O traumatismo craniocerebral tornou-se a quarta causa de morte, a seguir às doenças cardíacas, aos tumores malignos e às doenças cerebrovasculares, sendo a maioria causada por quedas, lutas ou acidentes de viação. Após a recuperação de um traumatismo craniocerebral ligeiro, é frequente surgirem sequelas como cefaleias, tonturas, ansiedade, dificuldade de concentração, depressão, etc. Os sobreviventes de traumatismos craniocerebrais graves sofrem frequentemente de vários graus de incapacidade funcional, como hemiplegia, afasia, perda de memória, perturbações perceptivas e cognitivas e outras complicações e sequelas. Devido aos vários tipos de traumatismo crânio-encefálico, complicações e sequelas, a reabilitação deve ser assegurada durante todo o tratamento do traumatismo craniocerebral. No caso de traumatismo craniocerebral, algumas funções podem ser recuperadas como antes, enquanto outras são impossíveis de recuperar completamente. Para as funções que podem ser totalmente recuperadas, devem ser utilizadas várias terapias para facilitar a sua recuperação precoce. No caso das funções que não podem ser totalmente recuperadas, o doente deve compreender e apreciar correctamente a sua condição, e o envolvimento funcional deve ser adaptado para maximizar a função compensatória e reduzir as sequelas, de modo a restabelecer a sua vida quotidiana ou social. (1) Paralisia: Se os centros superiores do cérebro responsáveis pelo tónus muscular e pelos reflexos musculares forem danificados, os membros podem ser afectados, com uma paralisia flácida inicial e, mais tarde, espasticidade. (2) Discinesia: perturbações da contracção e do tónus muscular que conduzem à discinesia, causadas sobretudo por lesões cerebelares que provocam incoordenação e imprecisão na velocidade, no momento e na direcção da contracção muscular. (3) Perturbação do equilíbrio e da resposta de verticalidade: as lesões dos centros cerebrais provocam perturbações na resposta de ajustamento postural para manter o equilíbrio. (4) Perturbações sensoriais: anomalias ou ausência de sensibilidade devido a lesões das zonas sensoriais do córtex cerebral, bem como perturbações da discriminação táctil (dor, temperatura, solidez). Podem também ocorrer perturbações funcionais de sentidos específicos, como anomalias da visão, audição, paladar, olfacto e percepção, devido a lesões nos centros de processamento do cérebro. (5) Disfunção da fala e da linguagem: a disartria é mais frequente. (6) Lesão dos nervos cranianos: nervo multifocal, nervo auditivo, nervo oculogírico, nervo talocrino, nervo abducente e nervo óptico. (7) Epilepsia de início retardado: epilepsia que ocorre 1 semana após a lesão, geralmente devido a cicatrizes, aderências e estimulação de depósitos crónicos de ferro. Aspectos cognitivos (1) Diminuição da atenção e da concentração; (2) Défices de memória, perda de memória e redução da capacidade de aprendizagem; (3) Perturbações da percepção: problemas com as relações espaciais, perturbações da imagem corporal, perda de reconhecimento e utilização; (4) Perturbações da linguagem: a afasia é o problema mais comum. Aspectos psicológicos e sociais Nas fases iniciais da recuperação de um traumatismo craniocerebral, os doentes podem apresentar perturbações comportamentais e um baixo funcionamento das competências psicossociais, incluindo instabilidade emocional, comportamento agressivo, impulsividade e ansiedade, desorientação, frustração, negação e depressão. Recuperação precoce O coma é a forma mais grave de perturbação da consciência, ou seja, uma perda completa da consciência sustentada, um estado de falta de reacção a estímulos externos e a incapacidade de ser despertado para se reconhecer a si próprio ou ao que o rodeia, bem como a incapacidade de acordar perante estímulos dolorosos fortes. Cerca de 10% dos doentes permanecem sem reacção durante um mês após a lesão e entram num estado vegetativo. É possível acordar do coma e recuperar gradualmente a função numa fase posterior, mas quanto mais tempo durar o coma, menor é a probabilidade de recuperação. Escala de coma (GCS) Três factores: abertura dos olhos (E), desempenho verbal (V) e movimento do corpo (M); ligeiro: 13-15 pontos, coma com duração inferior a 30 minutos após a lesão; moderado: 9-12 pontos, coma com duração entre 30 minutos e 6 horas após a lesão; grave: 3-8 pontos, coma com duração superior a 6 horas após a lesão, ou coma novamente durante mais de 6 horas se a consciência se deteriorar nas 24 horas após a lesão. Algumas pessoas dividem os que têm uma pontuação de 3-5 dos pesados e classificam-nos como extra pesados. Devem ser tomadas medidas de reabilitação abrangentes o mais cedo possível para evitar a isquémia cerebral