A diabetes mellitus gestacional inclui tanto a diabetes pré-existente como a diabetes que ocorre ou é detectada pela primeira vez após a gravidez. Esta última é também conhecida como diabetes mellitus gestacional (GDM).
A incidência de GDM situa-se entre 1% e 14% a nível mundial, e a maioria dos pacientes com GDM recuperam do metabolismo anormal da glicose após o parto, mas têm uma maior probabilidade de desenvolver diabetes no futuro. O curso clínico de uma mulher grávida com diabetes é complexo e pode ser prejudicial tanto para a mãe como para o filho. Deve ser levado a sério.
No início a meados da gravidez, a glucose plasmática diminui à medida que a gravidez progride, com a glicemia em jejum a diminuir em cerca de 10%. Nas fases médias e tardias da gravidez, as substâncias anti-insulina aumentam no corpo da mulher grávida, tornando-a menos sensível à insulina à medida que as suas semanas de gestação aumentam. Para as mulheres grávidas com secreção limitada de insulina, a incapacidade de manter esta alteração fisiológica compensatória durante a gravidez leva a um aumento da glicemia, agravando a diabetes existente ou o desenvolvimento do GDM.
I. Efeitos da gravidez na diabetes mellitus
A gravidez pode levar à manifestação de diabetes latente e à ocorrência de GDM em mulheres grávidas que não tenham tido diabetes antes, agravando a condição das pessoas com diabetes pré-existente;
2. no início da gravidez, a glicemia em jejum é mais baixa e a dosagem de insulina é reduzida em comparação com a não gravidez. À medida que a gravidez progride, as substâncias anti-insulina aumentam e a dosagem de insulina precisa de ser aumentada;
3. durante o parto e parto, o esforço físico é elevado e a quantidade de alimentos consumida é baixa, por isso, se a dosagem de insulina não for reduzida no tempo, é provável que ocorra hipoglicémia;
4. após o parto, como a placenta é expulsa do corpo, as substâncias anti-insulina segregadas pela placenta desaparecem rapidamente, e a dosagem de insulina deve ser reduzida imediatamente, caso contrário é provável que ocorra um choque hipoglicémico;
5) Devido às complexas alterações no metabolismo da glucose durante a gravidez, a dosagem de insulina deve ser ajustada no tempo, caso contrário pode ocorrer hipoglicemia ou hiperglicemia, o que pode mesmo levar a coma hipoglicémico e cetoacidose em casos graves.
II. efeitos da diabetes na gravidez
(a) Efeitos sobre as mulheres grávidas
1. o açúcar elevado no sangue pode causar um desenvolvimento anormal ou mesmo a morte do embrião, e a incidência de abortos espontâneos é de 15% a 30%. A gravidez deve ser considerada após o controlo normal do açúcar no sangue em mulheres com diabetes. –
2. a incidência de perturbações hipertensivas durante a gravidez em mulheres grávidas com diabetes é 3 a 5 vezes superior à das mulheres normais, especialmente quando a diabetes é complicada pela nefropatia, a incidência de perturbações hipertensivas durante a gravidez é até 50% ou mais. Quando uma mulher grávida com diabetes se torna complicada com perturbações hipertensivas durante a gravidez, a condição é difícil de controlar e é extremamente prejudicial para a mãe e para a criança.
3. as mulheres grávidas com diabetes têm resistência reduzida e são propensas a co-infecções, sendo as infecções do tracto urinário as mais comuns.
4. a incidência de líquido amniótico é 10 vezes maior do que a das grávidas não diabéticas. A razão para isto pode estar relacionada com hiperglicemia fetal e diurese hiperosmolar, resultando num aumento da excreção urinária.
5. a incidência de trabalho de parto obstruído, lesão do canal de parto e parto cirúrgico é aumentada devido à incidência significativamente mais elevada de bebés grandes.
6. é provável que ocorra cetoacidose diabética. A cetoacidose diabética não é apenas uma causa importante de morte materna, mas também teratogénica no início da gravidez, e propensa a angústia fetal e morte intra-uterina a meio ou fim da gravidez.
(ii) Efeitos sobre o feto
A incidência de fetos gigantes é de 25% a 42%.
2. a incidência da restrição do crescimento fetal é de 2l%. Isto é observado em diabetes grave com doenças vasculares, tais como doenças vasculares renais e da retina.
A incidência de nascimento pré-termo é de 10-25%. As causas do parto prematuro incluem o excesso de líquido amniótico, perturbações hipertensivas da gravidez, angústia fetal e outras complicações graves que muitas vezes requerem a interrupção precoce da gravidez.
4. a taxa de malformação fetal é de 6-8%, que é mais elevada do que a das grávidas não diabéticas.
