Visão geral
A hipertensão arterial com homocisteína elevada não tem sintomas óbvios nas fases iniciais, mas uma pressão arterial mal controlada pode levar a tonturas e dores de cabeça. Níveis elevados de homocisteína no plasma, níveis baixos de folato e o genótipo MTHFR C677TT incluem tratamento geral, terapia medicamentosa e outros tratamentos.
Definição
A hipertensão do tipo H é uma hipertensão com homocisteína elevada.
A hipertensão é uma síndrome cardiovascular com pressão arterial elevada na circulação corporal como manifestação clínica primária, e a homocisteína (Hcy) é um aminoácido produzido no fígado, no músculo e em alguns outros tecidos.
Estudos demonstraram que a Hcy elevada pode estimular grandemente o crescimento das células do músculo liso arterial, perturbando a função normal do músculo liso vascular e conduzindo a um risco acrescido de morbilidade cardiovascular.
O conceito de hipertensão do tipo H foi proposto porque os pacientes hipertensos com homocisteína elevada têm um risco muito maior de acidente vascular cerebral [1].
Classificação
A hipertensão do tipo H é classificada como hipertensão como uma pressão arterial sistólica ≥140 mm Hg e/ou uma pressão arterial diastólica ≥90 mm Hg sem a utilização de medicamentos anti-hipertensores. A hipertensão é ainda classificada em graus 1 a 3 com base no nível de pressão arterial elevada.
Hipertensão de tipo H de grau 1
Pressão arterial sistólica de 140 a 159 mmHg e/ou pressão arterial diastólica de 90 a 99 mmHg.
Hipertensão de tipo H de grau 2
Pressão arterial sistólica de 160 a 179 mmHg e/ou pressão arterial diastólica de 100 a 109 mmHg.
Hipertensão de tipo H de grau 3
Pressão arterial sistólica ≥ 180 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg.
Hipertensão sistólica simples do tipo H
Pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e pressão arterial diastólica < 90 mmHg.
Morbilidade
A prevalência da hipertensão na China é de 29,6%, sendo mais elevada nos homens do que nas mulheres [1].
A hipertensão do tipo H representa 80,3% de todos os pacientes hipertensos na China [2].
Etiologia
Causas da doença
As anomalias na via metabólica da homocisteína no organismo podem levar à acumulação de homocisteína no organismo, e a homocisteína elevada pode aumentar o risco de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares [3].
O metabolismo da homocisteína é afetado principalmente pelos seguintes factores.
Factores relacionados com a nutrição
Níveis baixos de ácido fólico, vitamina B12 e vitamina B6 causam níveis elevados de homocisteína no organismo e aumentam o risco de hipertensão do tipo H [4].
Factores genéticos
O polimorfismo do gene MTHFR C677T está fortemente associado à hipertensão de tipo H.
A mutação do gene MTHFR C677T é um fator de risco importante para aumentar a incidência de hipertensão do tipo H.
Factores comportamentais do estilo de vida
A ingestão excessiva de metionina na dieta diária e a remetilação da metionina para produzir homocisteína causam hiper-homocisteinemia.
Os maus hábitos comportamentais, como o tabagismo, o consumo excessivo de álcool e a ingestão excessiva de café, impedem a absorção intestinal de vitaminas, resultando num aumento dos níveis de homocisteína.
Condições como o excesso de peso e a obesidade também podem aumentar os níveis de homocisteína.
Factores relacionados com doenças
A insuficiência renal, que impede o metabolismo extra-renal da homocisteína, pode provocar um aumento dos níveis de homocisteína.
O hipotiroidismo também pode provocar o aumento dos níveis de homocisteína, levando à hiper-homocisteinemia.
Patogénese
A homocisteína elevada causa resistência à insulina, contribuindo para o desenvolvimento de hipertensão.
A homocisteína elevada afecta a função das células endoteliais. Por um lado, ocorre stress oxidativo e a homocisteína afecta a atividade da óxido nítrico sintase, cuja atividade reduzida inibe a taxa de síntese enzimática, o que, por sua vez, conduz a danos nas células endoteliais vasculares; por outro lado, o stress do retículo endoplasmático é um fator importante que conduz à disfunção das células endoteliais.
