O cancro colorrectal (CRC) é um grande risco para a saúde nos Estados Unidos, com 140.000 novos casos em 2012, e o CRC é a segunda principal causa de morte por cancro a nível mundial. Devido a melhorias na prevenção e tratamento do rastreio, as taxas de mortalidade CRC diminuíram gradualmente, com taxas de sobrevivência a 1 e 5 anos de 83,2% e 64,3%, mas uma vez desenvolvidas as metástases de órgãos distantes, a taxa de sobrevivência a 5 anos cai para 11,7%.
O local mais comum de metástases no CRC é o fígado, com aproximadamente 25% dos doentes a apresentarem inicialmente metástases hepáticas e outros 30% a desenvolverem metástases hepáticas durante o curso da doença. As metástases hepáticas são responsáveis por dois terços das mortes por CRC, tornando o tratamento multidisciplinar das metástases hepáticas de CRC (CLM) muito importante.
Num artigo publicado no J Gastrointest Oncol, a Dra. Margaret E. Clark, EUA, descreve como o padrão de ouro para a cura das metástases hepáticas do cancro colorrectal é a cirurgia, que existem vários critérios cirúrgicos radicais lado a lado; e como podem ser tomadas medidas para prolongar a sobrevivência e fornecer cuidados paliativos a pacientes que não são candidatos à cirurgia.
Ressecção cirúrgica
As complicações e a mortalidade são inferiores a 30% e 3% respectivamente. Os factores de risco múltiplos são marcadores de prognóstico independentes, incluindo idade, fase primária do tumor, nível pré-operatório de CEA, intervalo sem doenças, tamanho do tumor hepático, número de metástases, margem de ressecção e presença de metástases extra-hepáticas. Estes factores, quando aplicados em conjunto, seleccionam 10-20% dos doentes com CLM como adequados para tratamento cirúrgico.
Em 1990 Fong et al estabeleceram um escore de prognóstico clínico identificando 7 factores que afectam significativamente a sobrevivência após a ressecção das metástases hepáticas, sendo os 2 primeiros margens positivas e metástases extra-hepáticas, sendo o risco de morte neste grupo de doentes 1,7 vezes superior ao valor de base. Os autores concluíram que estes 2 factores devem ser considerados como contra-indicações relativas à ressecção hepática.
Os restantes 5 factores foram sobrevivência sem doença <12 meses, mais de 1 tumor, CEA pré-operatório >200, gânglios linfáticos tumorais primários positivos e tumor >5 cm. 1 ponto foi atribuído para cada factor. 5 anos de sobrevivência foi de 60% para doentes com uma pontuação de 0 e apenas 14% para doentes com uma pontuação de 5. Uma pontuação de 0-2 foi indicativa de um bom prognóstico, enquanto uma pontuação de 3-4 foi relativamente pobre e deve ser seguida por terapia adjuvante após ressecção.
Em pacientes com uma pontuação de 5, seria inapropriado não ter uma terapia adjuvante eficaz após a ressecção ou não entrar num ensaio de terapia adjuvante. Esta pontuação ainda é utilizada, mas análises recentes mostraram que mesmo os pacientes com uma pontuação de 5 têm uma sobrevida de 5 anos de 31%, e esta melhoria pode estar relacionada com vários factores, tais como quimioterapia mais eficaz e indicações de tratamento expandidas. Estudos recentes sugerem que apenas pacientes com metástases ≥8 e uma resposta concomitante a tumores inflamatórios não beneficiam da ressecção cirúrgica.
Embora a maioria dos estudos se tenha tradicionalmente centrado em factores clinicopatológicos para determinar que pacientes beneficiam da ressecção hepática, o foco mudou agora para se as metástases intra e extra-hepáticas podem ser completamente ressecadas, assegurando ao mesmo tempo uma função hepática adequada. A ressecção intra-hepática completa é definida como um mínimo de 1 cm de margem hepática, e a definição exacta de uma margem mais adequada está a ser avaliada de perto. Com base nos resultados de uma série de estudos, a quimioterapia moderna tornou menos importante o impacto das margens na sobrevivência global, desde que sejam negativas.
