A descompressão, também conhecida como marsupialisation, foi relatada pela primeira vez pelo Dr. Wine, WM nos EUA e tem sido realizada há mais de 30 anos.
A descompressão do cisto é realizada abrindo uma janela na superfície da lesão cística, abrindo localmente o osso e a parede do cisto, drenando o líquido cístico e fazendo um tampão para manter a abertura de drenagem aberta, de modo a que a pressão dentro e fora da cavidade cística seja equilibrada e a cavidade cística seja gradualmente reduzida e a sua forma seja restaurada sob o movimento funcional da mandíbula. O período de tempo habitual para a descompressão após cirurgia de maxila aberta é de 6 a 18 meses. A cirurgia de fase II não é necessária se o quisto desaparecer após a descompressão, enquanto a cirurgia de fase II é possível raspar o quisto reduzido se este não desaparecer completamente. O objectivo da descompressão da janela aberta não é erradicar directamente o quisto, mas reduzir o tamanho da cavidade, restaurar a forma da mandíbula e maximizar a morfologia e função da mandíbula.
1. Indicações para cirurgia
A cirurgia de descompressão é clinicamente aplicável a todos os tipos de lesões císticas odontogénicas mandibulares, e é particularmente eficaz no caso de lesões císticas de grandes dimensões.
(1) Quistos queratósicos queratósicos mandibulares, incluindo quistos queratósicos múltiplos da mandíbula (síndrome do nevus da célula basal).
(2) Esmeloblastoma monocístico (mural) da mandíbula.
(3) Quistos mandibulares juvenis.
(4) Alguns quistos odontogénicos maxilares de grandes dimensões.
2. preparação pré-operatória
(1) Exame de imagem: radiografia panorâmica mandibular, radiografia craniana frontal e lateral, exame craniano por TC.
(2) Exame clínico: punção com ou sem líquido cístico para esclarecer o diagnóstico quando o diagnóstico de lesão cística não é claro.
(3) Testes laboratoriais de rotina local ou anestésicos gerais para excluir contra-indicações à cirurgia.
(4) Jejum de 6h antes da cirurgia de anestesia geral e injecção intramuscular de fenobarbital e atropina meia hora antes da cirurgia.
3. anestesia e posição corporal
(1) Anestesia: recomenda-se a anestesia geral, especialmente para adolescentes e doentes idosos com boa segurança; a anestesia local também pode ser utilizada para alguns doentes, conforme o caso.
(2) Posição: posição supina para anestesia geral, posição supina ou sentada para anestesia local.
4.Surgical passos
(1) Desenho da janela de abertura: é utilizada uma incisão intraoral, geralmente escolhida na zona óssea fraca da parede da mucosa oral ou na zona central do cisto, o que facilita a redução centrípeta da cavidade cística. No caso de quistos sem dentes retidos, tais como dentes obstruídos e cáries graves, o osso à volta das tomadas de extracção pode ser aparado como janela de abertura; para outros pacientes que necessitam de reter a função dentária, a janela de abertura pode ser escolhida no local da gengiva livre perto do sulco vestibular; para os quistos que ocorrem na mandíbula ascendente, a janela de abertura pode ser concebida na área da almofada posterior do molar; se o cisto for muito extenso e envolver a mandíbula bilateral, podem ser preparadas duas janelas de abertura.
(2) Extensão da excisão: cortar através do mucoperiósteo para revelar a área lesionada, aplicar 1,0cm x 2,0cm do córtex ósseo da superfície do cisto e da parede do cisto anexa, drenar o líquido do cisto, enxaguar a cavidade do cisto, e remover o tecido da parede do cisto para exame patológico durante a operação.
(3) Tratamento de janela aberta: a parede residual do cisto e a mucosa da janela aberta são suturadas e embaladas, primeiro com um único fio de linha de embalagem como suporte, coberto com um pacote de gaze gelatinosa de petróleo imitado por iodo para encher a janela aberta, e por fim embalado com o restante fio de linha única.
5. precauções intra-operatórias e pós-operatórias
(1) Ao remover a parede óssea e a parede da cápsula da janela aberta, prestar atenção à integridade do resto da parede da cápsula para evitar que a exposição excessiva da parede óssea afecte a regeneração óssea.
(2) O tamanho e a forma da cavidade cística devem ser explorados após abrir a janela intra-operatoriamente para verificar se existe alguma separação, e se existir um septo interatrial óbvio, este deve ser removido para criar uma cavidade cística intacta.
(3) Uma semana após a cirurgia, o saco deve ser desembalado e uma rolha deve ser feita e usada ao mesmo tempo para evitar o fecho da janela de abertura e para manter a abertura de drenagem aberta. A concepção da rolha deve ter em conta as questões de retenção, oclusão e conforto.
