Combinada Gestacional Mellitus (referidas como as Directrizes).
As principais referências são os actuais critérios de diagnóstico para o GDM na China, a Associação Internacional para o Estudo da Diabetes na Gravidez (IADPSG), a Federação Internacional de Diabetes (IDF) e as indicações britânicas, australianas e canadianas.
Esta directriz baseia-se nos actuais critérios de diagnóstico para o GDM na China, no Grupo Internacional de Estudo da Diabetes na Gravidez (IADPSG), na Federação Internacional de Diabetes (IDF), e nas directrizes desenvolvidas pelas indicações do Reino Unido, Austrália e Canadá. A classificação de provas recomendada nestas directrizes é apresentada no Quadro 1.
Diagnóstico
Os métodos e critérios para o diagnóstico do GDM têm sido controversos durante muitos anos. Por esta razão, um estudo prospectivo multicêntrico global, o estudo Hiperglicemia e Resultados Adversos da Gravidez (HAPO), foi realizado em 2001 com o apoio dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH).
Com base nos resultados deste estudo, o IADPSG propôs novos critérios para o diagnóstico do GDM em 2010, a Associação Americana de Diabetes (ADA) actualizou os critérios para o GDM em 2011, e a OMS desenvolveu critérios para o diagnóstico de hiperglicemia na gravidez em 2013.
Ao mesmo tempo, estudos demonstraram que a gestão rigorosa da hiperglicemia ligeira na gravidez melhora significativamente os resultados maternos e infantis (evidência de Nível A). Por conseguinte, esta directriz recomenda a adopção dos novos critérios recomendados a nível internacional e nacional para o diagnóstico do GDM.
I.
O diagnóstico do PGDM pode ser confirmado se algum dos 2 critérios seguintes for preenchido
1. pacientes que foram diagnosticados com diabetes mellitus antes da gravidez.
2. as mulheres grávidas que não fizeram um teste de glicemia antes da gravidez, especialmente aquelas com factores de alto risco de diabetes, devem ser diagnosticadas com diabetes na primeira visita pré-natal, e deve ser diagnosticado um aumento da glicemia durante a gravidez que cumpra qualquer um dos seguintes critérios
Glicose de plasma em jejum (FPG) ≥7.0mmol/L (126mg/dl).
Teste de tolerância à glicose oral (OGTT), após a ingestão de açúcar
Glicemia ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl).
Com sintomas típicos de hiperglicemia ou crise hiperglicémica e uma glicemia aleatória ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl).
Glicohemoglobina (HbAlc) ≥6.5% [normalizado utilizando o Programa Nacional de Normalização da Glicohemoglobina (NGSP)/Teste de Controlo e Complicações da Diabetes (DCCT), mas a HbAlc não é rotineiramente recomendada para o rastreio da diabetes durante a gravidez.
Os factores de risco incluem obesidade (especialmente obesidade grave), um parente de primeiro grau com diabetes mellitus tipo 2 (T2DM), um historial de diabetes mellitus ou parto de uma criança grande, nascimentos múltiplos, e um historial de diabetes mellitus.
História de diabetes ou parto de uma criança grande, síndrome do ovário policístico, e glicose urinária recorrente positiva em jejum no início da gravidez.
II.
O diagnóstico de GDM deve ser feito como PGDM em vez de GDM quando as anomalias do metabolismo da glucose ocorrem durante a gravidez e são detectadas pela primeira vez durante a gravidez e o aumento da glucose no sangue cumpriu os critérios para a diabetes mellitus.
1. recomenda-se que todas as mulheres grávidas que não tenham sido diagnosticadas com PGDM ou GDM sejam submetidas a OGTT às 24 a 28 semanas de gestação e na primeira visita após 28 semanas.
Métodos: Jejum de pelo menos 8 h antes do OGTT, uma dieta normal durante 3 dias antes do teste, ou seja, pelo menos 150 g de hidratos de carbono por dia, sentado quieto e abstendo-se de fumar durante o exame.
Durante o teste, 300ml de líquido contendo 75g de glucose foram tomados por via oral em 5 minutos.
O método da glicose oxidase é utilizado para determinar o nível de glicose no sangue num tubo de ensaio que contém fluoreto de sódio.
Os critérios de diagnóstico dos níveis de glicose devem ser inferiores a 2, 10,0 e 8,0 antes e 1 e 2 h após a administração de açúcar, respectivamente.
2, 10.0, 8.5 mmol/L (92, 180, 153 mg/dl). O GDM será diagnosticado se algum dos critérios acima for cumprido ou excedido.
FPG ≥5.1 mmol/L é um diagnóstico directo de GDM e não precisa de ser realizado; FPG <4.4 mmol/L (80 mg/dl) é uma probabilidade muito baixa de GDM e pode ser temporariamente excluída do OGTT. Se FPG é ≥4.4mmol/L e <5.1mmol/L, o OGTT deve ser realizado o mais cedo possível.
4. se a mulher grávida tiver factores de risco para GDM e o primeiro resultado OGTT for normal, o OGTT pode ser repetido no final da gravidez, se necessário.
5. o nível de FPG diminui gradualmente com o aumento das semanas de gestação no início e a meio da gravidez, especialmente no início da gravidez, pelo que o nível de FPG no início da gravidez não pode ser usado como base para o diagnóstico de GDM.
Para aqueles que não fizeram check-ups regulares, se a primeira visita for após 28 semanas de gestação, recomenda-se a realização de um teste OGTT ou FPG no momento da primeira visita ou o mais cedo possível depois.