A remoção segura de todas as lesões do fígado e a garantia de margens negativas depende do fígado residual (FLR). Se for esperado um FLR de ≤40%, este deve ser calculado para todos os pacientes de acordo com métodos de cálculo padrão. Não existe um FLR mínimo padrão para hepatectomia segura. As directrizes recomendam geralmente a preservação de ≥20% do volume total do fígado em doentes sem cirrose ou outra doença hepática subjacente, >30% em doentes com esteatose grave ou quimioterapia, e >40% em doentes com cirrose.
Muitos estudos concentraram-se especificamente na ressecção hepática prolongada, mostrando o aumento das taxas de complicações, o tempo de internamento na UCI e a estadia hospitalar total para FLR ≤25%. Outra forma de avaliar a segurança da ressecção é a relação entre o FLR e o peso corporal, com os doentes com um risco significativamente aumentado de insuficiência hepática e morte em ≤0.5%.
Metástases extra-hepáticas
A sobrevivência a longo prazo após ressecção hepática é também possível para alguns pacientes com metástases extra-hepáticas (EHD). A maioria dos estudos demonstrou que a sobrevivência a longo prazo com ressecção completa da DME depende em grande parte da localização da DME. A sobrevivência é melhor com MTC com metástases pulmonares, mais pobre com o gânglio linfático paravertebral e metástases abdominais OS, e mais pobre com múltiplos locais e metástases linfáticas aórticas ou abdominais OS é significativamente pior no grupo de DME do que em pacientes sem DME, com sobrevivência a 5 anos 19-38% em comparação com menos de 5% apenas com quimioterapia.
Num estudo recente de 1142 pacientes com DME e MLC em 22 estudos, as complicações e a mortalidade foram de 28% e 1% respectivamente, semelhantes aos resultados da ressecção da MLC apenas. Este estudo encontrou uma sobrevida global média de 5 anos de 25% para pacientes com ressecção R0.
Foi anteriormente notado que a sobrevivência em doentes com DHE está relacionada com a localização da DHE, com uma sobrevida global média de 5 anos de 27% para DHE pulmonar, 17% para os nós de veia cava portal-inferior, 8% para metástases abdominais e 7% para metástases multilocais. É importante notar que os pacientes com DEF e MLP pulmonares coexistentes sobrevivem mais tempo porque a ressecção hepática e a pneumonectomia são realizadas por fases e pode haver tendência de selecção, o que significa que os pacientes com maior progressão da doença intrapulmonar podem não receber tratamento cirúrgico.
Analisando também a CLM com metástases abdominais, num estudo multicêntrico recente de 523 pacientes com metástases abdominais CRC e 77 com CLM, a CLM não teve qualquer efeito sobre a OS na população geral, mas teve um efeito sobre a OS em pacientes com metástases abdominais removidas no R0. Os autores concluíram que as metástases hepáticas só devem ser uma contra-indicação relativa se a pontuação da metástase abdominal for elevada. Em conclusão, a ressecção completa de CLM e EHD pode prolongar a sobrevivência neste grupo de pacientes após uma cuidadosa triagem dos pacientes.
Metástases hepáticas simultâneas
As metástases hepáticas podem ocorrer simultaneamente e de forma assíncrona, e muitos estudos centram-se agora na questão de saber se o CLM concorrente está associado a uma pior sobrevivência. A decisão para pacientes ressecáveis é se a ressecção foi encenada ou simultânea. As complicações e a mortalidade são elevadas com ressecção concorrente, mas estudos recentes mostraram que a ressecção concorrente tem complicações e mortalidade perioperatória semelhantes à ressecção por fases, e não foi encontrada qualquer diferença nos resultados a longo prazo.
Uma meta-análise recente de ressecção encenada versus ressecção concorrente não mostrou diferença no resultado do cancro em si, e os pacientes com ressecção concorrente tiveram estadias hospitalares globais mais curtas e menos complicações. Estudos retrospectivos também demonstraram que as complicações e taxas de mortalidade são semelhantes entre ressecções simultâneas e por fases, mesmo para a maioria das ressecções hepáticas.