A homocisteína elevada provoca a proliferação das células do músculo liso vascular. As células hiperplásicas do músculo liso vascular engrossam a parede, aumentando a resistência intravascular e a pressão arterial; a homocisteína elevada também provoca a acumulação de iões de cálcio nas células do músculo liso, aumentando a pressão arterial.
A homocisteína elevada provoca um aumento acentuado da rigidez vascular arterial, levando a um aumento da pressão sistólica vascular arterial e a um aumento da pressão arterial.
Sintomas
Principais sintomas
A maioria tem um início lento e inicialmente não apresenta manifestações clínicas específicas.
O mau controlo da pressão arterial pode resultar em tonturas, cefaleias e outros sintomas comuns da hipertensão, e a cefaleia típica da hipertensão desaparece quando a pressão arterial baixa.
Com o desenvolvimento da doença, ou a ocorrência de complicações cardíacas, cerebrais, renais e outras, podem aparecer sintomas relacionados com lesões de órgãos-alvo, como fadiga cardíaca, palpitações, inchaço das pálpebras, urina espumosa e outras manifestações clínicas.
Complicações
Hipertensão do tipo H e doença cerebrovascular
A homocisteína é um novo fator de risco para doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, e a incidência de AVC por hipertensão do tipo H aumentará exponencialmente.
Por cada 5 μmol /L de aumento de homocisteína, há um aumento de 59% no risco de AVC, e por cada 3 μmol /L de diminuição, há uma diminuição de 24% no risco [5].
Um aumento de 10 μmol /L nos níveis de homocisteína aumenta o risco de AVC recorrente em 30% [5].
Hipertensão do tipo H e doença cardiovascular
A incidência de doença cardiovascular é significativamente maior em pacientes com hipertensão tipo H do que em pacientes com hipertensão essencial [6].
Níveis elevados de homocisteína danificam as células endoteliais, aumentando os níveis de endotelina no organismo, aumentando a pressão arterial e tornando-se um fator de risco para aterosclerose e doença coronária.
Hipertensão H e danos nos rins
O aumento dos níveis de homocisteína pode levar a distúrbios do metabolismo lipídico no organismo e acelerar a calcificação da placa, levando à aterosclerose renal e ao comprometimento da função renal [7].
Consulta
Departamento de Medicina
Medicina Cardiovascular
Quando um exame físico revela níveis elevados de homocisteína, tensão arterial anormal ou sintomas diários como elevação persistente e flutuação anormal da tensão arterial, dores de cabeça inexplicáveis, tonturas, etc., recomenda-se a consulta imediata de um médico.
Serviço de urgência
Quando a tensão arterial do doente aumenta acentuadamente e se verificam sintomas como dores de cabeça, visão turva, perturbações da consciência, afasia, hemiparésia, etc., considera-se que existem complicações relacionadas com a hipertensão, como hemorragia cerebral ou enfarte cerebral, sendo necessária uma consulta imediata no Serviço de Urgência.
Preparação
Consulta: registo, preparação da informação, perguntas frequentes
Conselhos
Evitar estimulantes (por exemplo, chá forte, café, cola) antes da consulta.
Evitar exercício físico intenso antes da consulta.
Se surgirem sintomas como náuseas, vómitos, dores de cabeça fortes, etc., recomenda-se que ligue para o número de emergência 120 e seja enviado para o hospital.
Lista de controlo de preparação
Lista de sintomas
A hora de ocorrência dos sintomas, manifestações especiais, etc., devem ser tidas em consideração.
Qual é a tensão arterial matinal diária e a tensão arterial ao deitar nos últimos 14 dias?
Registaram-se recentemente flutuações drásticas da tensão arterial em relação ao passado?
Teve recentemente dores de cabeça ou tonturas? Quando é que elas ocorrem? Como é que são aliviadas?
Teve recentemente pânico, aperto no peito, falta de ar? Está relacionado com a atividade física?
Há urina com espuma e há quanto tempo?
Há edema facial, edema dos membros inferiores e há quanto tempo?
Lista dos antecedentes médicos
Quantos anos de história de hipertensão? Toma regularmente medicação anti-hipertensiva? Controla a sua tensão arterial? Como tem sido o controlo da tensão arterial nos últimos tempos?
