A mandíbula está localizada no terço inferior da face e está posicionada de forma proeminente, tornando-a vulnerável a lesões causadas por golpes. A mandíbula é um osso sólido, mas existem várias áreas anatomicamente fracas onde as fracturas podem facilmente ocorrer sob violência directa ou indirecta. Como a mandíbula é o único grande osso móvel na região maxilo-facial e está envolvida na composição da articulação temporomandibular, tem um impacto significativo na função mastigatória após a lesão.
Anatomia cirúrgica
A mandíbula tem a forma de ferradura e consiste num corpo mandibular curvo e ramos ascendentes bilaterais da mandíbula com fortes músculos mastigatórios ligados medianamente e lateralmente aos ramos ascendentes. A mandíbula tem um osso cortical grosso, mas a mandíbula é estruturalmente fraca na união mandibular mediana, na zona do orifício do queixo, no ângulo da mandíbula e no pescoço do côndilo, que são os locais mais comuns para as fracturas.
Classificação das fracturas
1, de acordo com a natureza da classificação de fractura ramo verde fractura: fractura óssea ou fractura da cortical, mas continuidade óssea intacta; fractura fechada: superfície da fractura tecido mole intacto, a fractura é fechada; fractura aberta: superfície da fractura tecido mole danificado, com o local da fractura; fractura simples: fractura simples, sem deslocamento ou deslocamento ligeiro; fractura complexa: fractura múltipla, com deslocamento óbvio; fractura cominutiva: fragmentação óssea no local da fractura, frequentemente Fractura com defeito ósseo: fractura com defeito ósseo e deslocamento.
2. classificação por local de fractura
Fracturas condilares, fracturas rostrais, fracturas ascendentes, fracturas do ângulo mandibular, fracturas do corpo mandibular, fracturas do queixo/para-chin e fracturas do processo alveolar.
3. classificada pela direcção da linha de fractura em fracturas favoráveis e fracturas desfavoráveis. A primeira refere-se à direcção da linha de fractura com um historial de envolvimento muscular. O primeiro passo é fazer um historial preciso, e se o paciente não puder cooperar, pedir à sua família. É importante esclarecer a causa do ferimento, o tamanho e o número de objectos que atingem e o tamanho da força de ataque.
2. manifestações clínicas
(1) Sinais e sintomas agudos Após uma fractura mandibular, dor, inchaço e hematoma subcutâneo no local da fractura.
(2) Rasgamento gengival e sangramento em torno da linha de fractura na boca, também acompanhado de afrouxamento, fractura e deslocação dos dentes.
(3) Deslocamento do segmento de fractura e mobilidade anormal Vários factores podem causar o deslocamento do segmento de fractura após uma fractura mandibular, e o puxar dos músculos mastigatórios é o principal factor causador do deslocamento do segmento de fractura. Quando a fractura é deslocada, o segmento de fractura em ambas as extremidades do local da fractura é anormalmente móvel e, ao ser examinado, o local da fractura pode apresentar fricções ósseas.
(4) Perturbação oclusal Após uma fractura mandibular, os dentes são deslocados com o segmento da fractura e ocorre uma perturbação oclusal.
(5) As perturbações funcionais manifestam-se principalmente como restrição da abertura da boca, afectando as funções normais de alimentação e fala. O grau de restrição da abertura da boca depende do local da fractura e da gravidade da lesão.
(6) A deformidade facial pode ser causada pelo deslocamento da fractura, sendo o desvio mandibular a deformidade mais comum.
(7) As anomalias sensoriais podem causar entorpecimento do lábio inferior e do queixo se a fractura danificar o nervo alveolar inferior.
3. exame de imagem.
Independentemente do método de exame escolhido, a fractura deve ser examinada de pelo menos duas direcções diferentes para evitar um diagnóstico falhado.
(1) As radiografias simples são geralmente escolhidas a partir da película da camada de corpo da superfície mandibular e do ortopantomograma mandibular, e quando se suspeita de uma fractura condilar, escolhe-se a película anterior posterior da abertura mandibular. Além disso, uma película oclusal transversal mandibular pode fornecer uma boa indicação de uma fractura mandibular mediana. Esta posição da película também pode ajudar na avaliação de fracturas da placa lingual do queixo, especialmente para fracturas oblíquas.
(2) As vistas axiais e coronais de TC combinadas com imagens de TC reconstruídas em 3D podem demonstrar com maior precisão as fracturas mandibulares, especialmente
(2) As vistas axiais e coronais de TC combinadas com imagens de TC reconstruídas em 3D podem mostrar fracturas mandibulares com maior precisão, especialmente fracturas do côndilo mandibular.
Tratamento de fracturas
O objectivo do tratamento das fracturas mandibulares é reposicionar anatomicamente a fractura mandibular e restaurar e manter uma oclusão normal. Os princípios do tratamento são um reposicionamento correcto e uma fixação fiável.
1. reposicionamento fechado e fixação
Os métodos de reposicionamento são.
(1) A manipulação para fracturas lineares simples precoces, onde o segmento da fractura é relativamente solto, pode ser reposicionada por manipulação sob anestesia local.
(2) O reposicionamento de tracção é um longo reposicionamento de tracção intermaxilar, ou seja, ligando a tala da arcada dentária na dentição maxilar e mandibular e depois utilizando um elástico para tracção para devolver o segmento de fractura deslocado à sua posição normal com base na oclusão. Este método pode ser utilizado para reposicionar uma fractura condilar se esta for acompanhada por uma recessão mandibular com os dentes anteriores abertos.