A segurança da ressecção simultânea é melhor em alguns pacientes, mas a maioria dos estudos sugere que a escolha da ressecção por fases é mais tendenciosa e que os pacientes com complicações mais esperadas são normalmente submetidos a cirurgia por fases. Em alguns pacientes, a ressecção simultânea é a opção preferida para evitar a cirurgia secundária, para completar o tratamento cirúrgico precocemente e para iniciar a terapia adjuvante mais cedo.
De acordo com o consenso dos especialistas, a decisão de realizar a ressecção hepática ou ressecção do tumor colorrectal primário em primeiro lugar em cirurgia faseada baseia-se nas comorbilidades do tumor primário, tais como a presença de obstrução, perfuração, hemorragia, e progressão do CLM de fronteira ressecável durante o curso do tratamento do tumor primário.
O tratamento simultâneo depende da complexidade da ressecção do fígado e do tumor primário e das comorbilidades do doente. No cancro rectal, a ressecção do fígado é preferível para evitar que o fígado não seja tratado durante a radioterapia rectal. No tratamento simultâneo, a ressecção hepática é tipicamente a primeira opção, de modo a que a pressão venosa central seja mais baixa. Em ambas as ordens, a ressecção R0 é conseguida em ambos os locais de ressecção.
Se as metástases hepáticas não forem previsíveis, a ressecção do tumor primário não melhorará a sobrevivência e só deve ser realizada se os sintomas locais não forem bem controlados por outros meios.
Medidas para melhorar a ressecção
Existem várias opções para melhorar a FLR, caso se preveja que seja uma fronteira, incluindo quimioterapia sistémica, embolização das veias portal (PVE), segunda etapa de hepatectomia e dissecção hepática combinada com a ligadura das veias portal (ALPPS).
Quimioterapia sistémica
Para pacientes não previsíveis, a quimioterapia sistémica continua a ser o tratamento padrão de primeira linha. Para pacientes inicialmente não previsíveis, a quimioterapia sistémica pode reduzir a carga tumoral até um certo ponto e tornar a ressecção viável. Se a localização inicial não permitir, a quimioterapia pré-operatória pode resultar numa taxa de ressecção completa de 12,5-32,5%. Os regimes de quimioterapia mais utilizados incluem FOLFOX e FOLFIRI, e mais recentemente anticorpos monoclonais como bevacizumab ou cetuximab têm sido utilizados em combinação com quimioterapia para aumentar a taxa de resposta ao tratamento.
A esteatose hepática ou esteatohepatite está associada a tratamento com fluorouracil e irinotecano, dilatação sinusoidal hepática e congestão é observada com uso oxaliplatina mais prolongado, esteatohepatite e lesão do seio hepático estão associadas a complicações perioperatórias aumentadas, e a esteatohepatite está associada a aumento da mortalidade.
Scoggins não encontrou aumento na mortalidade ou complicações a uma média de 4,2 meses de quimioterapia neoadjuvante, e a estetohepatite era mais comum em pacientes obesos tratados com quimioterapia neoadjuvante. Bevacizumab em combinação com quimioterapia não aumentou as complicações, mas precisou de ser parado 6-8 semanas antes da cirurgia. Os dados sugerem que bevacizumab em combinação com oxaliplatina pode prevenir lesões sinusoidais hepáticas. Não há artigos publicados que sugiram que o cetuximab e o panitumumab possam causar directamente lesões hepáticas.
Aproximadamente 2/3 dos doentes sofrem de recorrência após ressecção de metástases de cancro colorrectal. As metástases ressecáveis requerem quimioterapia pré-operatória? O ensaio EORTC de pacientes com metástases ressecáveis tratados com 6 semanas de quimioterapia + cirurgia perioperatória FOLFOX ou cirurgia directa encontrou uma melhoria na sobrevivência sem doenças durante 3 anos no grupo de quimioterapia neoadjuvante. Este estudo não foi suficiente para avaliar o impacto na sobrevivência global e os estudos de acompanhamento não mostraram qualquer diferença no OS entre os dois grupos.