Qual era a situação anterior da tensão arterial?
Tem antecedentes de acidente vascular cerebral, doença cardiovascular, diabetes, doença vascular periférica, hiperlipidemia?
Há antecedentes familiares de hipertensão?
Lista de controlo
Resultados de exames dos últimos 6 meses, que podem ser trazidos ao consultório
Análises laboratoriais, por exemplo, medição do nível de homocisteína, bioquímica sanguínea, análises de sangue de rotina, urinálise, quantificação de proteínas na urina de 24 horas, etc.
Provas funcionais, por exemplo, ecografia cardíaca, tensão arterial ambulatória de 24 horas, eletrocardiograma, etc.
Exames imagiológicos, como TAC craniano, RMN craniano, etc.
Lista de medicamentos
A medicação dos últimos 3 meses, como medicamentos ou embalagens, pode ser levada ao médico
Medicamentos anti-hipertensores: por exemplo, nifedipina, comprimidos de amlodipina, etc., comprimidos de enalapril, valsartan, furosemida, etc.
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
Pode haver uma história familiar de hipertensão de tipo H
Manifestações clínicas
Sintomas
Os sintomas clínicos da hipertensão de tipo H são consistentes com a hipertensão.
Os primeiros sintomas não são óbvios e podem ocorrer tonturas e cefaleias quando a pressão arterial está mal controlada.
Com o desenvolvimento da doença, ou a ocorrência de complicações cardíacas, cerebrais, renais e outras, podem aparecer sintomas de lesão de órgãos-alvo relacionados, como fadiga cardíaca, palpitações, inchaço das pálpebras, urina espumosa e outras manifestações clínicas.
Sinais físicos
A hipertensão é diagnosticada através de três medições da pressão arterial sistólica ≥140 mmHg e/ou da pressão arterial diastólica ≥90 mmHg num dia não coincidente. A hipertensão foi também diagnosticada em doentes com história prévia de hipertensão, que estavam a tomar medicação anti-hipertensiva e cuja pressão arterial era, no entanto, normal [8].
A auscultação cardíaca é efectuada inicialmente para determinar o tamanho do coração, a presença de sopro cardíaco, hiperacusia, arritmia e outras anomalias; se houver sinais positivos, pode sugerir a existência de complicações cardiovasculares da doença.
A auscultação abdominal permite saber se existem sopros vasculares na parede abdominal, pulsação anormal da parede abdominal e da artéria renal, o que permite compreender inicialmente a morfologia renal e o estado vascular renal.
Observar as pálpebras e os membros inferiores bilaterais quanto a edema.
Exames laboratoriais
Medição do nível de homocisteína
Pacientes hipertensos com homocisteína no sangue ≥ 10 μmol / L são diagnosticados com hipertensão do tipo H.
Nível de folato no soro
Os doentes com hipertensão de tipo H têm frequentemente um baixo teor de ácido fólico e necessitam de medir o seu nível de ácido fólico.
Outros indicadores bioquímicos
Como o BNP ou NT-ProBNP para compreender a função cardíaca; cistatina C, creatinina no sangue, azoto ureico, etc. para compreender a função renal.
Testes relacionados com a urina
Análise de urina para saber se há hematúria, proteinúria, urina tubular, positivo sugere doença renal, quantificação de proteína na urina de 24 horas, pode saber a proteinúria, proteína na urina de 24 horas mais de 3,5g sugere danos nos rins.
Imagiologia
Ecografia cardíaca
Quando a hipertensão afecta o coração, provoca alterações estruturais e funcionais no coração, sendo a hipertrofia do ventrículo esquerdo a primeira a aparecer. A ecografia pode detetar a hipertrofia do ventrículo esquerdo numa fase inicial, bem como detetar danos nas válvulas numa fase posterior.
Ultrassom vascular da carótida
Pode detetar a formação de placas ateromatosas na carótida.
TAC craniano
Permite observar se existem sinais de AVC, como hemorragia cerebral e enfarte cerebral.
Outros exames
O exame do fundo do olho pode determinar se a hipertensão é complicada por danos na retina.
A análise genética pode esclarecer o defeito genético da hiper-homocisteinemia hereditária.
