Resumo
A emergência hipertensiva refere-se a uma síndrome clínica grave com risco de vida em doentes com hipertensão primária ou secundária, em que a pressão arterial aumenta súbita e significativamente (geralmente mais de 180/120 mmHg) sob o efeito de determinados factores desencadeantes, acompanhada de danos agudos progressivos na função de órgãos-alvo importantes, como o coração, o cérebro e os rins. As emergências hipertensivas incluem a encefalopatia hipertensiva, a hemorragia intracraniana (hemorragia cerebral e hemorragia subaracnoideia), o enfarte cerebral, a insuficiência cardíaca aguda, o edema pulmonar, as síndromes coronárias agudas, a coartação da aorta e a eclâmpsia. A chamada hipertensão maligna e a crise hipertensiva pertenciam a esta categoria.
Causas
1. hipertonia simpática
Sob a ação de vários factores de stress (por exemplo, traumatismo mental grave, alterações emocionais dramáticas, fadiga excessiva, estimulação pelo frio, alterações climáticas, etc.), o tónus nervoso simpático e as substâncias activas vasoconstritoras no sangue aumentam muito, o que induz a pressão arterial a subir acentuadamente num curto período de tempo.
2. lesão aguda do rim
A hipertensão renal é a hipertensão secundária mais comum: incluindo glomerulonefrite aguda e crónica, pielonefrite crónica (quando afecta a função renal na fase tardia), estenose da artéria renal, pedra renal, tumor renal e assim por diante.
3. doença vascular aguda
Estenose aórtica, aortite múltipla, etc. As lesões craniocerebrais que aumentam a pressão intracraniana também podem causar hipertensão secundária.
4) Doenças endócrinas
Tal como o feocromocitoma, a secreção de catecolaminas aumentou dramaticamente, ou a doença da tiroide causada pela libertação anormal de tiroxina.
5) Função anormal dos receptores cardiovasculares
Geralmente associada à retirada abrupta de medicamentos anti-hipertensores.
Sintomas
Início súbito da doença, a condição é viciosa. Manifesta-se geralmente por cefaleias fortes, acompanhadas de náuseas e vómitos, perturbações visuais e anomalias mentais e neurológicas.
1. aumento significativo da tensão arterial
A pressão arterial sistólica aumenta para 180 mmHg ou mais e/ou a pressão arterial diastólica aumenta para 120 mmHg ou mais.
2. sinais de disfunção fitoneurológica
Palidez, inquietação, transpiração excessiva, palpitações, aumento da frequência cardíaca (>100 batimentos/min), tremor das mãos e dos pés, micção frequente.
3) Sinais de lesão aguda dos órgãos-alvo
(1) Alterações do fundo do olho No exame do fundo do olho, pode observar-se visão turva, perda de visão, hemorragia da retina, exsudação e edema da papila ótica.
(2) Insuficiência cardíaca congestiva Aperto no peito, angina de peito, palpitações, falta de ar, tosse e até expetoração espumosa.
(3) Insuficiência renal progressiva oligúria, anúria, proteinúria, aumento da creatinina plasmática e do azoto ureico.
(4) Acidente vascular cerebral: deficiência sensorial transitória, hemiparesia, afasia, agitação grave ou sonolência.
(5) Encefalopatia hipertensiva Cefaleia grave, náuseas e vómitos e sintomas neuropsiquiátricos em alguns doentes.
Exame
Após a receção de um doente com hipertensão grave, a história e o exame físico devem ser simples e focalizados, com o objetivo de identificar o mais rapidamente possível as emergências e sub-emergências hipertensivas. Deve ser feita uma história de hipertensão, uso de medicação e qualquer história de outra doença cardiovascular ou renal. Para além da medição da pressão arterial, o sistema cardiovascular, o fundo do olho e o sistema nervoso devem ser cuidadosamente examinados para compreender a extensão da lesão dos órgãos-alvo e para avaliar a hipertensão secundária. Se houver suspeita de hipertensão secundária, devem ser obtidas amostras de sangue e de urina antes de iniciar o tratamento. As investigações laboratoriais devem incluir, no mínimo, um eletrocardiograma e uma rotina de urina, como se mostra no Quadro 1.
Diagnóstico
1) Quando se suspeita de uma emergência hipertensiva, deve ser efectuada uma anamnese exaustiva, um exame físico e análises laboratoriais para avaliar o envolvimento funcional dos órgãos-alvo, a fim de esclarecer o mais rapidamente possível se se trata de uma emergência hipertensiva.
2) O critério de pressão arterial para o diagnóstico de emergência hipertensiva é uma subida acentuada da pressão arterial num curto período de tempo (horas a dias), geralmente uma pressão arterial sistólica >180 mmHg e/ou uma pressão arterial diastólica >120 mmHg.