grave e a hipoxia, monitorizar de perto a pressão intracraniana e os valores dos gases sanguíneos, eliminar prontamente os hematomas intracranianos, controlar o edema cerebral, baixar a pressão intracraniana, prevenir todas as comorbilidades possíveis, estabilizar a condição o mais rapidamente possível e evitar a ocorrência de um estado vegetativo persistente. (1) Manter a nutrição e o equilíbrio hídrico e electrolítico A dieta de alimentação nasal para doentes em coma deve ser gradualmente aumentada de acordo com o estado funcional e a função digestiva, não inferior a 30-50cal por kg de peso corporal por dia, e o fornecimento de proteínas deve ser superior a 1g por kg de peso corporal por dia para manter um equilíbrio positivo de azoto, repor os electrólitos necessários e corrigir atempadamente os distúrbios hidroelectrolíticos. Se as necessidades nutricionais básicas não puderem ser satisfeitas através da alimentação oral e nasal, é possível recorrer à alimentação por gastrostomia. (2) Medicamentos metabólicos do sistema nervoso central Administrar prontamente activadores pró-neurotróficos e metabólicos e agentes de despertar, tais como a aplicação de antidepressivos, medicamentos anti-vibração, bloqueadores dos receptores opióides endógenos também têm um certo efeito na promoção do despertar. Para melhorar o fornecimento de sangue ao cérebro e aumentar o nível de oxigénio, a oxigenoterapia hiperbárica é viável. (3) Prestar atenção à boa postura dos membros. Prestar atenção à postura dos membros e ao tratamento de boas posições dos membros, especialmente para evitar a contractura de flexão dos membros inferiores e a deformidade da queda do pé. Movimento passivo dos membros e rotação regular para prevenir escaras. Iniciar o movimento passivo dos membros e o treino da mobilidade articular para evitar contraturas tónicas articulares e atrofia muscular. O princípio dos membros inferiores primeiro, depois os membros superiores e as grandes articulações primeiro, depois as pequenas articulações deve ser seguido. (4) Estimulação sonora, estimulação visual (cor), estimulação odorífera, estimulação térmica, estimulação com gelo; electroterapia de baixa a média frequência, ultra-sons, estimulação magnética dinâmica, estimulação da dor intensa e outros tratamentos com factores físicos, bem como tui na, massagem, acupunctura e tratamento com aparelhos ortopédicos. (5) Prevenção de complicações Prevenir a ocorrência de complicações como infecções, perda de água, obstipação, retenção urinária e úlceras de pressão, através da administração de medicação profiláctica adequada. Para os doentes com epilepsia pós-traumática confirmada, os medicamentos anti-epilépticos podem ser utilizados de acordo com o tipo de crise. Reabilitação motora As lesões extensas e multifocais ocorrem frequentemente após traumatismo craniocerebral, sendo o estado do doente complexo, com possíveis lesões tanto no tracto piramidal como no sistema extrapiramidal, deixando frequentemente sequelas como hemiplegia, distonia, ataxia, equilíbrio e coordenação. A técnica PNF, a técnica Bobath, a técnica de retracção e a técnica de reaprendizagem motora podem ser utilizadas para promover a recuperação das funções motoras, como o treino da função das mãos, o controlo do tronco e da pélvis, o treino da função dos membros inferiores, o treino da marcha, o treino da função compensatória, etc. (1) Função do membro superior Normalmente, a função do membro superior é recuperada através de movimentos articulares de flexão, pelo que, numa fase inicial, o doente deve ser encorajado a realizar esses movimentos articulares, mas, nas fases posteriores, esses movimentos articulares podem perturbar a função normal de movimento, pelo que devem ser adoptados movimentos articulares inibitórios, ou seja, desenvolver movimentos articulares dos músculos extensores para inibir os movimentos articulares dos músculos flexores. Podem ser utilizados vários estímulos, nomeadamente auditivos (ilustrando os componentes ou as instruções do movimento), visuais (observando a sua execução), tácteis (o terapeuta tocando o membro com a mão) e, finalmente, movimentos intencionais (por exemplo, ir buscar, vestir-se, comer, etc.) em resposta à estimulação dos proprioceptores. Uma vez despoletado o movimento casual, deve ser dada atenção ao fortalecimento dos músculos. Deve ser dada mais atenção à força dos músculos extensores dos membros superiores para promover o equilíbrio muscular. (2) Função dos membros inferiores Para os doentes com flexão plantar grave, dedos em garra e entrópio do tornozelo, a ênfase na planta do pé pode ser deslocada para o calcanhar e pode ser colocada uma cinta de pé para manter o pé e os dedos