Critérios de diagnóstico e classificação
Critérios de diagnóstico
Critérios de diagnóstico da hipertensão arterial
Os critérios diagnósticos para a hipertensão em consultório são geralmente três medidas de pressão arterial sistólica ≥140 mmHg e / ou pressão arterial diastólica ≥90 mmHg para o diagnóstico de hipertensão.
O doente tinha antecedentes de hipertensão, estava a utilizar medicamentos anti-hipertensores e foi diagnosticado com hipertensão, apesar de a sua pressão arterial ser normal.
Critérios de diagnóstico da hipertensão de tipo H
Para além de cumprir os critérios de diagnóstico de hipertensão, a homocisteína no sangue ≥ 10 μmol/L é diagnóstica de hipertensão do tipo H.
Classificação da hipertensão
Hipertensão de grau 1, pressão arterial diastólica entre 90~99mmhg e/ou pressão arterial sistólica entre 140~159mmhg.
Hipertensão de grau 2, com pressão arterial diastólica entre 100 e 109 mmhg e/ou pressão arterial sistólica entre 160 e 179 mmhg.
Hipertensão de grau 3, com pressão arterial diastólica ≥110 mmhg e/ou pressão arterial sistólica ≥180 mmhg.
Diagnóstico diferencial
A hipertensão do tipo H pode normalmente ser diagnosticada de forma definitiva com base nos níveis de pressão arterial e nos níveis de homocisteína, sem necessidade de um diagnóstico diferencial.
Em alguns casos, é necessário um diagnóstico diferencial a partir da elevação transitória da pressão arterial na presença de condições específicas ou hipertensão secundária, como exemplificado abaixo.
Feocromocitoma
O feocromocitoma apresenta-se habitualmente com cefaleias fortes, palpitações, sudação excessiva, sem elevação do nível de homocisteína, fenómeno de folato baixo, e pode ser diferenciado por imagiologia ou exame histológico patológico.
Hipertensão do avental branco
Tal como o nome sugere, a tensão arterial do doente está elevada devido ao nervosismo ao ver uma bata branca, enquanto a sua tensão arterial é normal quando medida em casa, o que pode ser identificado através de um monitor de tensão arterial ambulatório de 24 horas.
Tratamento
Princípio do tratamento: Reduzir a incidência de outras doenças cardiovasculares e cerebrovasculares através de tratamento ativo. Reduzir ou retardar a lesão de outros órgãos-alvo e reduzir a incapacidade e a mortalidade de eventos relacionados [9-10].
Objetivo do tratamento: prevenir a ocorrência de emergências e crises hipertensivas.
Tratamento geral
Alteração da estrutura alimentar
Controlar rigorosamente a ingestão diária de óleo e sal, reduzir a ingestão diária de óleo de cozinha, comer menos ou nenhuma carne gorda e miudezas de animais, e não mais de 5g de sal por pessoa por dia.
Comer diariamente legumes e frutos frescos. Recomenda-se o consumo de mais alimentos com elevado teor de ácido fólico, como os legumes de folha verde e as leguminosas.
Além disso, a preparação e a cozedura dos alimentos resultam na perda de ácido fólico, especialmente quando a perda é maior quando se ferve, com base numa cozedura segura e higiénica, para minimizar a perda de ácido fólico nos alimentos.
Adaptação do estilo de vida
Deixar de fumar e de beber.
Aumentar o exercício físico de forma adequada, o que favorece a redução do peso corporal e melhora a resistência à insulina.
Manter uma mente equilibrada e aprender a libertar o stress.
Medicação
Tratamento anti-hipertensivo
Diuréticos
Como a furosemida, a espironolactona, etc.
Reduzem o volume sanguíneo através da diurese para baixar a tensão arterial.
Atenção às reacções adversas: baixo nível de potássio no sangue, gordura no sangue, açúcar no sangue e outros distúrbios, os doentes com gota são proibidos; doentes com insuficiência renal devem tomar espironolactona com precaução.
Antagonista do cálcio
Como a nifedipina, a felodipina, etc.
Ao reduzir a resistência vascular periférica e a pressão arterial, pode ser utilizado em doentes com diabetes combinada, doença coronária ou doença vascular periférica.