Os resultados dos estudos retrospectivos são mais variáveis. Adam descobriu que a quimioterapia neoadjuvante não melhorou a sobrevivência em metástases solitárias heterócronas e apenas aumentou as complicações; Zhu descobriu que pacientes com mais de 2 factores de mau prognóstico beneficiaram da quimioterapia neoadjuvante; Malik examinou retrospectivamente mais de 600 pacientes e não encontrou diferença no DFS e OS entre os grupos neoadjuvante e cirurgia directa; o grande estudo retrospectivo multicêntrico de Reddy O cancro colorrectal concomitante ressecável com metástases hepáticas, descobriu que a quimioterapia após a ressecção hepática aumentava o OS, não a quimioterapia neoadjuvante.
Estas variações nos resultados levaram a diferenças na opinião dos especialistas, tais como se a ressecção deve ser realizada o mais cedo possível e se a duração da quimioterapia neoadjuvante deve ser escolhida cuidadosamente para a maioria dos pacientes.
Embolização das veias do portal
O PVE é utilizado pré-operatoriamente para tratar a FLR na fronteira para aumentar a segurança do tratamento de ressecção. A resposta fisiológica refere-se à síndrome de atrofia-hiperplasia (AHC), que tem o potencial de aumentar o fluxo sanguíneo da veia porta para os lóbulos hepáticos não embolizados PVE é realizada sob anestesia local e sob orientação de imagem. São necessárias pelo menos 3 semanas para alcançar um estado estável de regeneração hepática.
A hiperplasia FLR reduz o risco de insuficiência hepática pós-operatória e permite a hepatectomia prolongada curativa, particularmente em pacientes com FLR pequenos à margem da ressecabilidade. O ensaio de secreção verde indocianina e o ensaio de cintilação 99mTc-GSA foram utilizados para testar o estado funcional após PVE e pareceram melhorar o estado funcional significativamente mais do que, e mais rapidamente do que, a hiperplasia.
PVE é seguro com uma taxa de complicações inferior a 10%, PVE resulta em taxas de ressecção superiores a 60% e ressecção R0 em mais de 70% dos pacientes submetidos a ressecção. cirurgia hepática após PVE também é seguro com complicações de 19-55% e mortalidade perioperatória de 1-7%.
Contudo, existe a preocupação de que as taxas de crescimento de tumores possam aumentar após o PVE, tanto em locais embolizados como não embolizados. Esta hipótese baseia-se no seguinte: ao aumentar o fluxo sanguíneo na artéria hepática e veia porta, os níveis locais do factor de crescimento podem ser aumentados, levando ao crescimento de tumores. Vários estudos confirmaram que este é de facto o caso nas metástases hepáticas do cancro colorrectal.
A adição de quimioterapia entre PVE e cirurgia pode retardar esta progressão e melhorar a sobrevivência a longo prazo. Devido à doutrina do aumento das taxas de crescimento, os estudos também investigaram se o bevacizumab poderia potencialmente afectar o crescimento de tumores após o PVE, mas isto não atingiu significado estatístico. Pensou-se inicialmente que a quimioterapia neoadjuvante poderia reduzir a hiperplasia hepática se o paciente continuasse, mas estudos recentes mostraram que esta ideia está errada e que a quimioterapia não tem efeito inibidor na hiperplasia hepática.
As contra-indicações à PVE são na sua maioria relativas e incluem invasão tumoral da veia portal, trombose portal, hipertensão portal grave, anomalias de coagulação irrecuperáveis, insuficiência renal e dilatação biliar insuficiente para a drenagem do FLR.
As imagens são realizadas 3-6 semanas após o PVE para avaliar a extensão da hiperproliferação, determinar o novo FLR do paciente e decidir se a ressecção curativa é viável.
Segunda etapa de hepatectomia
A segunda etapa da hepatectomia remove as metástases hepáticas que são inicialmente não previsíveis e melhora a sobrevivência em comparação apenas com a quimioterapia. A ressecção da fase II é normalmente realizada após 4-6 ciclos de quimioterapia. Os pacientes que responderam ao tratamento ou que são estáveis são primeiro revistos por imagem e depois submetidos a hepatectomia de fase 1.