em dorsiflexão. Se o lado dominante for o mesmo lado do membro afectado, tentar desenvolver várias funções compensatórias no lado saudável, tais como escrever, comer e cuidar de si. Se ocorrer espasticidade no lado afectado quando o lado dominante é exercitado, evitar esforços excessivos e actividades de resistência no lado dominante. Agachamento com apoio: segure um objecto fixo com uma ou ambas as mãos, mantenha-se de pé com os pés afastados à largura dos ombros, agache-se lentamente e depois levante-se, repita durante 3-5 minutos. Balançar o membro afectado: esticar para a frente ou para os lados com uma ou duas mãos, segurando o objecto fixo, ficar de pé com um pé sob o peso, balançar o membro afectado para a frente, para trás, para dentro e para fora durante 3-5 minutos. Ou posição supina, ambos os membros inferiores direitos, mãos ao lado do corpo, perna direita do membro afectado elevada até um certo limite, durante 5-10 minutos de inversão e abdução. Método de rotação interna e externa: ficar de pé com as mãos num objecto fixo, estender um pé ligeiramente para a frente, seguir o chão com o pé e realizar rotação interna e externa durante 3-5 minutos. Ou o doente pode deitar-se em decúbito dorsal com ambos os membros inferiores direitos, pés afastados à largura dos ombros, mãos ao lado do corpo, com o calcanhar como eixo, ambos os dedos e membros inferiores para rotação interna e externa durante 5-10 minutos, tendo como foco principal o lado com limitação funcional grave. Método de flexão da anca: O doente senta-se na borda da cama ou cadeira, os membros inferiores são naturalmente separados e a parte inferior dos pés é usada como eixo para flexionar repetidamente a anca e o joelho durante 3-5 minutos, principalmente no lado com restrição grave da anca, com a amplitude e o número de vezes a aumentar gradualmente. Aberto legal: o doente senta-se numa cadeira ou banco com as articulações da anca, joelho e tornozelo a 90° cada, os pés estão separados e o eixo está entre os pés, fazendo abdução dupla do joelho e movimento para dentro durante 3-5 minutos. Ou o doente pode sentar-se em decúbito ventral com os joelhos afastados à largura dos ombros, os membros inferiores direitos, as mãos acima do peito, depois dobrar os joelhos a 90° e utilizar a parte da frente dos joelhos como eixo para fazer a abdução e adução da barriga da perna durante 5-10 minutos, principalmente no lado grave da articulação da anca, com a amplitude e a frequência a aumentar gradualmente. Método de flexão e extensão do ar do estribo: O paciente está em posição supina, as mãos são colocadas ao lado do corpo, ambos os membros inferiores são alternadamente flexionados no quadril e no joelho, de modo que as pernas estão suspensas no ar, exercício de estribo por 5-10 minutos, principalmente flexionando a articulação do quadril, com a amplitude e o número de vezes aumentando gradualmente. Reabilitação dos distúrbios cognitivos As funções superiores do cérebro incluem principalmente a cognição, a percepção, a aprendizagem e a memória, a fala, a emoção e a emoção, etc. Os doentes com traumatismo craniocerebral têm, na sua maioria, distúrbios cognitivos e comportamentais, que colocam certas dificuldades à reabilitação. (1) Treino da atenção e concentração ① Jogo de adivinhação: Pegar em dois copos transparentes e numa bola de pingue-pongue, deixar o doente observar o operador a encaixar um copo sobre a bola de pique e apontar o copo com a bola de pique, repetir várias vezes. Se estiver correcto, passe para os dois copos opacos e repita o procedimento várias vezes. Após o sucesso, mude para mais copos ou mais bolas de cores diferentes, encaixe-os e peça ao paciente para apontar os copos com as bolas saltitantes de várias cores individualmente, repita várias vezes. ②Trabalho de eliminação: Escreva várias letras maiúsculas de Hanyu Pinyin, como KBLRBPYO (números e algarismos também podem ser usados) numa folha de papel branco e peça ao paciente para usar um lápis para eliminar as letras especificadas pelo operador, por exemplo, B. Em seguida, reescreva a ordem das letras e especifique as letras a serem eliminadas e repita várias vezes, aumentando o número e a dificuldade das linhas de letras após o sucesso. ③Sensação do tempo: Peça ao paciente para iniciar o cronómetro ao comando e pará-lo aos 10 segundos, depois aumente gradualmente o tempo para 1 minuto. Quando o erro for inferior a 1-2 segundos, mude para não deixar o paciente olhar para o relógio, inicie-o e deixe-o pará-lo mentalmente aos 10 segundos, depois aumente o tempo para pará-lo aos 2 minutos, com o erro a não exceder 1,5 segundos por cada 10 segundos. Depois de cumpridos os requisitos, passe a fazer os exercícios