(iii) Efeitos sobre o recém-nascido
1. o aumento da incidência da síndrome do desconforto respiratório neonatal. o açúcar elevado no sangue estimula o aumento da secreção de insulina no feto, resultando em hiperinsulinemia, o que reduz a produção e secreção de substâncias activas de superfície pulmonar fetal e retarda a maturação do pulmão fetal.
2. hipoglicémia neonatal. Depois do recém-nascido ser removido do ambiente hiper hiperglicémico materno, ainda existe hiperinsulinemia. Se o açúcar não for reabastecido a tempo, é provável que ocorra hipoglicemia, que pode pôr em perigo a vida do recém-nascido em casos graves.
III. diagnóstico
Em pacientes com diabetes pré-existente, o diagnóstico de diabetes é geralmente confirmado antes da gravidez ou existem sintomas típicos de diabetes, pelo que o diagnóstico é facilmente confirmado durante a gravidez. Contudo, as mulheres grávidas com GDM muitas vezes não têm sintomas óbvios e a sua glicemia em jejum pode por vezes ser normal, o que pode levar a diagnósticos errados e tratamentos atrasados. Os principais pontos de diagnóstico são os seguintes.
1. história médica e manifestações clínicas Os factores de alto risco para o GDM são os seguintes.
1) Uma história familiar de diabetes mellitus;
2) Múltiplos testes positivos de glucose na urina durante a gravidez
3) Idade >30 anos e peso materno >90kg;
4) Doença vulvovaginal recorrente de levedura vulvovaginal pseudomonal;
5) História de aborto espontâneo recorrente, natimorto ou parto de um bebé RDS a termo completo, ou parto de um bebé grande ou malformado;
6) Feto grande ou líquido amniótico em excesso na gravidez actual.
2. testes laboratoriais
1) Medição da glicemia: Se a glicemia em jejum for ≥5.8 mmol/L em duas ou mais ocasiões, o diagnóstico de diabetes mellitus pode ser feito.
2) Teste de despistagem da glicose: A maioria dos estudiosos recomenda agora a despistagem para GDM com 24 a 28 semanas de gestação.
Método: 50g de pó de glucose, dissolvido em 200ml de água, tomado em 5 minutos, seguido de um valor de glicose no sangue de ≥7.8mmol/L medido 1 hora mais tarde, é considerado anormal para o rastreio da glicose. Se.
①Pregnant mulheres com um ecrã de glicose de 50g ≥11.2mmol/L têm uma elevada probabilidade de GDM.
②An O teste de glicose em jejum anormal numa mulher grávida com um teste de glicose anormal pode ser diagnosticado como diabetes mellitus;
3) OGTT: Na China, a maioria das mulheres grávidas tem um OGTT.
3) OGTT: o teste de tolerância à glicose de 75g é utilizado principalmente na China. Os critérios de diagnóstico: ①5.6mmol/L jejum, 10,3mmol/L a 1 hora, 8,6mmol/L a 2 horas, 6,7mmol/L a 3 horas, ②2 ou mais destes itens atingem ou excedem o valor normal, o diagnóstico de diabetes gestacional pode ser feito. ③Only 1 item acima do valor normal é diagnosticado como tolerância anormal à glicose.
Encenação da diabetes mellitus gestacional
O estadiamento (classificação de White) baseia-se na idade do paciente no início da diabetes, na duração da doença e na presença de complicações vasculares, o que ajuda a determinar a gravidade da condição e o seu prognóstico.
Grau A: Diabetes que se apresenta ou é detectada durante a gravidez.
Classe A1: glicemia em jejum <5,8 mmol/L e 2 horas de glicemia pós-prandial <6,7 mmol/L com controlo dietético.
Classe A2: glicemia em jejum ≥5.8 mmol/L e 2 horas de glicemia pós-prandial ≥6.7 mmol/L com controlo dietético.
Grau B: Diabetes aberta, início após 20 anos de idade, duração da doença <10 anos.
Grau C: Acontece aos 10-19 anos de idade, ou duração da doença de 10-19 anos.
Grau D: Iniciado antes dos 10 anos de idade, ou duração da doença ≥20 anos, ou combinado com uma simples retinopatia.
Grau F: nefropatia diabética.
Grau R: retinopatia proliferativa ou hemorragia vítrea no fundo.
Grau H: Cardiopatia aterosclerótica coronária.
Grau T: História do transplante renal.
V. Gestão
(i) Indicadores sobre se uma paciente diabética pode estar grávida
A gravidade da diabetes mellitus deve ser determinada antes da gravidez; se uma mulher com diabetes mellitus de grau D, F ou R ficar grávida, é mais perigosa para a mãe e para o filho. Se já tiver ocorrido uma gravidez, esta deve ser interrompida o mais cedo possível.
Para aqueles com lesões orgânicas leves e bom controlo glicémico, a gravidez pode ser continuada sob tratamento activo e supervisão próxima.