Monitorização durante a gravidez
I. Monitorização da glucose no sangue durante a gravidez
1. métodos de controlo da glucose no sangue.
Auto-Monitorização da Glicose no Sangue (SMBG): Auto-medição do nível de glucose no sangue total capilar através de micro glucómetro. As mulheres grávidas hiperglicémicas recém-diagnosticadas, as que têm um controlo glicémico fraco ou instável e as que estão em terapia com insulina durante a gravidez devem ter a sua glicemia monitorizada diariamente, incluindo 30 min antes e 2 h após três refeições e à noite.
Para as pessoas com controlo estável da glicemia, deve ser realizado um teste de perfil de glicemia pelo menos uma vez por semana, e a dosagem de insulina deve ser ajustada de acordo com os resultados do controlo da glicemia.
Para mulheres grávidas com GDM que não requerem insulinoterapia, recomenda-se a monitorização da glicemia ao longo do dia pelo menos uma vez por semana, incluindo glicemia em jejum (FBG) e 2h após três refeições, por um total de quatro vezes.
Sistema de monitorização contínua da glucose (CGMS): Pode ser utilizado para pacientes com controlo insatisfatório da glucose no sangue ou com anomalias significativas da glucose no sangue que requerem monitorização adicional da glucose no sangue.
Pode ser utilizado em mulheres grávidas com GDM que têm um controlo glicémico deficiente ou cuja glicemia é significativamente anormal e requer insulina adicional. A maioria das mulheres grávidas com GDM não necessita de CGMS e não é recomendado para monitorização clínica de rotina da glicemia em mulheres grávidas com diabetes.
. O objectivo do controlo da glucose durante a gravidez: os pacientes com GDM devem controlar a sua glucose durante a gravidez para ≤5.3, 6 e 120mg/d1 antes e 2h após as refeições respectivamente, e em casos excepcionais, ≤7.8mmol/L (140mg/dL) após as refeições; glucose nocturna; HbAlc deve ser <5,5% durante a gravidez.
Os doentes devem atingir os seguintes objectivos no controlo da glucose durante a gravidez: o controlo da glucose no sangue não deve ser demasiado rigoroso no início da gravidez para prevenir a hipoglicemia; a glucose no sangue pré-prandial e nocturna e a FPG devem ser controladas a 5,6mmol/L (60-99mg/dl), o pico de glucose no sangue pós-prandial 5,6-7,1mmol/L (100-129mg/dl) e HbAlc <6,0% durante a gravidez.
Independentemente do GDM ou PGDM, se a glicose sanguínea durante a gravidez não atingir os padrões acima referidos após dieta e gestão do exercício, devem ser prontamente adicionados medicamentos hipoglicémicos orais ou insulínicos para um maior controlo da glicose sanguínea.
2. determinação do nível de HbAlc: HbAlc reflecte o nível médio de glucose no sangue nos 2-3 meses anteriores à colheita de sangue, e pode ser um bom indicador para avaliar o controlo a longo prazo da diabetes.
Pode ser utilizado como um bom indicador para avaliar o controlo a longo prazo da diabetes e é sobretudo utilizado para a avaliação inicial. Para mulheres grávidas com diabetes tratadas com insulina, recomenda-se a realização de testes de 2 em 2 meses.
Monitorização do corpo cetónico urinário: o corpo cetónico urinário pode ajudar a detectar atempadamente a falta de hidratos de carbono ou de ingestão de energia em mulheres grávidas, sendo também um indicador sensível da cetoacidose diabética precoce (DKA).
4) Monitorização da glucose na urina: Como um nível positivo de glucose na urina durante a gravidez não reflecte realmente o nível de glucose no sangue da mulher grávida, não se recomenda a utilização da glucose na urina como instrumento de monitorização de rotina durante a gravidez.
II. monitorização de complicações na gravidez
Monitorização das perturbações hipertensivas na gravidez: A tensão arterial e a proteína da urina das mulheres grávidas devem ser monitorizadas durante cada controlo de gravidez, e uma vez detectada uma complicação de pré-eclâmpsia, esta deve ser tratada de acordo com os princípios da pré-eclâmpsia.
2. monitorização do líquido amniótico excessivo e das suas complicações: prestar atenção à curva de altura uterina e à tensão uterina da mulher grávida. Se a altura uterina aumentar demasiado rapidamente ou a tensão uterina aumentar, realizar prontamente um exame ultra-sonográfico para descobrir a quantidade de líquido amniótico.
3. monitorização dos sintomas de DKA: em casos de náuseas inexplicáveis, vómitos, fraqueza, dores de cabeça ou mesmo coma durante a gravidez, verificar os níveis de glicemia e de cetonas urinárias e, se necessário, realizar análises de gases sanguíneos para clarificar o diagnóstico.
4. monitorização da infecção: prestar atenção à presença de leucorreia aumentada, prurido vulvar, urgência urinária, frequência urinária e micção dolorosa em mulheres grávidas, e realizar regularmente testes de urina de rotina.
5.Monitoring da função tiroideia: realizar teste de função tiroideia se necessário para compreender a função tiroideia de mulheres grávidas.
6. monitorização de outras complicações: em casos de diabetes mellitus com microangiopatia combinada com gravidez, função renal, exame de fundo e testes lipídicos devem ser efectuados nas fases inicial, média e tardia da gravidez, respectivamente.