A primeira fase da ressecção é normalmente para remover todas as metástases no FLR, mantendo a ressecção tão pequena quanto possível e evitando a ressecção hilar e danos no fígado contralateral. A PVE é normalmente necessária neste momento para aumentar o FLR antes da segunda ressecção, e todas as metástases no FLR são removidas antes da PVE para evitar o aumento da taxa de crescimento do tumor.
Após 4-6 semanas, com ou sem quimioterapia, repetir as imagens para avaliar a regeneração hepática, seguida de hepatectomia de fase 2. As complicações após a hepatectomia da fase 1 são aproximadamente 11-17%, sem mortes. As complicações pós-estágio 1 devem ser o mínimo possível para assegurar a fase 2 de ressecção, sem qualquer benefício de sobrevivência apenas da fase 1 de ressecção.
76-87% dos pacientes que foram submetidos a uma ressecção de fase I podem ser submetidos a uma segunda fase. A taxa de ressecção R0 da segunda fase é de 58-79%, com uma OS de 3 anos de 50-84%. O tempo de sobrevivência é uma função da boa biologia do tumor e da ressecção completa das metástases hepáticas.
Dissecção hepática combinada com ligadura de veias portal / dissecção hepática in situ
ALPPS é uma abordagem alternativa à PVE para aumentar a FLR, que ainda se encontra em fase de desenvolvimento e mostra boas promessas. Na primeira etapa, é realizado um procedimento exploratório com ligadura da veia portal direita e, para o futuro alargamento da hepatectomia direita, o parênquima hepático é separado ao longo do lado direito do ligamento falciforme ou ao longo da linha Cantilever. Uma semana mais tarde foi realizado um exame de volume de TC e uma segunda operação para remover o fígado danificado foi realizada em breve.
ALPPS aumenta o FLR na faixa de 63-87%, complicações 53-71% e mortalidade 0-22%. Relatórios recentes de uma taxa de mortalidade mais baixa de 4,7-5,6% para o ALPPS podem estar relacionados com o refinamento de técnicas e indicações. Contudo, as complicações e a mortalidade são particularmente elevadas em doentes com colangiocarcinoma hepático com estase biliar pré-operatória e agregação de canal biliar, e alguns autores questionaram a adequação destes doentes como uma indicação. A natureza desta técnica é diferente e os resultados oncológicos a longo prazo não foram estudados.
A principal vantagem de ALPPS sobre PVE é o intervalo mais curto necessário para completar o procedimento. Tal como com o PVE, as razões comuns para o fracasso incluem a progressão da doença e a incapacidade de alcançar o FLR esperado.
O ALPPS leva menos de 10 dias para alcançar o crescimento excessivo do FLR em comparação com o PVE, que leva pelo menos 3 semanas, e o ALPPS leva tão pouco tempo devido ao ISS, que desliga completamente o segmento IV do fígado dos vasos impedindo a formação de circulação colateral entre os lóbulos esquerdo e direito.
ALPPS pode continuar a converter um paciente em operável quando não se obtém hiperplasia suficiente após PVE, e normalmente tais pacientes têm um crescimento rápido no prazo de 3 dias após a transecção do fígado in situ, com um aumento médio de volume de 63%.
Metástases hepáticas irrecuperáveis
Terapia de ablação
Os tratamentos ablativos incluem a ablação por radiofrequência (RFA), ablação por microondas (MWA) e a crioablação. A ablação da temperatura causa a morte imediata da célula ao alterar a temperatura do local metastásico. As vantagens da terapia de ablação são que preserva o máximo parênquima hepático possível, utiliza uma abordagem percutânea ou endoscópica e não afecta as futuras opções de tratamento, e tem menos complicações.
As técnicas de ablação são utilizadas para matar células tumorais e células do tecido hepático circundante, alterando a temperatura suficientemente para produzir danos irreversíveis à temperatura, uma alteração conhecida como necrose coagulativa.RFA é o tratamento ablativo mais utilizado, principalmente para o tratamento de CLM.As limitações destes métodos são o tamanho do tumor e as sondas, que são agora amplamente utilizadas em doentes com complicações não previsíveis ou significativas.