(4) Lavar a cavidade cística várias vezes ao dia após a operação para a manter limpa e evitar infecções.
(5) Visitas regulares de acompanhamento pós-operatório de 1 a 3 meses para verificar clinicamente a cicatrização da redução da parede do quisto e ajustar gradualmente a forma do plug, enquanto se realizam filmes panorâmicos e exames de TAC para medir a alteração no comprimento e diâmetro da lesão. Se o cisto retroceder para a janela aberta, a ficha é retirada e é feita a observação clínica; se a cavidade cística não desaparecer completamente, é realizada uma segunda fase de raspagem do cisto.
(6) Para os doentes que não podem ser revistos a tempo ou que têm uma adesão médica deficiente, a descompressão de janela aberta deve ser escolhida com cautela.
6.Repair de defeitos nos tecidos
(1) A alteração morfológica do osso maxilar após a descompressão da janela aberta é um processo lento. A cavidade cística é reduzida enquanto a linha de forma muda gradualmente de irregular para regular e oval, e a parede cística é retraída para a área da abertura de drenagem aberta a partir de locais de difícil acesso ou de difícil raspagem durante a cirurgia, tais como o ramo mandibular ascendente e a raiz do dente, permitindo assim uma raspagem completa da parede cística durante a fase II da cirurgia. Isto explica de certa forma a taxa relativamente baixa de recorrência da cirurgia de descompressão.
(2) Verificámos que o canal nervoso alveolar inferior, que tinha sido afastado após a abertura, voltou gradualmente à sua posição normal, e parece que estas estruturas têm uma memória, um fenómeno interessante que pode precisar de ser explicado através do estudo da electrofisiologia do osso. Do mesmo modo, outro fenómeno inexplicável é a capacidade dos dentes empurrados reverterem automaticamente e regressarem à sua posição normal, formando uma boa relação oclusal com os dentes opostos, um efeito de tratamento que é difícil de conseguir com qualquer intervenção manual. Verificou-se também que em casos de crescimento rápido, a formação de novos ossos começou 3 meses após a abertura e a lesão encolheu rapidamente; em pacientes adolescentes a lesão encolheu relativamente depressa e o período de abertura foi curto, enquanto que nos idosos o período de abertura foi relativamente longo.
7. diagnóstico e gestão de complicações intra e pós-operatórias
(1) A escolha da janela de abertura intra-operatória é muito importante e é a chave para o sucesso da cirurgia de descompressão. A preservação de dentes saudáveis e funcionais é de importância significativa.
(2) O fabrico da ficha pós-operatória e a sua remoção e enxaguamento várias vezes no prazo de 1 semana após a instalação são particularmente importantes para evitar a utilização normal da ficha devido à retracção do tecido em torno da abertura.
(3) A irrigação diária e a remodelação regular do tampão durante o período de seguimento pós-operatório facilitam o crescimento normal do cisto na janela de abertura. A falta de boa cooperação afecta frequentemente a cicatrização do cisto; o abandono do tampão leva frequentemente ao fecho da janela de abertura e à recorrência do cisto.
(4) Os pacientes que tiveram os seus tampões removidos e foram submetidos a uma segunda fase de curetagem não devem esperar mais de 3 meses para evitar o recrescimento do quisto.
8. experiência e comentários
(1) Embora os quistos queratóticos gigantes e os esmaloblastomas unicísticos dos maxilares sejam tumores benignos, a elevada taxa de recorrência do tratamento conservador convencional e a grande perda de aparência funcional com cirurgia radical tornam a escolha das opções de tratamento bastante complicada. A cirurgia de descompressão mostrou as suas vantagens únicas no tratamento deste tipo de doença, preservando simultaneamente o maxilar e controlando a recorrência pós-operatória, e é fácil de realizar, menos invasiva, menos arriscada e mais económica, tendo por isso uma aplicação promissora. Numa revisão da literatura, a maioria dos estudiosos acredita que a descompressão pode reduzir a taxa de recorrência pós-operatória ao mesmo tempo que preserva a morfologia funcional da mandíbula, e portanto pode ser o método preferido para o tratamento conservador de lesões císticas gigantescas da mandíbula.
(2) Já nos anos 60 e 70, a cirurgia descompressiva foi aplicada para tratar quistos de mandíbula, e embora fosse clinicamente eficaz, não se tornou corrente dominante. Actualmente, o conceito de cirurgia funcional é amplamente aceite e é necessário introduzir o valor da descompressão na cirurgia maxilo-facial e avaliá-la objectivamente através de estudos clínicos e experimentais.