Monitorização fetal
1) Monitorização do desenvolvimento fetal: o rastreio pré-natal do feto por ultra-sons deve ser realizado no meio da gravidez. Para mulheres grávidas com glicemia não controlada no início da gravidez, é especialmente importante utilizar ultra-sons para verificar o desenvolvimento do sistema nervoso central fetal e do coração, e recomenda-se a ecocardiografia fetal, se disponível.
2) Monitorização da taxa de crescimento fetal: Deve ser realizado ultra-som a cada 4-6 semanas durante o final da gravidez para monitorizar o crescimento fetal, com particular atenção às alterações na circunferência abdominal fetal e no volume do líquido amniótico.
3. avaliação do desenvolvimento fetal intra-uterino: as mulheres grávidas no final da gravidez devem prestar atenção à monitorização do movimento fetal. Se forem necessárias drogas hipoglicémicas orais ou insulínicas, deve ser realizado um teste sem stress (NST) uma vez por semana a partir da 32ª semana de gravidez. O feto deve ser acompanhado de perto, especialmente se houver suspeita de restrição do crescimento fetal.
4. promover a maturação pulmonar fetal: Se o controlo da glicose for insatisfatório durante a gravidez e se for necessária a interrupção antecipada da gravidez, deve ser realizado um teste de maturação pulmonar fetal antes da interrupção planeada da gravidez.
5. promover a maturação do pulmão fetal. Se possível, deve ser realizada amniocentese para extrair líquido amniótico para determinar a maturidade pulmonar fetal e injecção intra-amniótica de dexametasona
6. ou por injecção intramuscular, mas esta última deve ser seguida de monitorização das alterações da glicose no sangue materno.
Consulta e tratamento
I. Pré-gravidez
(i) Aconselhamento geral
O aconselhamento pré-gestacional é recomendado para todas as mulheres com diabetes, tolerância à glicose (IGT) ou glicose em jejum (IFG; ou seja, pré-diabetes) que estejam a planear uma gravidez.
Uma história de GDM está associada a uma probabilidade de 30% a 50% de desenvolvimento de GDM numa segunda gravidez, pelo que é aconselhável ter OGTT antes de planear uma gravidez, ou pelo menos nas fases iniciais da gravidez, se uma gravidez for planeada mais de 1 ano após o parto. Se a glicemia for normal, o OGTT deve ainda ser realizado às 24-28 semanas de gestação (prova de nível B).
As pacientes com diabetes devem estar conscientes dos possíveis efeitos da gravidez no seu estado. Para além da hiperglicemia, o risco de hipoglicémia pode ser aumentado por reacções precoces da gravidez (por exemplo, alimentação anormal devido a enjoos matinais). Os pacientes com diabetes precisam de ser avaliados quanto a complicações como a retinopatia diabética (DR), nefropatia diabética (DN), neuropatia e doença cardiovascular antes de planear a gravidez. As complicações crónicas da diabetes podem agravar-se durante a gravidez e precisam de ser reavaliadas no momento do rastreio da gravidez.
(ii) Avaliação de complicações diabéticas
1. DR: As pacientes com diabetes devem fazer um exame oftalmológico quando a gravidez estiver planeada ou definida e ser avaliadas quanto a factores de risco que possam agravar ou contribuir para a progressão da DR. Quando indicado, por exemplo, DR proliferativo, o tratamento a laser pode ser utilizado para reduzir a
O risco de agravamento da lesão.
As mudanças de fundo devem ser acompanhadas de perto durante a gravidez até 1 ano pós-parto (prova de nível B). Um bom controlo glicémico antes e durante a gravidez pode impedir a progressão.
2. DN: A gravidez pode causar hipoplasia renal temporária em doentes com DN ligeiro. A insuficiência renal tem efeitos adversos no desenvolvimento fetal; pacientes com insuficiência renal mais grave
Em pacientes com insuficiência renal mais grave (creatinina sérica >265umol/l) ou uma depuração de creatinina de <50ml/(min?1,73m2), a gravidez pode causar danos permanentes à função renal em alguns pacientes.
Portanto, a gravidez não é recomendada para este grupo de pacientes.DN Aqueles com função renal normal terão menos impacto na função renal se a sua glicemia for bem controlada durante a gravidez.
3. outras complicações da diabetes: Patologias neurológicas diabéticas relacionadas, incluindo gastroparese, retenção urinária e hipotensão postural, podem aumentar ainda mais a dificuldade de gerir a diabetes durante a gravidez.
Se a doença cardiovascular subjacente não for identificada e gerida, a gravidez pode aumentar o risco de morte do paciente e as provas de doença cardiovascular devem ser cuidadosamente examinadas e geridas antes da gravidez. As mulheres com diabetes que estão a planear engravidar devem ter funções cardíacas a um nível que possa tolerar testes de exercício.
(iii) Uso adequado de medicamentos de pré-gravidez
Os medicamentos contraindicados na gravidez, tais como inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEI) e antagonistas dos receptores da angiotensina II, devem ser descontinuados antes de uma mulher engravidar.
Se as ACEIs forem utilizadas para DN antes da gravidez, devem ser descontinuadas assim que for detectada a gravidez. Os pacientes devem ser informados durante as consultas pré-natais que a proteinúria pode ser significativamente pior após a descontinuação da ACEI antes ou durante a gravidez.
Em mulheres grávidas com diabetes combinada com hipertensão crónica, o objectivo do controlo da tensão arterial durante a gravidez é 110-129 mmHg sistólica (1 mmHg = 0,133 kPa) e diastólica. As provas disponíveis sugerem que a aplicação de labetalol e bloqueadores dos canais de cálcio no início da gravidez não aumenta significativamente o risco de teratogenicidade fetal e pode ser aplicada tanto antes como durante a gravidez.