3. controlar rigorosamente os valores de glicemia com a assistência de um internista desde o início da gravidez. Assegurar que a glicemia está na gama normal antes da concepção, durante a gravidez e durante o parto.
(II) Gestão de mulheres grávidas com metabolismo de glicose anormal
1. critérios para um controlo satisfatório da glicemia durante a gravidez.
① Não há fome óbvia nas mulheres grávidas;
②Maintain jejum de açúcar no sangue a 3,3mmol/L~5,6mmol/L;
③30 minutos antes da refeição: 3,3mmol/L～5,8mmol/L; 2 horas após a refeição: 4,4mmol/L～6,7mmol/L; noite: 4,4mmol/L～6,7mmol/L.
2. terapia dietética: o controlo dietético é muito importante para os doentes diabéticos durante a gravidez. Algumas mulheres grávidas com diabetes gestacional requerem apenas controlo dietético para manter os açúcares na gama normal. Objectivos.
(1) Para assegurar uma nutrição essencial para a mãe e o feto;
② Manter os níveis normais de glicose no sangue;
(iii) prevenir a cetose;
④Maintain aumento de peso normal.
⑤ As mulheres grávidas com diabetes no início da gravidez precisam do mesmo número de calorias que antes da gravidez. Após meados da gravidez, as calorias aumentam de 3% a 8% por semana. Destes, os hidratos de carbono são responsáveis por 40% a 50% e as proteínas por 20% a 30%. A gordura é de 30% a 40%.
(6) Controlar o nível de glucose no sangue abaixo de 8 mmol/L 1 hora após as refeições. Além disso, suplemento de ácido fólico de cálcio 5mg e ferro 15mg diariamente.
3.Medication: A sulfonilureia e os fármacos hipoglicémicos biguanídeos podem passar através da placenta e interferir com o metabolismo fetal, o que pode levar à morte ou malformação fetal. Por conseguinte, as mulheres grávidas não devem ser tratadas com medicamentos hipoglicémicos orais.
1) Para a diabetes que não pode ser controlada por terapia dietética, a insulina é o principal medicamento de tratamento.
2) De acordo com as características de acção da insulina, existem insulina, insulina de proteína pouco refinada e proteína de insulina de zinco refinada.
3) A insulina é utilizada quando há uma necessidade urgente de controlar o açúcar no sangue, corrigir perturbações metabólicas e corrigir a cetose, por injecção subcutânea. A dosagem de insulina varia muito entre indivíduos e não existe um padrão uniforme para referência. Os princípios de doseamento são os seguintes.
(1) Geralmente começar com uma pequena dose e ajustá-la de acordo com a condição, o progresso da gravidez e o valor da glicose no sangue. Ter como objectivo controlar a glicemia a níveis normais.
(2) No início da gravidez, a dosagem de insulina deve ser reduzida de acordo com a situação de monitorização da glicose no sangue. medida que o número de semanas de gravidez aumenta, a produção de substâncias anti-insulina no organismo aumenta, e a dosagem de insulina deve ser aumentada continuamente, podendo ser aumentada de 50% a 100% ou mesmo mais do que durante a não-gravidez.
(3) O pico da dosagem de insulina situa-se entre 32 e 36 semanas de gravidez, após o que a dosagem de insulina de algumas pacientes diminui no final da gravidez. Isto é especialmente verdade durante a noite.
(4) Durante o puerpério, à medida que a placenta é expulsa, a quantidade de substâncias resistentes à insulina no corpo diminui acentuadamente. A quantidade de insulina necessária diminui significativamente. A dosagem de insulina deve ser reduzida para 1/3 a 1/2 do que era antes da entrega, e a dosagem deve ser ajustada de acordo com o valor de glicose em jejum pós-parto.
(5) A dosagem de insulina deve voltar gradualmente ao nível de pré-gravidez dentro de 1 a 2 semanas após o parto.
4. tratamento da cetoacidose na diabetes gestacional
1) Enquanto se monitorizam os gases sanguíneos, glicose e electrólitos e se dá o tratamento adequado, recomenda-se a aplicação de pequenas doses de insulina regular 0,1U/(Kg-h) por via intravenosa.
2) Monitorizar a glicemia a cada 1 a 2 horas.
3) Se a glicemia >13,9mmol/L, a insulina deve ser adicionada à salina por via intravenosa, após glicemia ≤13.9mmol/L. Comece a utilizar insulina adicionada a 5% de cloreto de sódio glicose por via intravenosa, após o corpo de cetona se tornar negativo, pode ser mudada para injecção subcutânea.
5. monitorização materna e infantil durante a gravidez As reacções de gravidez no início da gravidez podem causar dificuldades no controlo da glucose no sangue. As alterações da glucose no sangue devem ser acompanhadas de perto e a dosagem de insulina deve ser ajustada a tempo para prevenir a hipoglicémia.