RFA
A RFA envolve a colocação de eléctrodos no tumor sob orientação de imagem e a aplicação de radiofrequência ou energia de temperatura às células danificadas e ao tecido hepático circundante normal. A corrente alternada específica de alta frequência produz electrocoagulação e desnaturação de proteínas, e a 60 graus as células morrem imediatamente, produzindo uma zona de ablação.
A RFA pode ser executada percutaneamente, endoscopicamente ou aberta, e é mais eficaz para metástases inferiores a 3 cm que podem ser cobertas com uma única sonda. Para lesões maiores é necessário cruzar várias sondas para obter uma ablação adequada, mas isto é normalmente difícil do ponto de vista técnico. A colocação aberta ou laparoscópica das sondas é preferível à colocação percutânea das sondas, juntamente com a exploração e ultra-som intra-operatório do fígado para detectar metástases abdominais e hepáticas ocultas.
A RFA tem algumas limitações na colocação de sondas. Existe o risco de ablação inadequada quando grandes vasos são abordados, principalmente devido ao fluxo de sangue através dos vasos, retirando calor do alvo. A RFA não deve ser executada perto de estruturas ductais ousadas adjacentes, especialmente apenas a 1-2 cm do hilo hepático, levando ao risco de estenose do canal biliar e fístula.
Existem apenas dois ensaios fase II e numerosos estudos retrospectivos sobre os resultados do cancro com RFA. A mediana de sobrevivência após RFA para CLM é de 24-45,3 meses, com uma OS de 5 anos de 18-33%, e a mediana de sobrevivência após ressecção hepática é de 41-80 meses, com uma OS de 5 anos de 48-71%. Mesmo as mais baixas taxas de recorrência local em RFA são piores do que as taxas após ressecção, e CLM em RFA são metástases hepáticas mais avançadas do que em ressecção, o que remove micrometástases hepáticas ocultas parenquimatosas.
Existem três questões clínicas: a RFA é comparável à ressecção hepática para metástases hepáticas ressecáveis, a RFA reproduz o objectivo curativo da ressecção hepática, e a RFA combinada com a quimioterapia beneficia de uma CLM não ressecável?
A primeira pergunta é a mais difícil de responder. Muitos autores compararam retrospectivamente a RFA para CLM ressecável com CLM não ressecável, e os resultados mostraram certamente que a RFA é pior do que a ressecção em termos de taxas de controlo locais. Há diferenças óbvias na comparação e deve haver falhas para concluir que a RFA é pior do que a ressecção.
É certamente verdade que a taxa de recorrência local é mais elevada nas RFA, o que leva a uma menor sobrevivência. Estes dados sustentam que a ressecção continua a ser o padrão de ouro para o CLM ressecável. Alguns autores sugerem que a utilização de abordagens minimamente invasivas repetidas à RFA pode superar as armadilhas da recorrência local, seleccionando a paciente certa, um modelo semelhante ao do tratamento de conservação da mama para o cancro da mama.
O papel final da RFA deve basear-se numa boa identificação das diferentes vantagens e desvantagens inerentes à RFA e à excisão, de modo a que as diferentes indicações possam ser escolhidas para melhor explorar as vantagens de ambos os tratamentos.
A RFA pode ser utilizada para beneficiar pacientes com CLM ressecável? 52 CLM não ressecável no ensaio fase II EORTC40004 foram tratados com RFA + excisão e tiveram uma OS de 5 anos de 43%. Karanicolas tratou CLM não ressecável, de mau prognóstico com ablação + cirurgia e teve uma OS de 5 anos de 56%. Estes dados apoiam a utilização de RFA para uma CLM não previsível, o uso potencial de RFA como alternativa à hepatectomia de fase II, a recuperação mais rápida dos pacientes, o início mais precoce da terapia adjuvante e a prevenção da progressão durante a cirurgia de fase II.
O ensaio CLOCC randomizou 119 pacientes quer para o braço de quimioterapia quer para o braço de quimioterapia + RFA, e o PFS para pacientes no braço de RFA foi de 16,8 meses, significativamente melhor do que os 9,9 meses apenas no braço de quimioterapia. No entanto, o recrutamento para o ensaio foi lento e não houve uma avaliação final do sistema operativo e não houve forma de saber se o benefício do sistema operativo se traduziu num benefício do sistema operativo.
