coma hipoglicémico



Visão geral

Definição

O coma hipoglicémico é uma síndrome neurológica com uma série de défices cognitivos e perturbações da consciência causadas por uma hipoglicemia grave.

Na população em geral, os níveis de glucose no sangue inferiores a ≤2,8 mmol/L são designados por hipoglicemia. Nos doentes diabéticos, a glicemia ≤3,9 mmol/L é considerada hipoglicemia. A hipoglicemia pode levar a uma série de disfunções do sistema nervoso e, em casos graves, pode ocorrer coma.

O coma hipoglicémico pode ocorrer em doentes não diabéticos ou diabéticos. O tratamento imediato do coma hipoglicémico pode restaurar rapidamente os níveis de glicose no sangue e os sintomas de hipoglicemia desaparecem. No entanto, a hipoglicemia grave ou o coma prolongado podem causar uma série de sequelas neurológicas irreversíveis, podendo mesmo colocar a vida em risco.

Classificação

Há muitas formas de classificar a hipoglicemia, e as classificações mais comuns são as seguintes

Classificação da Associação Americana de Diabetes

Grave: requer intervenção de terceiros para tratamento devido a défice cognitivo. Este tipo de hipoglicemia é abordado nesta terminologia.

Sintomas documentados: os sintomas não são graves, o desenvolvimento dos sintomas é confirmado por medições da glucose no sangue e o auto-tratamento pode conduzir a uma melhoria.

Assintomática: detectada apenas através da análise dos valores de glucose no sangue.

Possivelmente sintomática: os sintomas de hipoglicemia ocorrem sem medição da glucose no sangue.

Pseudo-hipoglicemia: a glicemia não é baixa (>3,9 mmol/L), mas surgem sintomas de hipoglicemia [1,2].

Classificação da Associação Médica Chinesa – Ramo da Diabetes

Hipoglicemia grave: requer a assistência de pessoas que se encontrem nas proximidades, frequentemente com perturbações da consciência.

Hipoglicemia sintomática: glicemia ≤3,9 mmol/L com sintomas de hipoglicemia.

Hipoglicemia assintomática: glicemia ≤3,9 mmol/L, mas sem sintomas hipoglicémicos [3].

Classificação de acordo com a causa da hipoglicemia

A hipoglicemia ocorre menos frequentemente em condições saudáveis e quase exclusivamente após exercício físico extremo ou em situações de fome grave. O coma pode ocorrer em doentes com condições médicas graves, como insuficiência hepática e renal grave combinada e tumores malignos [4-5].

Os sintomas hipoglicémicos graves ocorrem frequentemente em doentes diabéticos devido a uma dieta e exercício inadequados e ao ajuste do regime de redução da glicose [6].

Etiologia

Causas da doença

O coma hipoglicémico ocorre como resultado de uma baixa concentração de glicose no sangue, <2,8 mmol/L em doentes não diabéticos e ≤3,9 mmol/L em doentes diabéticos:

Factores de doença

Tumor das células das ilhotas, deficiência de glucagon.

Secreção inadequada de hormonas anti-insulina, como a hormona do crescimento, a hormona adrenocorticotrópica e a tiroxina, devido a hipopituitarismo da hipófise anterior, hipoadrenocorticismo e hipotiroidismo.

Em doentes com doença hepática grave, o fígado não consegue regular eficazmente a glicemia devido a um armazenamento insuficiente de glicogénio nos hepatócitos e a uma baixa xenogénese de glicogénio.

Existe má absorção após cirurgia intestinal, como a gastrectomia.

Factores medicamentosos

É observada principalmente em doentes diabéticos que utilizam medicamentos hipoglicemiantes orais ou uso inadequado de insulina.

Alguns outros fármacos podem também causar hipoglicemia, como os antibióticos quinolonas (levofloxacina) e os beta-bloqueantes (metoprolol), que têm sido relatados como causadores de hipoglicemia após sobredosagem.

Outros factores

Ingestão insuficiente de açúcar, como dietas excessivas e fome.