O uso destes medicamentos no início da gravidez não aumenta o risco de doenças cardíacas congénitas, mas os antagonistas dos receptores ACEI e angiotensina II estão contra-indicados no meio e no fim da gravidez (evidência de Nível E).
2. as multivitaminas contendo ácido fólico devem ser suplementadas antes e durante a gravidez inicial em doentes diabéticos.
3. os pacientes com T2DM sobre metformina precisam de considerar os possíveis benefícios ou efeitos adversos do medicamento. Se o paciente desejar, pode continuar sob a orientação do médico.
(iv) Controlo da glicose no sangue antes da gravidez
O risco de aborto espontâneo e malformações fetais no início da gravidez é significativamente aumentado nas mulheres grávidas com diabetes mellitus que têm um controlo glicémico suboptimizado. Os pacientes com diabetes que estão a planear uma gravidez devem tentar controlar a sua glicemia para
＜The o risco de malformações fetais é significativamente reduzido antes e depois da gravidez.
II. durante a gravidez
(i) Terapia nutricional médica
O objectivo da terapia nutricional médica é manter a glicemia das mulheres grávidas com diabetes mellitus dentro dos limites normais, assegurar uma ingestão nutricional razoável para a mulher grávida e o feto, e reduzir a incidência de complicações maternas e fetais.
Dois ensaios controlados aleatorizados desde 2005 forneceram fortes provas para o tratamento e gestão nutricional.
Uma vez diagnosticado o GDM, os pacientes devem receber terapia nutricional médica imediata e instruções de exercício, bem como educação sobre como monitorizar a glucose no sangue. Após terapia nutricional médica e instrução de exercício, FPG e pós-prandial
Se a FPG e a glicose pós-prandial ainda forem anormais após terapia nutricional médica e instrução de exercício, a insulina deve ser administrada prontamente.
(2) Recomendações de ingestão nutricional
O consumo diário total de energia deve ser determinado de acordo com a massa corporal anterior à gravidez e a taxa de crescimento da massa corporal durante a gravidez. Ver quadro
Ver quadro . Embora a ingestão diária total de energia das mulheres grávidas com diabetes precise de ser controlada, a restrição excessiva de energia deve ser evitada, assegurando que não seja inferior a 1500 kcal/d (1kcal=4,184kJ) no início da gravidez e não inferior à ingestão de hidratos de carbono no final da gravidez pode levar ao desenvolvimento da cetose, o que pode ter efeitos adversos tanto para a mulher grávida como para o feto.
2. hidratos de carbono: A ingestão recomendada de hidratos de carbono na dieta representa 50% a 60% da energia total é adequada, com hidratos de carbono diários não inferiores a
É mais apropriado manter um nível normal de açúcar no sangue durante a gravidez. Os açúcares refinados como a sacarose devem ser evitados tanto quanto possível, e deve ser dada prioridade aos alimentos de baixo índice glicémico na selecção de alimentos equivalentes em hidratos de carbono.
(A monitorização da ingestão de hidratos de carbono é uma estratégia chave para alcançar o controlo glicémico, seja por contagem de hidratos de carbono, porção de troca de alimentos ou estimativa empírica). Quando apenas o total de hidratos de carbono é considerado, o índice glicémico e a carga glicémica podem ser mais úteis no controlo da glicemia (evidência de Nível B).
3 Proteína: A ingestão recomendada de proteínas alimentares é de 15%-20% da energia total para satisfazer as necessidades de regulação fisiológica durante a gravidez e o crescimento e desenvolvimento fetal.
Gordura: A ingestão recomendada de gordura na dieta deve representar 20% a 30% da energia total. No entanto, os alimentos com elevado teor de ácidos gordos saturados, tais como gorduras animais, carne vermelha, leite de coco e produtos lácteos gordos completos, devem ser adequadamente restringidos, e a ingestão de ácidos gordos saturados em mulheres grávidas com diabetes não deve exceder 7% da ingestão total de energia.
A redução da ingestão de TFA pode baixar o colesterol LDL e aumentar os níveis de colesterol HDL (evidência do Nível A), portanto as mulheres grávidas com diabetes devem reduzir a sua ingestão de TFA (evidência do Nível B).
4. fibra alimentar: É um polissacarídeo não produtor de energia. Pectina em frutas, goma alga em algas e nori, goma guanidina em certas leguminosas e farinha de konjac têm a capacidade de controlar o aumento da glucose no sangue após as refeições, melhorar a tolerância à glucose e baixar o colesterol sanguíneo.
A dose diária recomendada é de 25-30g, e a dieta pode ser rica em fibras alimentares como aveia, massa de trigo mourisco e outros grãos grossos, bem como vegetais frescos, frutas e algas.
5. vitaminas e minerais: durante a gravidez, as necessidades em ferro, ácido fólico e vitamina D aumentam por um factor de um; cálcio, fósforo, tiamina e vitamina B6 aumentam 20% a 50%; zinco e riboflavina aumentam 20% a 25%; vitamina A, B12, C, selénio, potássio, biotina, niacina e as necessidades energéticas totais diárias aumentam cerca de 18%.
Portanto, recomenda-se que os alimentos ricos em vitamina B6, cálcio, potássio, ferro, zinco e cobre, tais como carne magra, aves, peixe, camarão, produtos lácteos, fruta fresca e vegetais, sejam sistematicamente aumentados durante a gravidez.
6) Utilização de edulcorantes não-nutritivos: A ADA recomenda que só sejam utilizados edulcorantes não-nutritivos aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA).