acima referidos enquanto fala com o doente, para que este tente controlar-se e não se distraia com a conversa. (4) Terapia ocupacional: tricô, trabalhos em madeira, exercícios de quebra-cabeças, etc. (2) Treino da memória ①Memória visual: primeiro coloque 3-5 cartões com imagens de objectos do quotidiano à frente do paciente, diga ao paciente que pode olhar para cada cartão durante 5 segundos, depois afaste o cartão e peça ao paciente para escrever o nome do objecto que vê com uma caneta, repita várias vezes e aumente o número de cartões após o sucesso. ②Criar histórias: crie histórias sobre o conteúdo a ser lembrado de acordo com os hábitos e passatempos do paciente para ajudar na memória. ③Terapia operacional: carpintaria, trabalhos em barro, incrustações, lançamento de flechas, etc. Na vida diária, deve prestar-se atenção a: ① Estabelecer uma rotina de actividade diária constante para o paciente repetir e praticar; ② Fazer perguntas e dar ordens ao paciente com paciência e tranquilidade; ③ Praticar do simples para o complexo, dividindo todo o exercício em pequenas partes e treinando em pequenas partes no início e depois combinando-as gradualmente após o sucesso; ④ Utilizar múltiplas entradas sensoriais como a visão, o som, o toque, o cheiro e o movimento para complementar o treino; ⑤ Cada sessão de treino deve ser curta e frequente quando a memória está correcta. (5) Manter cada sessão de treino curta e dar recompensas frequentes e atempadas quando a memória está correcta; (6) Deixar o paciente dar prioridade e lembrar-se primeiro das coisas mais necessárias, em vez de coisas irrelevantes e triviais. (3) Treino do pensamento O pensamento inclui uma variedade de processos como o raciocínio, a análise, a síntese, a comparação, a abstracção e a generalização, e é frequentemente expresso na resolução de problemas. ① Aquisição de informações: pegue num jornal local e peça primeiro ao paciente informações sobre a primeira página do jornal, como o título, a data, o nome do jornal, etc. Se a resposta estiver correcta, peça então ao paciente que indique as colunas do jornal, como desporto, negócios, anúncios classificados, etc. Se a resposta estiver correcta, peça então ao paciente que indique as colunas do jornal. Após as respostas estarem correctas, o paciente é treinado para procurar notícias especiais, tais como o resultado de um jogo entre duas equipas, um filme lançado num cinema, etc. Após as respostas estarem correctas, o paciente é treinado para procurar notícias que exijam que o paciente tome as suas próprias decisões. ②Arranjar os números: Dê ao paciente três cartões com números e peça-lhe para os organizar do menor para o maior, depois dê-lhe mais um cartão de cada vez e peça-lhe para os inserir entre os três cartões já organizados de acordo com o tamanho dos números. Uma vez correctos, dê mais alguns cartões numéricos e pergunte o que têm em comum, por exemplo, quais são pares ou ímpares, quais são múltiplos uns dos outros, etc.? Classificação: Peça ao paciente para classificar e fazer corresponder vários nomes de objectos de acordo com a finalidade do objecto, etc. (iv) Terapia ocupacional: composição pictórica, trabalhos em madeira, etc. A formação é variada e não se trata de completar todas as etapas de uma determinada formação num só dia. Os treinos não requerem equipamentos especiais e podem ser prosseguidos no domicílio após a alta, pelo que é importante formar a família do doente para que também ela possa aprender os métodos de treino. Reabilitação de perturbações comportamentais Nos episódios de perda de controlo e de agressividade do lobo frontal, são utilizados medicamentos e terapia comportamental de punição positiva. Para as perturbações comportamentais negativas, são utilizadas terapias comportamentais como o castigo negativo, a modelação, as fichas, etc. A terapia ocupacional também está disponível para eliminar sentimentos agressivos. Reabilitação psicológica A mudança súbita de uma condição saudável e de trabalho para um estado fisicamente disfuncional que requer cuidados de terceiros pode ser extremamente traumática e psicologicamente stressante. Normalmente, ocorre depressão, pessimismo e até pensamentos de despreocupação. Por conseguinte, a personalidade, o nível de inteligência e o estatuto social do doente antes da lesão devem ser utilizados para estimular as suas reservas mentais, dar-lhe apoio psicológico, encorajá-lo a enfrentar a realidade, eliminar as suas emoções negativas o mais rapidamente possível, cooperar com o tratamento com uma atitude positiva, ganhar confiança e trabalhar em conjunto com o pessoal médico para restaurar ou compensar as suas funções perdidas e regressar à sua família e à sociedade.