Métodos de fixação.
(1) A fixação monomandibular, ou seja, a fixação interdental ou interóssea na mandíbula onde a fractura ocorre, é indicada para fracturas lineares sem deslocamento significativo. O método de fixação mais utilizado é a abertura de arcos monomandibulares.
(2) Fixação intermaxilar (tracção) A fixação intermaxilar envolve a ligação de uma tala de arco nos arcos maxilar e mandibular e depois a utilização de um elástico para fixar a maxila e a mandíbula juntas, utilizando o arco maxilar intacto como base para restaurar a relação oclusal e assim restaurar a continuidade da mandíbula.
2. reposicionamento incisional e fixação interna
(1) Fixação do sistema de mini-placa mandibular do queixo mandibular, corpo mandibular e fractura única do ângulo mandibular A fixação da mini-placa é uma camada única de fixação óssea cortical que não danifica o canal alveolar inferior e a placa é facilmente dobrada em forma e colocada de acordo com a trajectória de tensão de tracção.
(2) Fixação por parafuso de tracção das fracturas mandibulares A fixação por parafuso de tracção é utilizada para obter a máxima estabilidade com o mínimo de implantes. É utilizado principalmente clinicamente para fracturas de secção oblíqua do corpo mandibular, fracturas do queixo, fracturas de secção vertical do ângulo mandibular, fracturas subcondilianas do pescoço e fixação livre do bloco de fracturas.
(3) Fracturas cominutivas extensas que ocorrem no queixo/para-chin e no corpo mandibular são reconstruídas com um osteótomo utilizado principalmente para ligar os segmentos ósseos de cada lado da área de fractura. Pequenos fragmentos ósseos dentro da área de fractura podem ser ligados com osteótomos pequenos ou em miniatura, ou podem ser fixados directamente com parafusos para penetração.
3. tratamento de dentes na linha de fractura
A retenção dos dentes na linha de fractura não só ajuda a repor e fixar a fractura e prevenir o desalinhamento do segmento de fractura, como também ajuda a restaurar a forma correcta do arco. A remoção dos dentes que podem ser retidos na linha de fractura pode causar danos no tecido ósseo e interferir com o reposicionamento e fixação adequados. Com excepção dos dentes do siso mandibular, dentes com infecção óbvia e dentes partidos abaixo da porção cervical do dente, os dentes na linha de fractura devem ser preservados tanto quanto possível para facilitar o reposicionamento e fixação da fractura e posterior reconstrução oclusal.
4. tratamento de fracturas mandibulares edêntulas
O tratamento de fracturas mandibulares desdentadas é mais difícil porque, em primeiro lugar, não há dentes disponíveis para uma simples fixação intermaxilar; ao mesmo tempo, devido à perda de dentes a longo prazo, o osso alveolar atrofia e o corpo mandibular torna-se pequeno, e a fractura é puxada pelos músculos durante a fractura, tornando mais fácil deslocar o segmento fracturado. Em pacientes mais velhos com doenças sistémicas, o aparelho original maxilar e mandibular de boca cheia ou talas de suporte de plástico podem ser usados para fixação de ligadura de fio peri-maxilar, mas o travão de estabilidade não é fiável e pode mesmo causar necrose compressiva dos tecidos moles. No caso de uma fractura mandibular deslocada, a fractura deve ser fixada com um sistema de reposicionamento aberto com uma forte força de fixação.
5. tratamento de fracturas mandibulares em crianças
Na gestão das fracturas mandibulares em crianças, devem ser consideradas as seguintes questões: (1) O osso cortical da mandíbula em crianças é fino, sendo comuns as fracturas incompletas ou fracturas de ramos verdes, pelo que é melhor utilizar o reposicionamento manual e métodos simples de travagem. (2) A dentição e as relações oclusais das crianças ainda não são estáveis, pelo que os requisitos para a restauração da relação oclusal não são tão rigorosos como os dos adultos. (3) As mandíbulas das crianças estão em processo de crescimento e desenvolvimento e qualquer forma de intervenção cirúrgica para fracturas pode afectar o desenvolvimento das mandíbulas. As razões acima mencionadas ditam que o tratamento conservador das fracturas mandibulares em crianças deve ser considerado em primeiro lugar. No entanto, a cirurgia também deve ser considerada para fracturas mandibulares significativamente deslocadas, com incisão e fixação interna, e a fixação opcional com pregos de placa absorvíveis pode ser considerada.
6. tratamento de fracturas mandibulares antigas
Para simples “re-fracturas” de fracturas antigas que não resultam em perda de osso e tecido mole após o reposicionamento. A fractura deve ser cinzelada ao longo da linha de fractura original na medida do possível para permitir o alinhamento correcto da fractura. O enxerto ósseo também deve ser considerado para defeitos ósseos pós-fractura.
Considerações pós-operativas
Os antibióticos pós-operatórios são recomendados durante 1-3 dias, dependendo da cirurgia. Os antibióticos podem incluir penicilina, cefalosporina, etc. Se a relação oclusal pós-operatória for pobre, a tracção elástica dos maxilares superior e inferior pode ser considerada durante 1-2 semanas. Se houver restrição pós-operatória da abertura bucal devido a lesão muscular, recomenda-se o treino precoce da abertura bucal para melhorar a abertura bucal. Recomenda-se uma revisão pós-operatória aos 3 meses com imagens para observar a cura das fracturas. Os pacientes devem ser lembrados de comer uma dieta sensata e de restaurar gradualmente a função oclusal.