A sua apresentação clínica foi caracterizada por volume normal de sémen mas nenhum esperma detectado, tamanho testicular normal, níveis normais de hormona foliculogénica (FSH) e testosterona, aumento bilateral do epidídimo, e função espermatogénica normal na biópsia testicular. O diagnóstico inicial é azoospermia obstrutiva, obstrução epidídimal? Actualmente, as opções de tratamento internacionalmente reconhecidas para este tipo de doença são as técnicas de reprodução assistida ou o tratamento cirúrgico (reconstrução microscópica dos canais deferentes e epidídimos). Qual é a base para esta escolha? Uma questão que não pode ser evitada é se o tratamento cirúrgico pelos cirurgiões masculinos está a tornar-se menos relevante no campo da reprodução numa época em que a FIV é tão prevalecente. A resposta é claramente não, uma vez que numerosos estudos demonstraram que a reconstrução da vasectomia epidídima tem as seguintes vantagens em relação aos métodos FIV/ICSI: 1) os doentes podem obter descendentes através da concepção natural, evitando possíveis questões éticas e reduzindo o risco de nascimentos múltiplos; 2) é rentável, ou seja, o custo por descendência é baixo, e 3) não é um problema. Na China, que é ainda um país em desenvolvimento com uma grande diferença de rendimentos, a acessibilidade económica é um factor que não deve ser ignorado; 3, a tecnologia IVF/ICSI é mais perturbadora para a fisiologia da mulher. No próprio caso do Sr. Nangong, o seu magro rendimento não podia suportar o elevado custo da FIV e o casal deixou claro que a sua única esperança de obter descendência biológica era através de tratamento cirúrgico. Este foi obviamente um desafio stressante, mas é reconfortante saber que nos últimos anos, fizemos uma série de explorações e descobertas úteis no tratamento cirúrgico da azoospermia obstrutiva, e realizámos uma anastomose epididimal vasovaginal microscópica para o Sr. Nangong utilizando a “técnica de dupla sobreposição de agulhas” internacional. Seis meses após a operação, o cônjuge da paciente teve uma gravidez bem sucedida e mais tarde deu à luz uma menina saudável no Hospital Huangpu em Guangzhou. A obstrução epidídimal pode atingir 3-6% dos doentes com infertilidade masculina (a obstrução epidídimal devida à vasectomia não é contada, pois pode ser tratada por vasectomia relativamente simples), pelo que o seu tratamento é de grande importância na infertilidade masculina. A reconstrução microscópica do canal epidídimo do canal deferente foi melhorada através da anastomose epidídima de canal deferente, anastomose término-lateral, anastomose triangular de três agulhas, e anastomose transversal e longitudinal de canal duplo de agulhas deferente, com eficácia cada vez maior. A anastomose de canal duplo empilhado longitudinal é um grande avanço técnico desde que a primeira anastomose microcirúrgica de canal deferente começou em 1978, e tornou-se agora a técnica de escolha para a anastomose de canal deferente na Europa e nos EUA. Ao contrário da técnica de sutura directa do canal deferente à secção epidídima ainda utilizada em muitos hospitais na China, a anastomose com dupla agulha é um fio de nylon microscópico 10-0 que é utilizado para sobrepor um único canal epidídimo (normalmente apenas 0,3-0,5mm de diâmetro) ao canal deferente a uma ampliação de 20-25, sendo por isso considerada uma das técnicas microcirúrgicas mais desafiantes. É muito mais difícil do que as técnicas reprodutivas microscópicas, tais como a ligação microscópica de veias espermáticas e a vasectomia, que são mais comummente realizadas na China, e requer excelentes capacidades microcirúrgicas e uma vasta experiência. Utilizando o nosso microscópio de funcionamento Zeiss avançado e um fluxo de trabalho progressivamente modelado, esta técnica tornou-se um procedimento de rotina no nosso departamento de urologia, com uma taxa de recanalização de 56,3% e uma taxa de concepção de 25% em pacientes que completaram o seguimento de 1 ano. A mesma coorte de pacientes foi seguida até Outubro de 2012 com uma taxa de sucesso de quase 70%. No entanto, tal como nas técnicas de reprodução assistida (por exemplo, FIV), há ainda uma certa quantidade de falhas com este método e nem todos os casos de azoospermia obstrutiva podem ser tratados com técnicas microcirúrgicas. Por vezes é difícil saber se as sementes do sucesso ou do fracasso serão plantadas, especialmente face às expectativas e à plena confiança do casal. Mas em qualquer caso, o uso da microcirurgia oferece uma opção prática para casais que desejam experimentar a fertilidade natural, ou que têm meios financeiros limitados, além de proporcionar um meio importante para os cirurgiões masculinos tratarem este tipo de condição. Perguntas Frequentes: 1. Quais são os custos e os dias de hospitalização? As camas estão agora a ser reestruturadas, requerendo hospitalização na ala de cuidados especiais. O custo é agora provavelmente de cerca de 1,5-1,60,000 RMB, e irá flutuar de paciente para paciente. A estadia hospitalar é de 8-10 dias (recomenda-se principalmente 7 dias de descanso na cama e o mínimo de exercício após a operação), cujos pormenores podem ser obtidos consultando o Dr. Yang Xiaojian. 