Consumo excessivo de açúcar no sangue, como exercício extenuante, febre, diarreia grave, etc.

Disfunção autonómica, como a hipoglicemia funcional idiopática.

Consumo de álcool.

Factores predisponentes

Ajustamento da insulina em doentes diabéticos.

Não comer a horas ou comer menos.

Aumento do exercício físico.

Consumo de álcool.

Presença de anomalias hepáticas e renais graves.

Patogénese

O coma hipoglicémico é causado por níveis baixos de glicose no sangue e os mecanismos da hipoglicemia incluem as seguintes vias [7-8]:

Ingestão inadequada de açúcar: ocorre uma diminuição dos níveis de glicose no sangue quando as necessidades de açúcar do organismo não são satisfeitas devido a uma ingestão insuficiente de alimentos açucarados ou a uma absorção intestinal deficiente.

Aumento do consumo de açúcar: em situações como o exercício extenuante ou a febre, o consumo de glicose no sangue aumenta significativamente em comparação com os níveis normais e, se não for reposto atempadamente, ocorre uma diminuição dos níveis de glicose no sangue. A utilização incorrecta de medicamentos hipoglicemiantes por doentes diabéticos também pode causar um consumo excessivo de açúcar no sangue.

Regulação anormal da glicemia: Em circunstâncias normais, o organismo converte a glicose restante em glicogénio, que é armazenado no fígado, nos músculos e noutras partes do corpo. Quando o consumo do organismo aumenta, o glicogénio é convertido em glicose, que é libertada no sangue. Se houver anomalias na síntese e decomposição do glicogénio, o açúcar no sangue não é regulado eficazmente e pode ocorrer hipoglicemia.

Sintomas

Sintomas principais

O coma hipoglicémico manifesta-se principalmente por perda de consciência e incapacidade de despertar, mas muitas vezes há manifestações típicas de hipoglicemia antes do coma, que evoluem para o coma se não forem tratadas a tempo. As manifestações mais comuns incluem

Excitação simpática

Palpitações, suores frios, ansiedade, fome acentuada e palidez são comuns [9].

Sintomas do sistema nervoso central

Alteração da consciência, como sonolência e letargia.

Função cognitiva prejudicada.

Amnésia.

Fraqueza nos movimentos dos membros, fala arrastada.

Convulsões epileptiformes, etc.

Outros sintomas

Arritmia cardíaca.

Agitação.

Alucinações.

A hipoglicemia grave pode induzir angina de peito e enfarte do miocárdio, que se pode apresentar com dor no peito, aperto no peito e dor nas costas [10].

Complicações

Lesão cerebral.

Uma queda grave e prolongada da glicose no sangue pode causar alteração do estado mental, défice cognitivo, convulsões ou coma devido à falta de açúcar no tecido cerebral.

Uma hipoglicemia grave que dure mais de 6 horas pode levar a lesões cerebrais permanentes.

Doença isquémica do miocárdio

A hipoglicemia nos idosos é suscetível de induzir angina de peito e enfarte do miocárdio.

Isquémia/infarto cerebral

Os episódios de hipoglicemia nos idosos podem levar a ataques isquémicos cerebrais transitórios e a enfartes cerebrais.

Agravamento da retinopatia

A hipoglicemia em doentes diabéticos pode agravar a retinopatia.

Quedas e lesões

Durante os episódios de hipoglicemia, os doentes são propensos a cair e a sofrer lesões por queda, mas estas lesões estão entre os danos facilmente negligenciados da hipoglicemia.

Consulta

Departamento de Medicina

Serviço de urgência

Em caso de situações mais graves, como perturbações da consciência, fala arrastada e fraqueza dos membros, deve procurar imediatamente assistência médica ou ligar para a urgência 120 para evitar atrasos no tratamento.

Endocrinologia

Para os doentes diabéticos com sintomas de hipoglicemia, todos os medicamentos hipoglicemiantes devem ser imediatamente interrompidos, devem ser tomadas substâncias orais que contenham açúcar e deve ser ajustado o tratamento médico atempado.