MWA
é um tratamento para grandes danos hepáticos através de uma rápida transmissão de hipertermia. Os eléctrodos são colocados no tumor sob orientação de ultra-sons ou TAC, o coagulador de microondas produz energia e converte-se em microondas, e a necrose coagulativa causa morte celular e danos nos tecidos, um efeito que depende menos das alterações dos tecidos, é de certa forma superior à RFA, é mais seguro de aplicar e conduz potencialmente a menor recorrência local e complicações. Os comprimentos de onda mais curtos permitem o aquecimento rápido em diferentes densidades de tecido com menor perda de energia.
No entanto, esta técnica tem 2 desvantagens em relação à RFA, efeitos de desvanecimento térmico perto de grandes embarcações e destruição incompleta de grandes danos após carbonização. As vantagens desta técnica foram bem demonstradas em modelos animais, e o MWA pode ser mais benéfico para danos superiores a 3 cm, uma vez que a desidratação e a carbonização parecem ser menos importantes do que no RFA.
Ensaios multicêntricos recentes mostraram uma baixa taxa de recorrência local de apenas 6%, contudo o maior efeito foi visto na sobrevivência sem recorrência de danos de ≥3 cm, ao contrário dos resultados do estudo RFA. Tal como com a RFA, a MWA não foi bem estudada e os benefícios teóricos não foram claramente traduzidos em melhores resultados clínicos.
Crioablação
A crioablação envolve a distribuição de nitrogénio líquido ou gás argonoso para o tumor hepático sob orientação de ultra-sons. Durante o congelamento rápido de cristais de gelo podem danificar estruturas celulares e matar células tumorais. A crioablação caiu em desuso, principalmente devido às elevadas taxas de complicações e de recorrência em comparação com a RFA. Entre as complicações está a complicação letal do choque frio, que se caracteriza por hipotermia, anormalidades de coagulação, insuficiência respiratória e insuficiência renal.
Infusão arterial hepática
A infusão arterial hepática (IAH) é administrada através de uma bomba ligada a um cateter que é depois implantada na artéria hepatoduodenal, com a ponta do cateter colocada na junção artéria hepatoduodenal-hepática. Este tratamento pode ser utilizado em combinação com quimioterapia sistémica e pode ser suplementado com hepatectomia aberta ou laparoscópica ou RFA.
A quimioterapia através da artéria hepática reduz a toxicidade porque o cancro hepático metastático é quase exclusivamente fornecido pela artéria hepática, enquanto o tecido hepático normal recebe o seu fornecimento de sangue principalmente a partir da veia porta. A acção directa dos agentes quimioterápicos aumenta a quantidade de drogas citotóxicas sem aumentar os efeitos secundários sistémicos. Devido à elevada capacidade do fígado para absorver FUDR, a administração arterial hepática permite a administração de doses quase equivalentes de quimioterapia sistémica sem aumento de toxicidade.
Os estudos HAI das Fases I e II mostraram taxas de resposta de 52-75% em pacientes previamente tratados e taxas de resposta ainda mais elevadas em pacientes que não foram tratados com quimioterapia. O HAI converte o CLM incontestável em resectável. A combinação de HAI e quimioterapia sistémica mostrou taxas de resposta superiores a 90%, com 24-47% dos doentes a converterem-se em resecáveis. A taxa de conversão para a resecabilidade é ainda mais elevada a 53-57% nos doentes que não receberam quimioterapia, incluindo aqueles com invasão hepática grave.
O HAI também tem sido utilizado em estudos adjuvantes, principalmente em doentes com elevado risco de recorrência após ressecção da CLM, com uma melhoria significativa na DFS mas sem qualquer melhoria na OS. a comorbidade do bombeamento do HAI é de cerca de 20%, e cerca de metade pode ser ajustada para continuar o tratamento. A esclerose biliar é uma complicação a longo prazo que pode ser resolvida por stenting biliar sem afectar o SO.