2. taxa de sucesso global? O meu assistente, Dr. Yang Xiaojian, acompanhou os pacientes durante um total de 5 anos a partir de Novembro de 2012 e mostrou que a minha taxa de sucesso global (ou seja, esperma encontrado no sémen) é superior a 67,9% e a taxa de concepção do cônjuge é de 40,8%. E isto depende muito do estado do fluido epidídimo do paciente; se houver mais fluido e mais esperma, o paciente raramente falha; inversamente, se houver muito pouco fluxo de fluido após a incisão do ducto epidídimo durante o procedimento e o esperma for raro ou apenas visível, a taxa de sucesso é menor. (No ano passado, o seguimento do Dr. Yang Xiaojian foi muito difícil porque alguns pacientes mudaram as suas informações de contacto e alguns recusaram-se a ser seguidos por medo de serem enganados, o que era um grande projecto; o seguimento só foi realizado em 2014 porque a taxa de sucesso e a taxa de concepção precisavam de ser observadas 1 ano após a operação) 3. Quanto tempo haverá esperma após a operação? Alguns pacientes que estão ansiosos por ter o seu esperma encontrado em cerca de 20 dias, mas claro que sou contra um teste tão precoce porque recomendamos que as relações sexuais sejam iniciadas apenas após um mês, e alguns pacientes podem demorar um mês e meio a voltar a ter relações sexuais. Alguns doentes podem demorar um mês e meio a voltar ao sexo. Depois disso, vá para uma verificação 1, 3 ou 6 e informe-me dos resultados para que possa ser dado um tratamento adicional para melhorar o funcionamento dos espermatozóides. 4) É realizada uma biopsia testicular e uma vasectomia antes da cirurgia? A vasectomia geralmente não é feita porque pode levar a obstrução secundária; a biópsia testicular é analisada caso a caso. 5) Existe alguma anastomose que não possa ser feita? Por exemplo, em alguns pacientes, o canal deferente é inacessível e a dilatação do fio-guia não é bem sucedida, mas é difícil saber de antemão; em alguns pacientes, não é possível encontrar um ducto epidídimo para anastomose, etc. Em geral, será feita uma avaliação exaustiva antes da cirurgia, e isto é raro. Mas em qualquer caso, há casos que não podem ser feitos ou são feitos com relutância. Por exemplo, num caso de cirurgia de consulta, estive na mesa durante 5 horas e ambos os lados dos epidídimos foram explorados em 6 lugares na cauda, corpo e cabeça respectivamente, mas felizmente foi encontrado um ducto anastomótico epidídimo adequado na cabeça do epidídimo esquerdo, caso contrário senti realmente a pressão e expectativa do meu próprio sentimento de pesar, as expectativas do paciente e da família, e a pressão e expectativas dos meus colegas nas unidades irmãs convidadas para a consulta forte pressão. O Professor Li Shihua de Cornell, EUA, disse que o resultado de uma anastomose de canal epidídimo deferente não é conhecido após a conclusão do procedimento, e acrescentei ainda que na China, uma vez que a obstrução é principalmente causada por infecção, não se sabe se a anastomose pode ser feita antes do procedimento. 6) A gravidez natural é muito baixa devido à fraca mobilidade dos espermatozóides após a cirurgia? De facto, devido a obstrução prolongada ou anticorpos, a maioria dos doentes apresenta espermatozóides fracos ou mortos no exame pós-operatório precoce, mas a maioria deles irá melhorar gradualmente à medida que o tracto genital é aberto, e claro, o processo é normalmente mais rápido com alguma medicação. Alguns médicos que não realizam microcirurgia cometem o erro de apressar os pacientes a FIV porque não compreendem o fenómeno. É claro que a avaliação de quando tentar conceber naturalmente e quando se submeter a uma reprodução assistida é complexa, envolvendo a idade da mulher, o curso do tratamento, etc. É recomendada uma avaliação cuidadosa. 7. riscos do procedimento? Desconforto escrotal e dor pós-operatórios; atrofia testicular; infecções do tracto reprodutivo como a epididimite, etc., são todas pequenas probabilidades. 8. o valor desta anastomose na era da FIV? Antes de mais, temos de informar o casal de pacientes destas duas opções. O objectivo da anastomose é uma gravidez natural e de menor custo, sem perturbação física para a mulher; a vantagem da FIV é que é menos dependente do estado do homem e da mulher e pode também ser usada como opção de reserva se a anastomose falhar. Temos tanto pacientes que procuram FIV após uma anastomose falhada como aqueles que procuram cirurgia após uma tentativa falhada de FIV, que é uma combinação de análises.