A ADA recomenda que apenas os edulcorantes não nutritivos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) devem ser utilizados por mulheres grávidas, e recomenda-os com moderação.
Actualmente, existem estudos muito limitados (provas de Nível E). Os cinco edulcorantes não nutritivos aprovados pela FDA são sulfonato de potássio acetílico, aspartame, neotame, sacarina e sucralose.
(iii) Organização adequada das refeições
Refeições pequenas, frequentes e regulares são muito importantes para o controlo da glucose no sangue. A energia do pequeno-almoço, almoço e jantar deve ser controlada a 10%-15%, 30% e 30% do consumo diário total de energia, e a energia de cada refeição adicional pode ser responsável por
% a 10% para ajudar a prevenir a fome excessiva antes das refeições.
O curso da terapia nutricional médica deve ser estreitamente coordenado com a aplicação de insulina para prevenir a hipoglicémia. O planeamento das refeições deve ser individualizado e deve basear-se no contexto cultural, estilo de vida, condições económicas e nível educacional, a fim de proporcionar uma alimentação razoável e uma educação nutricional adequada.
(IV) Terapia de exercício para GDM
O papel da terapia de exercício: a terapia de exercício pode reduzir a resistência à insulina basal durante a gravidez e é uma das medidas de tratamento abrangente para o GDM.
2. terapia de exercício: Escolha um exercício aeróbico de intensidade baixa a moderada (também conhecido como exercício de resistência), que é principalmente um exercício contínuo envolvendo os grandes grupos musculares do corpo. A caminhada é um exercício aeróbico simples e comummente utilizado.
3. duração do exercício: começar com 10min e prolongar-se gradualmente até 30min, intercalados com os intervalos necessários.
4.Frequency de exercício: A frequência apropriada é de 3 a 4 vezes por semana.
5. notas sobre a terapia do exercício.
Um electrocardiograma deve ser realizado antes do exercício para excluir doenças cardíacas e para confirmar a presença de complicações macrovasculares e microvasculares.
Contra-indicações para a terapia do exercício.
Diabetes tipo 1 combinada com gravidez, doença cardíaca, retinopatia, gravidez múltipla, insuficiência cervical, parto prematuro ou aborto espontâneo, restrição do crescimento fetal, placenta praevia, perturbações hipertensivas na gravidez.
Prevenir reacções hipoglicémicas e hipoglicémicas retardadas: comer durante 30 minutos antes do exercício, limitar a duração de cada exercício a 30-40 minutos e descansar após o exercício. Pare de fazer exercício se o seu nível de açúcar no sangue for inferior a 3,3mmol/L ou superior a 13,9mmol/L. Carregue consigo biscoitos ou doces ao fazer exercício para que os possa comer se tiver quaisquer sinais de hipoglicemia.
Procure cuidados médicos se sentir alguma das seguintes situações durante o exercício: dor abdominal, hemorragia vaginal ou regas, obstrução respiratória, tonturas, dores de cabeça fortes, dores no peito, fraqueza muscular, etc.
Evitar fazer exercício de manhã cedo com o estômago vazio antes da injecção de insulina.
(v) Insulinoterapia
1. as preparações de insulina comummente utilizadas e as suas características.
Análogos de insulina humana de acção ultra-rápida: A insulina mentol foi aprovada pela State Food and Drug Administration (SFDA) na China para utilização na gravidez.
É aprovado para utilização durante a gravidez. Caracteriza-se por um rápido início de acção e por uma curta duração de manutenção. Tem o efeito mais forte ou melhor na redução da glicemia pós-prandial e é menos propenso à hipoglicemia, sendo utilizado para controlar os níveis de glicemia pós-prandial.
Insulina de acção curta: Caracteriza-se por um rápido início de acção e uma dose facilmente ajustável, e pode ser administrada por via subcutânea, intramuscular e intravenosa. Após a injecção intravenosa de insulina, a glicemia pode cair rapidamente, com uma meia-vida de 5-6 minutos, para que possa ser utilizada para salvamento.
Insulina de acção média: É uma suspensão contendo fisetina, insulina de acção curta e iões de zinco, que só pode ser injectada por via subcutânea mas não pode ser utilizada por via intravenosa.
Após a injecção, a insulina deve ser separada da fisetina pela decomposição da protease nos tecidos, e depois a insulina é libertada para exercer efeitos biológicos. Caracteriza-se por um início lento da acção e uma longa duração do efeito, e a sua força para baixar a glicemia é mais fraca do que a dos insulínicos de acção curta.
Os análogos de insulina de acção prolongada: a insulina diluída também foi aprovada pelo SFDA para utilização na gravidez para o controlo da glicemia nocturna e pré-prandial. As várias preparações de insulina comummente utilizadas na gravidez e as suas características de acção são indicadas no quadro
O momento da aplicação da insulina
2. tempo de aplicação da insulina: Após 3 a 5 dias de tratamento de mulheres grávidas diabéticas com dieta, a glicemia terminal 24h (teste de perfil sanguíneo) deve ser medida, incluindo a glicemia nocturna, 30min antes e depois de três refeições.
Glicose no sangue e corpos de cetonas urinárias.
Se a glicose em jejum ou pré-medição é ≥5.3mmol/L (95mg/dl), ou pós-medição
glucose no sangue ≥6.7mmol/L (120mg/d1), ou se ocorrer cetose por fome após ajustamento da dieta e a glucose no sangue exceder o padrão de gravidez após aumento da ingestão calórica, a insulinoterapia deve ser prontamente adicionada.
