Os pacientes estão frequentemente confusos acerca do tratamento da doença temporomandibular e são incapazes de encontrar o caminho certo. Depois de consultarem alguns médicos, ficam assustados com o desenvolvimento em fase terminal da doença e estão determinados a ser operados. Então, como deve esta doença ser tratada? Vejamos o que duas autoridades nesta área de tratamento no Hospital Universitário do Norte têm a dizer. As indicações de cirurgia são descritas em pormenor, e esperamos dar-vos uma referência para aqueles que estão ansiosos por ser operados e para aqueles que estão hesitantes em fazê-lo. Este artigo é apenas informativo e deve ser tido em conta no caso individual e não constitui a base principal para orientar os pacientes no seu tratamento efectivo. A cirurgia oral e maxilo-facial nasceu e cresceu na China em meados e finais da década de 1950. Não há nada melhor para prosseguir como cirurgião oral e maxilofacial do que ser capaz de dominar técnicas abertas como a ressecção mandibular, a ressecção maxilar e a lobectomia parotídea superficial para dissecção do nervo facial nessa altura. Houve pouco interesse nas perturbações temporomandibulares (DTM). Foi nesta altura que o Professor Zhang Zhenkang iniciou a sua investigação sobre o tratamento da DTM, que se prolonga há quase meio século. Ao longo das décadas, temos crescido a par do progresso da investigação da TMD. Depois de tratar milhares de pacientes com DTM, temos lutado com cada caso, perguntando-nos qual é a causa da DTM, qual é a patogénese, qual é a natureza da DTM, qual o tratamento que funciona melhor, porque é que um paciente tem ataques recorrentes enquanto outro é estável durante muito tempo, se uma cura pode ser encontrada ou porque é que uma cura ainda não pode ser encontrada. Utilizámos quase todas as dezenas de tratamentos disponíveis no país e no estrangeiro, e os pacientes deixaram-nos com uma experiência inestimável, visão e inspiração para o tratamento da DTM. Vivemos um momento extremamente importante na nossa investigação clínica, quando a artrografia começou a ser utilizada clinicamente na China nos anos 60 e 70 e foi um importante catalisador para o diagnóstico clínico, mas muitas destas imagens eram difíceis de interpretar; a exploração cirúrgica clarificou estas imagens artrográficas incompreensíveis, permitindo visualizar vários deslocamentos do disco articular, perfurações ou rupturas do disco. Em casos de longa data, organicamente danificados, a dor desapareceu completamente após a cirurgia. Estes avanços encorajaram-nos a realizar um procedimento após outro, e as indicações parecem agora ter-se expandido definitivamente. Desta forma, atingimos o primeiro período de pico da cirurgia na TMD. De facto, foi uma repetição do pico cirúrgico que tinha ocorrido na história da investigação das TMD no estrangeiro. Contudo, não durou muito tempo, e alguns anos mais tarde, o seguimento constatou que cerca de 20% dos pacientes tinham resultados pós-operatórios insatisfatórios e tiveram de ser redireccionados para um tratamento conservador. Parecia que o tratamento cirúrgico não era nem eficaz nem curativo para as DTM. No início dos anos 80, nos Estados Unidos, como na China, a artrografia era um diagnóstico completo de discos articulares deslocados, rompidos e perfurados, pelo que os cirurgiões orais e maxilo-faciais tinham uma “razão” para realizar reparações de discos perfurados e substituições de discos de silicone rompidos. Estes procedimentos eram realizados quase diariamente na sala de operações. Na altura, fazia sentido que um disco rompido pudesse ser reparado, um disco deslocado pudesse ser reposicionado, e mesmo que um disco rompido não pudesse ser reparado, poderia ser substituído artificialmente. Em 1983, o autor trouxe do estrangeiro o equipamento necessário para a artroplastia e começou imediatamente a realizar artroplastias, reparações e artroplastias com remoção de discos de silicone em pacientes com deslocação dolorosa, discos perfurados e rompidos com TMD. Desde então, foi realizado um grande número de tratamentos cirúrgicos na Escola de Estomatologia da Universidade de Pequim, e as indicações parecem agora ter certamente aumentado, permitindo-nos ser novamente introduzidos no auge do tratamento cirúrgico das DTM. Infelizmente, ainda, como nos tratamentos cirúrgicos anteriores, aproximadamente 20% dos pacientes não resolvem os seus sintomas após a cirurgia. Parece que este tipo de cirurgia ainda não é nem eficaz nem curativa, e por isso há uma mudança de