Medicina interna geral

Qualquer pessoa com sintomas hipoglicémicos recorrentes é aconselhada a procurar imediatamente tratamento médico.

Preparação para o tratamento médico

Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes

Conselhos para a consulta

Os doentes com suspeita de hipoglicemia devem receber imediatamente substâncias orais que contenham açúcar (por exemplo, bebidas açucaradas, cubos de açúcar, bolachas, etc.) e, se possível, deve ser medida a glicemia.

Em caso de paragem cardíaca, deve proceder-se imediatamente a uma reanimação cardiopulmonar (se não souber fazer uma reanimação, deve ligar imediatamente para o 120 e efetuar o procedimento por telefone).

No caso de doentes com convulsões epileptiformes, sentar ou deitar numa posição estável, manter as vias respiratórias abertas e não imobilizar à força os membros do doente para evitar lesões.

Lista de controlo para a preparação do tratamento médico

É necessário prestar especial atenção à hora de início dos sintomas, à apresentação especial, etc.

Existem sintomas como fome, palpitações, suores frios, tremores nas mãos, etc., antes do coma?

Houve perturbação da consciência e em que medida?

Já se tinham registado sintomas semelhantes anteriormente?

Quando é que os sintomas começaram e quanto tempo duraram?

Existem factores de agravamento ou de alívio dos sintomas?

Há antecedentes de diabetes mellitus, insulinoma, etc.?

Antecedentes de enfarte cerebral, hemorragia cerebral, tumor, etc.?

Ajustes recentes do regime de medicação?

Fez recentemente uma dieta?

Praticava exercício físico antes do aparecimento da doença?

Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, etc., que podem ser levados ao médico.

Análises laboratoriais: rotina sanguínea, bioquímica sanguínea, glicemia (hora e valor da última medição).

Imagiologia: TAC da cabeça ou ressonância magnética, TAC do tórax ou radiografia do tórax.

Outros exames: eletrocardiograma, ecocardiograma, etc.

Medicação utilizada nos últimos três meses, se disponível, trazer a caixa ou embalagem consigo para o consultório médico

Insulina: Glucagon, Mentholatum, insulina de Dieter, etc.

Medicamentos para baixar a glicose: glibenclamida, glimepirida, metformina, pioglitazona, selegilina, riligilina, etc.

Psicotrópicos: eszopiclone, paroxetina, olanzapina, etc.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em

História clínica

História de dieta, exercício em jejum e exercício extenuante.

Diabetes mellitus com ajustes recentes da medicação para baixar a glicose.

História de doenças crónicas sistémicas.

Manifestações clínicas

Palpitações.

Suores.

Ansiedade, irritabilidade.

Fome significativa.

Esquecimento.

Fraqueza dos movimentos dos membros, discurso arrastado.

Visão turva, zumbidos.

Irritabilidade, convulsões.

Graus variáveis de perturbação da consciência, como sonolência e coma.

Aumento do ritmo cardíaco e da pulsação.

Palidez.

Perturbação dos movimentos dos membros, que pode manifestar-se como hemiparésia e outros sinais semelhantes aos do enfarte cerebral.

Exames laboratoriais

Glicemia: a glicemia na ponta do dedo e a glicemia venosa descem abaixo de 2,8 mmol/L, na maioria dos casos com sintomas hipoglicémicos graves; abaixo de 2,2 mmol/L, pode ocorrer disfunção cerebral. No entanto, existem grandes diferenças individuais [6].

Insulina, péptido C, anticorpos contra a insulina e outros testes: para esclarecer a etiologia da hipoglicemia, que é medida com menos frequência na fase aguda.

Bioquímica sanguínea: é importante para determinar a gravidade da doença, incluindo a função hepática e renal, electrólitos, amilase, lipase, etc. Se o doente estiver em coma, etc., a creatinina, as enzimas hepáticas, a bilirrubina, a amilase e a lipase estão geralmente elevadas.