3. regime de insulina: O regime de insulina que melhor satisfaz os requisitos fisiológicos é: insulina basal combinada com insulina de acção ultra-curta ou de acção curta pré-mensagem. O efeito de substituição da insulina basal pode durar 24h, enquanto que a insulina pré-mensagem tem um início rápido e uma curta duração, o que é conducente ao controlo da glicose sanguínea pós-prandial. Um regime individualizado de insulina deve ser escolhido de acordo com os resultados da monitorização da glucose no sangue.
Terapia de insulina basal: escolher insulina de acção média para injecção subcutânea antes de dormir, adequada para mulheres grávidas com glicose de acção rápida elevada; para aquelas cuja glicose de acção rápida atingiu o padrão após a injecção de insulina de acção média antes de dormir, mas cuja glicose não é bem controlada antes do jantar, escolher injecção antes do pequeno-almoço e antes de dormir, ou injecção de insulina de acção prolongada antes de dormir.
Terapia de insulina pré-prandial de acção ultra-intencional ou de acção curta: Para mulheres grávidas com glicemia pós-prandial elevada, a insulina humana de acção ultra-intencional ou de acção curta deve ser injectada à hora das refeições ou 30min antes das refeições.
Terapia de combinação de insulina: A combinação de insulina de acção média com insulina de acção ultra-rápida ou de acção curta é o método mais comum actualmente utilizado, ou seja, a insulina de acção curta é injectada antes de três refeições e a insulina de acção média é injectada à hora de dormir. Devido ao aumento significativo da glicose pós-prandial durante a gravidez, a aplicação de rotina de insulina pré-misturada não é geralmente recomendada.
4) Precauções para a aplicação de insulina durante a gravidez.
A utilização inicial de insulina deve começar com uma dose pequena, 0,3 a O,8 U/(kg?d). A quantidade total de insulina planeada para aplicação diária deve ser atribuída para utilização antes de três refeições, sendo o princípio de atribuição o máximo antes do pequeno-almoço, o mínimo antes da comida chinesa e a quantidade média antes do jantar. Observar após cada ajustamento.
Para determinar a eficácia do tratamento, é apropriado aumentar ou diminuir em 2-4u ou não mais de 20% da dose diária de insulina de cada vez até que o objectivo do controlo da glicemia seja alcançado.
Gestão da hiperglicemia de manhã cedo ou de jejum durante a insulinoterapia: A acção insuficiente da insulina à noite, o fenómeno da madrugada e o fenómeno Somogyi podem todos conduzir à hiperglicemia. A primeira
No primeiro caso, a quantidade de insulina de acção média deve ser aumentada à hora de dormir, enquanto no caso do Somogyi, a quantidade de insulina de acção média à hora de dormir deve ser reduzida.
Alterações nas necessidades de insulina do organismo durante a gravidez: as necessidades de insulina aumentam em graus variáveis nas fases média e tardia da gravidez; as necessidades de insulina aumentam entre 32 e 36 semanas de gravidez e diminuem ligeiramente após a primeira semana de gravidez.
A dosagem de insulina deve ser constantemente ajustada de acordo com os resultados individuais do controlo da glucose no sangue.
(vi) Aplicação de drogas hipoglicémicas orais em mulheres grávidas com GDM A maioria das mulheres grávidas com GDM pode alcançar o padrão de glicose no sangue através de intervenções no estilo de vida, mas aquelas que não conseguem alcançar o padrão devem ser recomendadas primeiro a usar insulina.
A maioria das mulheres grávidas com GDM pode alcançar o padrão de glicemia através de intervenções no estilo de vida, mas aquelas que não podem ser recomendadas primeiro a usar insulina para controlar a glicemia.
Actualmente, a segurança e eficácia dos medicamentos hipoglicémicos orais metformina e glibenclamida em mulheres grávidas com GDM estão constantemente a ser demonstrados. No entanto, há uma falta de estudos na China e estes
No entanto, há falta de estudos na China e nenhum destes agentes hipoglicémicos orais está incluído nas indicações de registo para o tratamento da diabetes durante a gravidez na China.
No entanto, o risco potencial de utilização destes agentes hipoglicémicos orais em mulheres grávidas com dosagem elevada de insulina ou que se recusam a utilizar insulina é muito menor do que o risco para o feto de hiperglicemia gestacional descontrolada per se. Por conseguinte, com base no consentimento informado, alguns
as mulheres grávidas podem ser usadas com cautela. A classificação dos agentes hipoglicémicos orais e as suas características são apresentadas no Quadro 4.
O Glibenclamide é o agente hipoglicémico oral mais utilizado para o tratamento do GDM. Tem como alvo o pâncreas e está ligado a 99% de proteínas e raramente atravessa a barreira placentária.
Estudos clínicos demonstraram que a utilização de glibenclamida em gravidezes médias e tardias
A eficácia da glibenclamida em mulheres grávidas é a mesma que a do tratamento com insulina, mas a primeira é fácil de usar e mais barata. No entanto, o risco de pré-eclâmpsia e icterícia neonatal que requer fototerapia aumenta após o uso do medicamento, e um pequeno número de mulheres grávidas sofre de náuseas, dores de cabeça e hipoglicémia.
2. Metformina: Pode aumentar a sensibilidade da insulina. Os dados actuais mostram que a sua aplicação no início da gravidez não é teratogénica ao feto e tem um papel importante na manutenção da gravidez precoce durante o tratamento da síndrome do ovário policístico. Uma vez que a droga pode atravessar a barreira placentária, a segurança a longo prazo da sua utilização nas fases média e tardia da gravidez tem ainda de ser confirmada.