A principal desvantagem é a ocorrência de aumento reflexo da frequência cardíaca, rubor facial, edema, etc.
Beta-bloqueadores
Como o metoprolol e o propranolol. Actuam inibindo a contratilidade do miocárdio e abrandando a frequência cardíaca.
Indicados para os doentes com diferentes graus de hipertensão, nomeadamente os que têm um ritmo cardíaco acelerado.
Os efeitos adversos são sobretudo bradicardia e arrepios nos membros.
Preparações para a enzima de conversão da angiotensina
Como o enalapril e o fosinopril.
Têm o efeito de melhorar a resistência à insulina e reduzir as proteínas urinárias, pelo que são especialmente indicadas para doentes hipertensos com nefropatia diabética.
Os principais efeitos adversos são a tosse seca e o edema angioneurótico.
Antagonistas dos receptores da angiotensina
Tais como valsartan, irbesartan, etc.
O início do efeito anti-hipertensivo é lento, mas persistente e suave.
O objeto de ação e os efeitos adversos são os mesmos que os das preparações de enzimas de conversão da angiotensina.
Terapêutica de redução da homocisteína
Suplementação com ácido fólico
O ácido fólico pode ser suplementado através da toma de comprimidos normais de ácido fólico, sendo também recomendadas preparações compostas de ácido fólico para a redução da tensão arterial.
Suplementos de vitamina B12 e B6
Metilcobalamina ou hidroxocobalamina.
Prognóstico
Cura
Não há auto-cura sem tratamento.
Um tratamento agressivo ajuda a reduzir a incidência de AVC.
O tratamento agressivo ajuda a retardar a progressão das lesões noutros órgãos-alvo, como o coração e os rins.
Os doentes com hipertensão de tipo H podem retardar a progressão, atrasar o aparecimento de complicações, melhorar a qualidade de vida e prolongar a esperança de vida com uma terapêutica medicamentosa a longo prazo.
Riscos
Se não for ativamente tratada, pode causar complicações como hemorragia cerebral, enfarte cerebral, insuficiência cardíaca, angina de peito, enfarte do miocárdio, insuficiência renal crónica, retinopatia, coartação da aorta, etc., resultando em visão turva, hemiparesia, coma, que podem ser fatais.
Diariamente
Gestão diária
Gestão da dieta
Nutrição equilibrada, mais legumes e frutas.
A ingestão de sódio deve ser estritamente limitada, sendo recomendada uma ingestão de sal inferior a 5 g por pessoa e por dia e, se disponível, as famílias podem utilizar uma colher doseadora para cozinhar.
Dieta com baixo teor de gordura, reduzir a gordura animal (por exemplo, carne de porco), pode escolher adequadamente o óleo vegetal.
Aumentar a quantidade de alimentos proteicos, como o peixe.
Aumentar os alimentos que contêm ácido fólico, como os produtos lácteos frescos, os produtos à base de soja e os vegetais de folha verde, conforme adequado.
Gestão da vida
Deixar de fumar e de beber.
Manter a prática de exercício físico.
Manter uma boa rotina de trabalho, deitar-se cedo e levantar-se cedo, evitar ficar acordado até tarde e trabalhar em excesso.
Gestão psicológica
Manter um bom estado de espírito e evitar a ansiedade e a tensão emocional.
Acompanhamento
Monitorizar a pressão arterial regularmente em casa durante um longo período de tempo, observar e registar o controlo da pressão arterial.
Analisar regularmente a homocisteína e ajustar a dosagem do medicamento.
Rever regularmente a rotina da urina, o ácido fólico, a função hepática e renal, o eletrocardiograma, a ecografia cardíaca, a TAC à cabeça, etc., para despistar a ocorrência de complicações da hipertensão.
Prevenção
Prestar atenção ao descanso na vida e fazer exercício físico adequado para melhorar a aptidão física.
Melhorar a estrutura da dieta, mais vegetais e frutas, dieta com pouco sal e pouca gordura.
Ajustar a mentalidade, evitar o stress e o nervosismo a longo prazo e manter a boa disposição.
Monitorizar a tensão arterial e os níveis de homocisteína e fazer exames médicos regulares.