1) Verifique a sua glicemia uma vez por semana até à 10ª semana de gravidez. No meio da gravidez, deve-se verificar a cada 2 semanas. Geralmente, a necessidade de insulina começa a aumentar às 20 semanas de gestação e precisa de ser ajustada a tempo.
2) A ecografia de modo B deve ser utilizada durante este período para verificar o desenvolvimento fetal e para as malformações fetais.
3) Medição mensal da função renal e dos níveis de hemoglobina glicosilada, bem como exame de fundo.
4) Os controlos semanais devem ser efectuados após 32 semanas de gestação. Prestar atenção à tensão arterial, edema e proteínas da urina.
5)Prestar atenção à monitorização do desenvolvimento fetal, maturidade fetal e função placentária fetal. Hospitalizar cedo, se necessário.
6) A maturidade do pulmão fetal deve ser avaliada em casos de possível interrupção antecipada da gravidez.
6. o momento da interrupção da gravidez O princípio deve ser o de atrasar o mais possível o momento da interrupção da gravidez, reforçando ao mesmo tempo a monitorização materna e infantil e o controlo da glicemia.
1) Se a glicemia estiver bem controlada, não há comorbilidades no final da gravidez e o feto estiver em bom estado intra-uterino, a interrupção da gravidez deve esperar até à data esperada do parto (38-39 semanas).
2) Se o controlo da glicose for insatisfatório, com lesões vasculares, pré-eclâmpsia grave, infecção grave, restrição do crescimento fetal e angústia fetal, o líquido amniótico deve ser extraído cedo para compreender a maturidade do pulmão fetal e injectar dexametasona para promover a maturidade do pulmão fetal.
3) Em mulheres diabéticas, a dexametasona intravenosa para maturação pulmonar fetal pode causar um aumento significativo da glucose no sangue, pelo que se deve prestar atenção ao ajuste da dosagem de insulina.
7. modo de entrega
1) Cesariana A diabetes mellitus gestacional não é uma indicação para cesariana, mas se houver um feto grande, disfunção placentária, posição fetal anormal ou outras indicações obstétricas, a cesariana deve ser realizada. Em casos de diabetes mellitus complicados por doença vascular, a interrupção precoce da gravidez é muitas vezes necessária e o parto cesáreo é frequentemente a opção preferida.
2) Entrega vaginal
(1) Durante o parto vaginal, monitorizar sempre a glicemia, a glicose na urina e os corpos de urina cetona para que a glicemia não desça abaixo de 5,6 mmol/L (100 mg/dl) para prevenir a hipoglicemia;
②Rehydration também pode ser dado a uma proporção de 1U de insulina por cada 4g de açúcar.
③Contractions e as alterações do coração fetal devem ser acompanhadas de perto durante o parto para evitar o parto prolongado;
④Delivery deve ser concluído dentro de 12 horas, e a cetoacidose é provável que ocorra durante o parto >16 horas.
8. tratamento neonatal
1) O sangue do cordão umbilical deve ser colhido do recém-nascido à nascença para testes de glicemia.
2) Independentemente do peso, o recém-nascido deve ser tratado como um bebé prematuro.
3) Prestar atenção à preservação do calor, oxigenação, alimentação precoce de água açucarada e início precoce do leite.
4) Iniciar um gotejamento regular de 25% de solução de glucose 30 minutos após a entrega.
5) Prestar atenção à prevenção da hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia e RDS.
6) A maioria dos recém-nascidos regressa à glicemia normal dentro de 6 horas após o nascimento. Um recém-nascido a termo com glucose no sangue <2,22mmol/L pode ser diagnosticado como hipoglicemia neonatal.
7) O aleitamento materno não afecta negativamente o feto nas mães que recebem insulinoterapia.
9. gestão pós-natal
1)Após o parto, devido à expulsão da placenta, a hormona anti-insulina cai rapidamente, pelo que a dosagem de insulina nas 24 horas após o parto deve ser reduzida para metade da dosagem original, e 48 horas para 1/3 da dosagem original, e alguns doentes não precisam mesmo de ser tratados com insulina.
2) Os pacientes com glicose em jejum anormal óbvia durante a gravidez devem ter a sua glicose em jejum novamente verificada o mais cedo possível após o parto, e aqueles cujos valores de glicose ainda são anormais devem ser diagnosticados como tendo diabetes combinada com a gravidez;
3) Os pacientes com GDM com glicose em jejum normal devem ter um OGTT com 6 semanas a 12 semanas pós-parto, se anormal, pode ser diabetes pré-natal perdida, os pacientes normais devem também ter a sua glicose verificada de três em três anos.
4) Se houver outra gravidez, o GDM ocorrerá novamente em 60% a 70% dos pacientes.