volta para o tratamento conservador. Uma proporção significativa dos pacientes com DTM que tratamos continua a ter diferentes graus de dor e acesso restrito à articulação temporomandibular e aos grupos musculares mastigatórios, apesar de ter esgotado todos os tratamentos à nossa disposição, incluindo o tratamento cirúrgico. Alguns pacientes parecem ter sentido que têm de suportar tal condição e deixaram de regressar à clínica. É interessante notar que muitos anos mais tarde, estes pacientes viriam ao hospital para tratamento dentário e, por serem os nossos “pacientes regulares”, passariam por aqui para nos ver e nos dizer que a sua DTM estava agora curada. Quando perguntámos que tratamento tinha sofrido desde então, o doente respondeu que tinha seguido as precauções que lhe tínhamos instruído a tomar e que não tinha sido tratado de novo e que tinha recuperado lentamente. Isto fez-nos lembrar o termo “auto2limitação” na literatura. Parece que a TMD é de facto auto-limitada. Recentemente, uma série de literatura internacional e relatórios de acompanhamento relataram que após 6 meses a 7 anos de acompanhamento com tratamento simples, 60% a 90% dos pacientes tinham desaparecido ou reduzido significativamente os seus sintomas; 76% dos pacientes com deslocação irreduzível do disco tinham desaparecido ou melhorado após 25 anos de acompanhamento; 90% dos pacientes com deslocação irreduzível do disco tinham melhorado significativamente após 18 meses de acompanhamento; e 30% dos pacientes com deslocação do disco eram assintomáticos. Estes relatórios são inteiramente consistentes com a nossa experiência clínica. A experiência acima referida levou directamente a uma reflexão sobre as indicações para cirurgia durante os dois períodos de pico da cirurgia nos anos sessenta e oitenta. As indicações para cirurgia expandiram-se nessa altura. Isto moldou gradualmente a nossa visão das indicações para cirurgia, sugerindo que as indicações para cirurgia das DTM devem ser: (1) confirmação de deslocamento, perfuração, ruptura ou outra destruição do disco articular ou outras estruturas articulares resultando em grave deficiência funcional; (2) confirmação de que os sinais e sintomas do paciente são o resultado da lesão acima mencionada; (3) que a lesão acima mencionada foi tratada durante seis meses com um tratamento conservador razoável e abrangente e que falhou; (4) que a lesão acima mencionada impediu o paciente de viver e trabalhar normalmente; (5) tanto o paciente como o médico consideraram plenamente os factores psicológicos2 sociais, distúrbios molares nocturnos, parafuncionamento da mandíbula e maus hábitos que podem afectar o resultado do procedimento; (6) o paciente solicita o procedimento com urgência, é plenamente informado sobre o procedimento e concorda com ele, apesar de não estar garantido que seja necessariamente eficaz. Como resultado, as indicações para a cirurgia das TMD foram agora significativamente reduzidas e o tratamento cirúrgico é bastante limitado, incluindo a cirurgia aberta e a cirurgia endoscópica das articulações. O conceito de que a cirurgia não é o tratamento primário para as TMD tem sido aceite pela maioria dos especialistas em TMD a nível internacional. O custo e o risco para o paciente do tratamento cirúrgico é sempre maior do que para aqueles tratados de forma conservadora. Qualquer tratamento tem um custo para o paciente em termos de tempo, dinheiro, dor e stress, efeitos secundários, complicações, sequelas, danos e perdas de tecidos ou órgãos, e vários acidentes. Ao escolher qualquer tratamento, o médico espera sempre que este conduza a uma melhoria, melhoria, cura ou mesmo a uma cura para a condição do paciente. Por conseguinte, o médico deve escolher o tratamento que proporciona ao paciente o menor benefício possível e o maior resultado possível. Quanto maior for a proporção, melhor será a escolha. O conceito de maximização da eficácia é a regra de ouro de qualquer escolha de tratamento, incluindo a escolha do tratamento TMD. Qual é exactamente a causa e a natureza da TMD? Pensemos em termos do método de exclusão de classificar as causas dos milhares de doenças humanas descobertas até à data: a DTM não é uma doença infecciosa causada por um agente patogénico; a DTM não é uma doença causada por trauma; a DTM não é uma doença tumoral ou semelhante a um tumor; a DTM não é uma doença causada por um único factor; a DTM não é uma doença congénita; e a DTM não é uma doença infecciosa aparentemente nenhuma destas. Analisemos mais aprofundadamente as