Radioterapia
A radioterapia transarterial (TACE) pode ser administrada da forma tradicional, como a utilização de látex ou óleo de etídio em combinação com infusão de quimioterapia ou com irinotecan de esferas carregadas com drogas (DEBIRI-TACE). Ninguém compara as duas abordagens e é geralmente a preferência de cada instituto.
O DEBIRI foi originalmente reportado em 2006 e os dados toxicológicos mostraram complicações pós-embolização mais graves em comparação com a radioembolização (RE), com 40% dos doentes a sofrer de dor abdominal superior direita, 80% de febre, 27% de náuseas e 70% de elevação da transaminase. Apesar destes sintomas, 78% dos pacientes obtiveram uma resposta ao tratamento, com mais de 90% a relatar uma melhoria do estado durante mais de 4 meses, uma taxa de resposta mediana de 6 meses e uma sobrevida mediana de 25 meses.
Um estudo prospectivo randomizado de pacientes com metástases hepáticas colorrectais que tinham falhado a quimioterapia padrão foi randomizado para a quimioterapia DEBIRI ou FOLFIRI. a sobrevivência média melhorou significativamente para 22 meses no grupo DEBIRI e 15 meses no grupo FOLFIRI.
RE
RE é a técnica de embolização mais estudada para o tratamento da CLM. 90Y pode ser utilizada em RE, com duas partículas comercialmente disponíveis, uma contendo uma resina biocompatível (SIR-Spheres) e a outra contendo vidro (TheraSphere). O envolvimento da veia do portal é uma contra-indicação para SIR-Spheres. O efeito secundário mais comum é a toxicidade gastrointestinal.
O primeiro passo para reduzir a toxicidade é realizar radiografias da distribuição da aorta abdominal e artéria mesentérica superior e pulsar a rede arterial hepática. As úlceras gastrointestinais estão associadas a partículas das artérias extra-hepáticas que alimentam o tracto gastrointestinal. tc99 m As varreduras proteicas de polimerização de grandes partículas são utilizadas para avaliar o curto-circuito arteriovenoso e para identificar órgãos não alvo tais como o tracto gastrointestinal e os pulmões.
A fracção de shunt pulmonar (LSF) é calculada com base em imagens e redução de dose. A toxicidade é geralmente suave e resolve-se espontaneamente dentro de 1-4 semanas, com sintomas que incluem fadiga, dor abdominal, náuseas e anorexia. A taxa de resposta é de 12,9-35,5% com 24-65% alcançando a estabilização da doença. 90Y OS mediana é de 10,2-12,6 meses, que é obtida em doentes após falha da quimioterapia.
Irradiação extracorporal
Historicamente, a radioterapia externa não tem sido utilizada para tumores hepáticos devido à pequena janela terapêutica entre o benefício e a hepatotoxicidade. A radioterapia estereotáxica, inicialmente utilizada em neurocirurgia, permite que os raios ionizados altamente concentrados sejam entregues precisamente no local alvo e é chamada de radioterapia estereotáxica corporal. As taxas de controlo local a 1 ou 2 anos são 67-100% e 55-92%, com uma sobrevivência média de 20,5-34 meses.
Change reportou uma taxa de controlo local dose-dependente para metástases hepáticas de cancro colorrectal, com uma taxa de controlo local de 84% a 18 meses para doses ≥42 Gy e apenas 43% para doses <42 Gy. Consequentemente, os autores recomendam uma dose total de 42 Gy em 3 fracções.
Conclusão
A cirurgia deve ainda ser realizada para CLM ressecável. Existem muitas opções para pacientes mais avançados que são candidatos à ressecção prolongada, tais como quimioterapia sistémica, PVE, hepatectomia de segunda fase, ablação e IHA, mas existem poucos ensaios de fase III que comparem estas modalidades de tratamento e a escolha do tratamento é em grande parte dependente do paciente.
O tratamento das metástases hepáticas requer uma abordagem multidisciplinar e o conhecimento de todas as opções de tratamento para a CLM está constantemente a ser actualizado. Se um paciente é submetido a uma modalidade de tratamento para aumentar a probabilidade de ressecção, este é o principal objectivo do tratamento. Se o paciente for persistentemente inconectável, então o tratamento visa principalmente prolongar a sobrevivência sem progressão e a sobrevivência global.