3) A medição da tensão arterial deve ser efectuada com um esfigmomanómetro de mercúrio ou um esfigmomanómetro eletrónico validado que cumpra as normas de medição e com uma braçadeira de almofada de ar de tamanho adequado que envolva pelo menos 80% da parte superior do braço; as pessoas obesas ou com um grande perímetro do braço devem utilizar uma braçadeira de almofada de ar de tamanho grande e as crianças devem utilizar uma braçadeira de almofada de ar de tamanho pequeno. Antes de medir a tensão arterial, o doente deve repousar calmamente numa posição sentada durante, pelo menos, 5 minutos, não fumar nem beber café durante 30 minutos e esvaziar a bexiga. O braço deve ser colocado ao nível do coração durante a medição.
4. no aumento rápido da pressão arterial com base em qualquer uma das seguintes doenças pode ser diagnosticada como emergência hipertensiva: ① encefalopatia hipertensiva; ② síndrome coronariana aguda: angina de peito instável, infarto do miocárdio; ③ insuficiência cardíaca esquerda aguda; ④ coartação aguda da aorta; ⑤ insuficiência renal aguda; ⑥ acidentes vasculares intracranianos agudos: acidentes cerebrovasculares hemorrágicos, acidentes cerebrovasculares trombóticos, hemorragia subaracnóidea; ⑦ alta Estado das catecolaminas: crise de feocromocitoma, interação entre inibidores da monoamina oxidase e tiramina, interrupção abrupta de medicamentos anti-hipertensores.
5) É de salientar que o nível da pressão arterial não é proporcional ao grau de lesão aguda dos órgãos-alvo. Uma parte das situações de emergência hipertensiva não está associada a valores de pressão arterial particularmente elevados e as situações complicadas por edema agudo do pulmão, aneurisma de coartação da aorta ou enfarte do miocárdio devem ser consideradas situações de emergência hipertensiva, mesmo que a pressão arterial esteja apenas moderadamente elevada.
Perguntas que podem ser motivo de preocupação
Quais são os critérios de diagnóstico da urgência hipertensiva?
Os critérios de diagnóstico da urgência hipertensiva são uma subida acentuada da tensão arterial num curto espaço de tempo e acompanhada de outras doenças, como lesões cardiovasculares e cerebrovasculares, por exemplo, encefalopatia hipertensiva e síndrome coronária aguda.
As medições são efectuadas com um esfigmomanómetro de tamanho normal, com o doente em repouso tranquilo durante 5 minutos, sem café ou tabaco durante 30 minutos, esvaziando a bexiga, e com o braço ao mesmo nível do coração. A tensão arterial aumenta acentuadamente durante um período de horas a dias, normalmente com uma tensão arterial sistólica >180 mmHg e/ou uma tensão arterial diastólica >120 mmHg.
Uma subida acentuada da tensão arterial é acompanhada de outras patologias, como a encefalopatia hipertensiva, a síndrome coronária aguda, ou seja, quando acompanhada de angina de peito, a insuficiência cardíaca esquerda aguda, ou seja, quando acompanhada de falta de ar, etc., a coartação da aorta, ou seja, quando acompanhada de dores fortes no peito, etc., a insuficiência renal aguda, ou seja, quando acompanhada de aumento da creatinina, etc., os acidentes vasculares intracranianos, como os acidentes vasculares cerebrais agudos, e os estados de elevada concentração de catecolaminas, como o feocromocitoma.
Se a tensão arterial subir acentuadamente ou se ocorrerem outros desconfortos em doentes hipertensos, recomenda-se que consultem um hospital normal o mais rapidamente possível para receberem tratamento profissional.
Diagnóstico diferencial
As urgências hipertensivas devem ser distinguidas das sub-urgências hipertensivas.
Uma subemergência hipertensiva é definida como um aumento significativo da pressão arterial sem lesão dos órgãos-alvo. Os doentes podem ter sintomas causados por uma pressão arterial significativamente elevada, como dores de cabeça, aperto no peito, hemorragias nasais e irritabilidade. Um número significativo de doentes tem problemas de má adesão à medicação ou de tratamento inadequado.
O grau de elevação da tensão arterial não é um critério para distinguir as emergências hipertensivas das subemergências hipertensivas; o único critério para distinguir entre as duas é a presença de lesões agudas recentes e progressivas em órgãos-alvo.
Tratamento
As emergências hipertensivas requerem tratamento anti-hipertensivo imediato para evitar mais lesões em órgãos-alvo. Dependendo da situação clínica, devem ser utilizados fármacos anti-hipertensores intravenosos de ação curta, sob monitorização rigorosa da pressão arterial, do débito urinário e dos sinais vitais. Durante o processo de tratamento anti-hipertensivo, o estado funcional dos órgãos-alvo deve ser observado de perto, como as alterações dos sintomas e sinais neurológicos e o agravamento da dor torácica. Devido a lesões pré-existentes nos órgãos-alvo, uma redução demasiado rápida ou excessiva da pressão arterial pode facilmente levar a uma diminuição da pressão de perfusão dos tecidos, induzindo eventos isquémicos. Por conseguinte, o objetivo inicial da redução da pressão arterial não é normalizar a pressão arterial, mas sim reduzir gradualmente a pressão arterial para um nível seguro, a fim de maximizar a prevenção ou a redução das lesões de órgãos-alvo no coração, no cérebro e nos rins.