seguintes informações. Análise da incidência das DTM: Agerberg (1975) entrevistou 1106 pessoas e a prevalência das DTM foi de 40%; Solberg (1979) entrevistou 739 pessoas e a prevalência foi de 76%; Weiborowicz e Makaworowa entrevistaram 4229 pessoas e a prevalência variou de 55% a 80%; Xu Sakurahua ( (1985) inquiridas 1321 pessoas e a taxa de prevalência foi de 13% para sintomas positivos e 75178% para sinais objectivos positivos. Deng Yumeng (1992) pesquisou 3.105 crianças e adolescentes com idades compreendidas entre os 3-19 anos, e a prevalência de TMD foi de 1413% na fase de dentição, 2012% na fase de substituição e 2119% na fase permanente. Os resultados do inquérito mostraram que cerca de 80% a 90% dos adultos tinham sinais de DTM, mas a maioria deles não tinha sintomas e, portanto, não procurava tratamento. Destes, apenas 30% têm sintomas, mas mesmo que sejam sentidos, a maioria não tem qualquer deficiência funcional significativa. Como resultado, apenas cerca de 5 por cento das pessoas acabam por ser vistas por deficiência funcional. Por outras palavras, é justo dizer que a grande maioria das pessoas com DTM apenas experimenta sintomas ou sinais transitórios, um desajustamento funcional transitório que não constitui uma doença. Westesson (1989) mostrou que cerca de 30% dos indivíduos assintomáticos tinham deslocamento anterior do disco articular. Ma Xuchen, Zou Zhaoju e Zhang Zhenkang (1983) também mostraram que a maioria dos casos de TMD permaneceu estável durante um longo período de tempo, incluindo casos de discos perfurados. Kuita (1998) verificou que de 40 pacientes com deslocação anterior irreduzível do disco, 43% estavam assintomáticos, 33% tinham sintomas reduzidos e apenas 25% não tinham melhorado ou necessitavam de tratamento após 25 anos de seguimento sem tratamento. Em 44 casos de deslocação anterior irredutível do disco sem tratamento, os resultados no seguimento foram uma redução significativa da dor aos 6 meses, uma melhoria significativa na abertura aos 12 meses e uma compressão articular em apenas 2 casos (911%) aos 18 meses. Do mesmo modo, no estudo de Lundh de 26 pacientes com deslocação anterior irreduzível do disco que foram acompanhados durante 12 meses sem tratamento, um terço dos pacientes tinha reduzido a dor e apenas 16% dos pacientes tinha agravado os sintomas. Os resultados foram excelentes em 28 casos (68%) e bons em 11 casos (27%); apenas 2 casos (5%) ainda apresentavam sintomas significativos. Dos 28 casos assintomáticos examinados por MR I no momento da revisão, apenas 1 caso tinha um disco reposicionado, 1 caso tinha um disco parcialmente reposicionado, 1 caso tinha um deslocamento reversível do disco, e os restantes 25 casos ainda tinham um deslocamento irreversível do disco. Os dados do caso acima mostram que: (1) a proporção de deslocamento do disco é maior em pessoas saudáveis; (2) a proporção de deslocamento do disco aumenta com a idade; (3) embora existam sintomas de deslocamento do disco, a maioria deles pode ser aliviada e desaparecer por si só; (4) o desaparecimento dos sintomas não significa que o disco conjunto tenha sido reposicionado, e a maioria deles ainda não foi reposicionada. 3. análise da alteração da região bilabial: Em 1999 Goldstein mencionou numa revisão bibliográfica que as alterações adaptativas ocorreram na região bilabial após o deslocamento do disco articular e, portanto, não conduziram necessariamente a DTM ou apenas a sintomas transitórios de DTM. 2001 a 2003 Gu Zhiyuan et al. conduziram um estudo experimental sobre a alteração da região bilabial após o deslocamento do disco articular e observaram que após o deslocamento anterior experimental do disco articular, a região bilabial tinha alterações do tecido tipo disco. Observaram alterações do tecido tipo disco na região bilabial após o deslocamento experimental anterior do disco articular, e portanto chegaram às mesmas conclusões que Goldstein. Wang Meiqing também observou esta alteração e referiu-se directamente a ela como a “4ª faixa do disco articular”. Normalmente, a zona bilaminar do disco articular é composta por tecido conjuntivo solto, rico em vasos sanguíneos, fibras de colagénio e fibras elásticas, que não é tão portador de carga como a fibrocartilagem. Quando o disco articular é deslocado anteriormente, a banda posterior do disco articular avança e com ela a zona bilabial. Por outras palavras, a zona bilabial move-se gradualmente para a zona de carga da articulação. Quanto maior for o deslocamento, maior será a carga. Uma vez