III. tempo e modo de entrega
(i) Calendário de entrega
Se não houver complicações maternais ou fetais, a gravidez pode ser interrompida por indução do parto se a gravidez não for entregue na data devida.
2. mulheres grávidas com PGDM e GDM tratado com insulina, se tiverem um bom controlo glicémico e nenhuma complicação materna ou fetal, sob vigilância apertada, a gravidez pode ser interrompida após a primeira semana de gestação.
Se o controlo da glicose for insatisfatório ou se surgirem complicações maternas e infantis, a paciente deve ser internada no hospital para observação e a interrupção da gravidez deve ser decidida de acordo com o seu estado.
3. as pessoas com diabetes mellitus com microangiopatia ou historial de entregas adversas anteriores devem ser acompanhadas de perto e o momento da cessação deve ser individualizado.
(ii) Modo de entrega
A diabetes em si não é uma indicação para cesarianas. Para aqueles que decidem dar à luz vaginalmente, deve ser elaborado um plano de parto e a glicemia materna, as contracções e o ritmo cardíaco fetal devem ser monitorizados de perto durante o parto para evitar um parto prolongado. As indicações para cesarianas eletivas são diabetes mellitus com microangiopatia grave ou outras indicações obstétricas.
As indicações para cesarianas devem ser relaxadas em casos de controlo glicémico deficiente durante a gravidez, fetos grandes (especialmente aqueles com uma massa fetal estimada em ≥4250 g) ou um historial de nados-mortos ou natimortos anteriores.
Gestão de circunstâncias especiais
I. Princípios da utilização de insulina durante o trabalho de parto e o período perioperatório
1) Princípios de utilização: Toda a insulina subcutânea deve ser interrompida antes e depois da cirurgia, durante o parto e durante o período pós-natal, quando a dieta não é normal, e substituída por gotas de insulina intravenosas para evitar a hiperglicemia ou a hipoglicemia.
Deve ser fornecida glucose adequada à mãe para satisfazer as necessidades metabólicas basais e o gasto de energia durante condições de stress; fornecer insulina para prevenir
A mãe deve ser fornecida com insulina para prevenir a ocorrência de hiperglicemia, controlar a hiperglicemia e facilitar a utilização de glicose; manter um volume de sangue adequado e equilíbrio metabólico electrolítico.
2. exame durante o parto ou antes da cirurgia: os níveis de glicose no sangue e de cetonas urinárias devem ser verificados. Os electrólitos, a análise dos gases sanguíneos e o funcionamento do fígado e dos rins também devem ser verificados para cirurgia electiva.
3. administração de insulina: monitorizar a glicemia a cada 1-2 horas e manter uma pequena dose de insulina por via intravenosa de acordo com os valores da glicemia. Se a insulina for utilizada para controlar a glicemia durante a gravidez e o parto estiver planeado, utilizar insulina de acção média antes da indução do parto.
No dia da indução do parto, parar de usar insulina antes do pequeno-almoço e dar 0,9% de cloreto de sódio por via intravenosa.
Quando o trabalho de parto é oficial ou o nível de glicemia é inferior a 3,9 mmol/L, mudar a injecção intravenosa de cloreto de sódio 0,9% para 5% de dextrose, a solução de Ringer lactado e pingar a 100 para manter o nível de glicemia a 5,6 mmol/L (100 mg/d1).
Se o nível de glicose no sangue for >5,6mmol/L, 5% de solução de glicose com insulina de acção curta é administrada por via intravenosa a uma taxa de 1 a 4U/h. Os níveis de glucose no sangue são monitorizados de hora a hora utilizando um medidor rápido de glucose, que é utilizado para ajustar a taxa de insulina ou de infusão de glucose. A glicemia também pode ser regulada de acordo com o Quadro 5.
Gestão de DKA combinados na gravidez
1) Gravidez combinada com
Manifestações clínicas e diagnóstico: náuseas, vómitos, fraqueza, sede, bebida excessiva, poliúria, alguns com dor abdominal; pele seca e mucosa, olhos afundados, odor a cetona na exalação, e em casos graves, perda de consciência ou coma.
Testes laboratoriais mostram hiperglicemia >13,9mmol/L (250mg/dl), corpos urinários cetónicos positivos, sangue
<7,35, ligação de CO2 <13,8 mmol/L, corpos sanguíneos de cetona >5 mmol/L, e distúrbios electrolíticos.
2. causas de morbilidade: diabetes mellitus falhada durante a gravidez, não diagnosticada ou tratada a tempo; insulinoterapia irregular; mau controlo dietético; stress durante o parto e antes e depois da cirurgia; co-infecção; uso de glicocorticóides, etc.
3.Treatment princípios: dar insulina para baixar o açúcar no sangue, corrigir perturbações metabólicas e electrolíticas, melhorar a circulação, e remover os factores causais.
4. etapas específicas e precauções de tratamento.
Se a glicemia for demasiado elevada (>16,6mmol/L), administrar primeiro insulina 0,2-0,4u/kg por injecção intravenosa.
Infusão intravenosa contínua de insulina: 0,9% de cloreto de sódio + insulina a uma taxa de 0,1U/(kg?h) ou 4-6U/h de insulina.
Monitorização da glicemia: monitorizar a glicemia de hora a hora desde o início da administração de insulina e ajustar de acordo com a queda da glicemia, exigindo uma queda média da glicemia de 3,9 por hora ou 30% acima do nível antes do gotejamento intravenoso. Se esta norma não for cumprida, a resistência à insulina pode estar presente e a dosagem de insulina deve ser duplicada.