Em geral, o objetivo do controlo da pressão arterial durante a fase inicial (entre minutos e 1h) é reduzir a pressão arterial média em não mais de 25% do nível pré-tratamento. Nas 2 a 6 horas seguintes, a pressão arterial é reduzida para um nível mais seguro, normalmente em torno de 160/100 mmHg, e se esse nível de pressão arterial puder ser tolerado e a situação clínica for estável, a pressão arterial é gradualmente reduzida para um nível normal nas 24 a 48 horas seguintes. Ao baixar a pressão arterial, é necessário ter em consideração a idade do doente, a duração da doença, o grau de elevação da pressão arterial, a lesão dos órgãos-alvo e as condições clínicas comórbidas, e formular um plano específico de acordo com o indivíduo. Se o doente tiver uma síndrome coronária aguda ou uma encefalopatia hipertensiva sem história prévia de hipertensão (por exemplo, glomerulonefrite aguda, devido a eclâmpsia, etc.), o nível de pressão arterial alvo inicial pode ser adequadamente reduzido. No caso de aneurisma de coartação da aorta, o objetivo da redução da pressão arterial deve ser tão baixo quanto uma pressão arterial sistólica de 100 a 110 mmHg, conforme tolerado pelo doente, e geralmente requer uma combinação de agentes anti-hipertensores, com ênfase na utilização de quantidades adequadas de beta-bloqueadores. O objetivo da redução da pressão arterial deve também ter em conta os requisitos dos tratamentos específicos dos órgãos-alvo, como a terapia trombolítica.
O controlo da pressão arterial em situações de emergência hipertensiva em diferentes situações clínicas é descrito em pormenor nas informações relevantes.
Uma vez atingida a pressão arterial alvo inicial, pode ser iniciada medicação oral e a medicação intravenosa pode ser reduzida gradualmente até à sua interrupção. Após a passagem do período de risco, o tratamento não farmacológico e farmacológico da hipertensão deve continuar. Nos doentes cuja pressão arterial desce para um nível seguro a curto prazo, deve ser gradualmente reduzida para níveis normais ao longo de 3 a 6 meses para melhorar o prognóstico do doente.
Questões que podem ser motivo de preocupação
Como tratar a urgência hipertensiva
O princípio do tratamento da urgência hipertensiva consiste em reduzir as lesões dos órgãos-alvo causadas pela hipertensão arterial, administrar medicamentos anti-hipertensores intravenosos eficazes e de ação rápida o mais rapidamente possível para reduzir rapidamente e sem problemas a pressão arterial e, ao mesmo tempo, evitar a perfusão insuficiente dos órgãos vitais causada pela redução rápida da pressão arterial, procurar ativamente os factores causadores da urgência hipertensiva e efetuar o tratamento causal. Após a estabilização da situação, o tratamento é alterado para medicamentos anti-hipertensores orais.
A emergência hipertensiva é um aumento súbito e evidente da pressão arterial em doentes hipertensos devido a várias razões, geralmente superior a 180/120 mmHg, acompanhado de uma deterioração progressiva das funções cardíacas, hepáticas, cerebrais, renais e de outros órgãos vitais, como dores de cabeça, tonturas, náuseas, visão turva, palpitações, dispneia, etc., e até mesmo insuficiência cardíaca e insuficiência renal.
Recomenda-se a administração de fármacos anti-hipertensores intravenosos eficazes e de ação rápida, como o nitroprussiato de sódio e a nitroglicerina, o mais rapidamente possível, para um tratamento anti-hipertensivo rápido e suave, a fim de minimizar as lesões dos órgãos-alvo.
Independentemente de a hipertensão ter sido diagnosticada ou não, se ocorrerem dores de cabeça, tonturas, inquietação, dores no peito, palpitações, dispneia, etc., recomenda-se que consulte um médico e siga as suas instruções para um diagnóstico e tratamento normalizados.
Prevenção
A emergência hipertensiva é uma emergência cardiovascular altamente perigosa. Exige um tratamento imediato, atempado e eficaz. Qualquer doente hipertenso que sofra um aumento súbito da tensão arterial acompanhado de disfunção do coração, do cérebro, dos rins e de outros órgãos vitais deve dirigir-se imediatamente ao hospital e receber tratamento especializado para evitar a ocorrência de complicações graves. As medidas preventivas, como o tratamento anti-hipertensivo sistemático e a prevenção do excesso de trabalho e da estimulação mental, podem reduzir consideravelmente a ocorrência de emergências hipertensivas. Após a estabilização do estado de saúde, o doente deve passar gradualmente para o tratamento anti-hipertensivo convencional e aderir ao mesmo durante um longo período de tempo.