carregada a zona bilabial, podem ocorrer dois tipos principais de alterações: primeiro, alterações destrutivas no tecido da zona bilabial, ou seja, alterações degenerativas na zona bilabial, perda de fibras de colagénio e fibras elásticas. Em alguns casos, há uma reacção inflamatória e eventualmente a zona bilabial torna-se fina ou mesmo perfurada, perdendo a sua função e apresentando-se clinicamente com sintomas de DTM. Outro tipo de modificação adaptativa da área bilaminar ocorre, como relatado nas experiências acima referidas, ou seja, a transformação de tecido conjuntivo solto em fibrocartilagem, que é um componente do disco articular e pode resistir à pressão e às forças de cisalhamento. Se esta remodelação for suficiente e houver fibrocartilagem suficiente para se assemelhar ao tecido nativo do disco articular, a região bilaminar do disco articular também se torna parte do componente nativo do disco articular. Também é possível dizer que o alongamento do corpo do disco articular está melhor adaptado ao movimento de deslizamento do côndilo, permitindo uma maior gama de pressão a ser aplicada ao côndilo à medida que este desliza para trás e para a frente. A manifestação clínica disto pode ser o desaparecimento dos sintomas. É provável que a gravidade dos sintomas clínicos esteja relacionada com o grau de adaptação bem sucedida do disco articular. Em conclusão, no decurso da evolução humana, os maxilares diminuíram de tamanho, o volume dos dentes diminuiu menos do que o volume de osso, com o resultado de que o volume dos dentes é maior do que o volume de osso, resultando na obstrução dos dentes do siso, particularmente no maxilar inferior, e na maloclusão. O grau em que isto ocorre varia de pessoa para pessoa, tal como a maloclusão. Em casos ligeiros, não há nenhuma deficiência funcional e não pode ser chamada doença e não requer tratamento ortodôntico. Se for necessário um tratamento ortodôntico, é apenas porque o paciente deseja alinhar os dentes e torná-los esteticamente mais agradáveis. Em casos graves, ocorrem disfunções e a doença desenvolve-se, requerendo tratamento. Nos estudos da TMD ao longo dos últimos cem anos, a procura da razão pela qual a TMD ocorre a um ritmo tão elevado parece ser semelhante ao fenómeno do bloqueio e má oclusão dos dentes do siso, ou seja, durante a evolução da humanidade, a retidão alterou a suspensão horizontal da cabeça para uma posição vertical. Durante os movimentos de abertura da boca, a rotação posterior da mandíbula é obstruída pela coluna cervical e os seus correspondentes tecidos moles, onde ocorrem movimentos mandibulares compensatórios e movimentos de deslizamento da articulação temporomandibular. Apenas quando o côndilo desliza para a frente, isto é, durante o movimento de boca aberta, pode ser desobstruído pelas vértebras cervicais e os seus correspondentes tecidos moles. A evolução dos humanos modernos resultou em estruturas menores e mais fracas dos órgãos mastigatórios e num correspondente enfraquecimento dos grupos musculares ligamentosos da articulação temporomandibular. Esta alteração acomoda a flexibilidade do movimento das ATMs, mas ao mesmo tempo esta instabilidade conjunta é por vezes uma ameaça potencial à vulnerabilidade das ATMs a lesões. Embora o órgão mastigatório já não funcione como arma forrageira e defensiva, os movimentos humanos antigos, tais como bocejar e roer alimentos com a boca aberta continuam a ser os movimentos extremos da boca aberta, e o alcance do deslizamento para a frente do côndilo e do disco articular estará no seu máximo, danificando assim o elo anatómico mais fraco do complexo côndilo do disco 2 e causando o deslocamento anterior do disco articular, seguido de uma série de alterações. Se o paciente for assintomático e não tiver nenhuma deficiência funcional após a adaptação, então o tratamento pode não ser necessário. No caso de TMD com subluxação e deslocamento anterior reversível do disco, a escleroterapia e a sutura artroscópica não são necessárias se não houver deficiência funcional, e não há necessidade de redução capsular. Se um paciente com DTM que tenha alterações ósseas do côndilo nas radiografias for diagnosticado com osteoartrose nas radiografias, mas que seja assintomático e não tenha qualquer deficiência funcional, então a cirurgia artroscópica não é necessária, quanto mais o tratamento cirúrgico aberto. Apresentamos estas opiniões a fim de discutir a natureza da TMD com os nossos colegas e de compreender os conceitos e princípios modernos da gestão da TMD.