Quando a glucose no sangue cai para 13,9mmol/L, substituir 0,9% de cloreto de sódio por solução de glucose a 5% ou glicose salina e adicionar 1U de insulina por cada 2,4g de glucose até que a glucose no sangue e os corpos de urina cetona sejam negativos, e a re-hidratação pode ser interrompida quando o tratamento pode ser suavemente transitado para injecção subcutânea antes das refeições.
Atenção: O princípio da reidratação deve ser rápido e depois lento, primeiro o sal e depois o açúcar; preste atenção ao equilíbrio da produção. Após iniciar a insulinoterapia intravenosa e depois de o doente ter urinado, o potássio deve ser rapidamente reabastecido para evitar a hipocalemia grave.
Quando o pH é inferior a 7,1, a capacidade de ligação de CO2 é inferior a 10mmol/L e HCO3- é inferior a 10mmol/L, o paciente pode ser re-hidratado com álcali, geralmente com 5% de NaHCO3-100ml + água para injecção a uma taxa de 200ml/h intravenosa, até pH≥7.2 ou a capacidade de ligação de CO2 é >15mmol/L.
III. gestão pós-natal
1. aplicação de insulina pós-parto: O alvo do controlo da glicemia pós-parto e da aplicação de insulina deve ser referido ao padrão do controlo da glicemia em período de não gravidez.
Para as mulheres que utilizaram insulina durante a gravidez, durante o período de jejum ou não retomaram a dieta normal após uma cesariana, devem ser administrados líquidos intravenosos, e a proporção de insulina em relação à glicose deve ser
2. monitorizar os níveis de glicose no sangue e corpos cetónicos urinários ao mesmo tempo, e decidir se aplicar e ajustar a dosagem de insulina de acordo com os resultados da monitorização.
Se o nível de glucose no sangue for significativamente anormal, a insulina deve ser injectada subcutaneamente e a dose deve ser ajustada de acordo com o nível de glucose no sangue, e a dose de insulina necessária é geralmente significativamente mais baixa do que a dose durante a gravidez.
As mulheres GDM que não necessitam de tratamento com insulina durante a gravidez podem retomar uma dieta normal após o parto, mas devem evitar uma dieta rica em açúcar e gordura.
3. revisão pós-natal: se o FPG pós-natal for repetidamente ≥7.0 mmol/L, deve ser considerado como PGDM e recomendado que se recorra a um endocrinologista para tratamento.
4. incentivar a amamentação: a amamentação pós-natal pode reduzir a utilização de insulina materna, e o risco de diabetes na descendência é reduzido.
5. gestão neonatal: (1) Os recém-nascidos são propensos à hipoglicémia após o nascimento, e um acompanhamento rigoroso das suas alterações da glicemia pode detectar a hipoglicémia a tempo. Recomenda-se que os recém-nascidos sejam testados à glucose do sangue periférico nos 30 minutos seguintes ao nascimento.
Todos os recém-nascidos devem ser tratados como bebés de alto risco, com atenção ao calor e à oxigenação. (3) Dar açúcar e leite cedo, e se necessário, dar uma solução de glicose a 10% por infusão intravenosa lenta. (4) Verificar rotineiramente a hemoglobina, potássio, cálcio, magnésio e bilirrubina.
Prestar muita atenção ao desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório neonatal.
Acompanhamento pós-natal para mulheres grávidas
Tanto as mulheres grávidas como os seus descendentes correm um risco elevado de desenvolver diabetes. Uma meta-análise mostrou que o risco relativo de T2DM pós-natal em doentes com GDM era %CI:4,79-11,51).
Um estudo do Programa de Prevenção da Diabetes (DPP) nos EUA mostrou que as mudanças no estilo de vida e a medicação poderiam reduzir a incidência da diabetes nas mulheres com um historial de diabetes.
Um estudo do Programa de Prevenção da Diabetes (DPP) mostrou que as mudanças no estilo de vida e a medicação poderiam reduzir a incidência da diabetes nas mulheres com um historial de diabetes em mais de 50%.
Por conseguinte, as normas existentes para o diagnóstico e tratamento do GDM regulam o acompanhamento pós-natal. Recomenda-se um acompanhamento pós-parto de 6 a 12 semanas para todas as mulheres com GDM (prova de nível E).
Na visita de acompanhamento pós-natal, a mulher deve ser aconselhada sobre o significado da visita de acompanhamento pós-natal; deve ser aconselhada sobre mudanças de estilo de vida, dieta e exercício adequados, e o aleitamento materno deve ser encorajado.
Na visita de acompanhamento, são recomendadas medidas de altura, massa corporal, índice de massa corporal, circunferências da cintura e da anca, bem como a recuperação da glicemia no período pós-parto.
Recomenda-se que todas as mulheres com GDM tenham um OGTT pós-natal para determinar os níveis de jejum e pós-açúcar e para identificar quaisquer anomalias no metabolismo da glucose e o seu tipo de acordo com os critérios da ADA de 2014, ver Quadro 6.
Os níveis de lípidos e insulina são recomendados quando disponíveis, com acompanhamento pelo menos de 3 em 3 anos (nível E).
Recomenda-se que a descendência de pacientes diabéticos seja acompanhada e aconselhada sobre um estilo de vida saudável, com medições de comprimento, massa corporal, circunferência da cabeça, circunferência abdominal e, se necessário, tensão arterial e glicose sanguínea.