Análise de gases no sangue arterial: para determinar se há hipoxia, depressão respiratória.

Teste de toxinas no sangue/teste de metabolitos da urina: para determinar se há sobredosagem de medicamentos hipoglicemiantes.

Imagiologia

Ecocardiografia: Utilizada para excluir doença cardíaca e avaliar o prognóstico da doença, a maioria dos doentes é normal, mas pode ter um aspeto diferente consoante a gravidade da doença.

TAC da cabeça/Magnetismo: utilizado para identificar doença cerebrovascular aguda.

Eletrocardiograma

Utilizado para identificar doenças cardiovasculares.

Diagnóstico diferencial

Enfarte cerebral, hemorragia cerebral

Semelhança: ambos podem apresentar fraqueza dos movimentos dos membros, discurso arrastado e diferentes graus de perturbação da consciência.

Diferenças: Antes da ocorrência de coma no enfarte cerebral e hemorragia cerebral, não há manifestação hipoglicémica típica, e os sintomas não melhoram após a suplementação de açúcar. TC da cabeça, exame de ressonância magnética pode ser diferenciado.

Cetoacidose diabética

Semelhanças: ambos têm uma história de diabetes mellitus, manifestada por vários graus de perturbação da consciência.

Diferenças: os doentes com cetoacidose diabética apresentam um odor a maçã podre ao expirar, corpos cetónicos na urina positivos, análise de gases no sangue sugestiva de acidose metabólica e a glucose no sangue é geralmente superior ao normal.

Coma diabético hiperosmolar

Semelhanças: ambos têm uma história de diabetes mellitus e apresentam vários graus de perturbação da consciência.

Diferenças: Os doentes em coma diabético hiperosmolar tendem a ter uma expressão lenta, sonolência, deteriorando-se gradualmente para o coma, a glicemia é geralmente superior a 33,3 mmol / L e o sódio no sangue é elevado.

Tratamento

Objetivo do tratamento: corrigir a hipoglicemia, reduzir a mortalidade.

Princípio do tratamento: elevar a glicemia para um nível normal ou ligeiramente superior o mais rapidamente possível e eliminar as causas da hipoglicemia.

Tratamento geral

Os doentes com coma hipoglicémico devem ter monitorização cardíaca e manter uma circulação eficaz.

Prestar atenção ao estado de espírito do doente, à frequência cardíaca, à respiração, à inspiração e à expiração, etc., e aplicar medicamentos para aumentar a pressão, se necessário.

Manter as vias respiratórias abertas.

Monitorizar a glucose no sangue.

Tratamento medicamentoso

Glicose

Rápida e eficaz, sendo frequentemente a primeira escolha de medicamentos.

Clinicamente, a injeção de dextrose a 50% é aplicada principalmente para lavar a veia para monitorizar a glicemia, que pode ser aplicada repetidamente, e depois a injeção de dextrose a 10% pode ser aplicada para manter a glicemia por gotejamento intravenoso.

Reacções adversas: A injeção de dextrose a 50% pode causar extravasamento do gotejamento intravenoso, flebite, etc., resultando em vermelhidão, inchaço e dor local.

Glucagon

Pode antagonizar a insulina e atuar no sentido de aumentar a glicose no sangue. Tem uma ação rápida, mas o tempo de manutenção é curto.

Utilizado habitualmente por injeção subcutânea, intramuscular ou intravenosa.

Tempo de manutenção curto, necessidade de monitorizar a glicemia, aconselhar o doente a comer o mais rapidamente possível ou aplicar nutrição entérica, de modo a evitar a recorrência da hipoglicemia.

Glucocorticoide

Utilizados para as pessoas com edema cerebral, podem reduzir o edema cerebral.

Os fármacos habitualmente utilizados incluem a dexametasona e a metilprednisolona.

Prognóstico

Cura

A maioria dos casos tem um bom prognóstico com diagnóstico e tratamento atempados.

O coma que dura mais de 6 horas pode levar a danos cerebrais irreversíveis ou mesmo à morte.

Factores de prognóstico

Os seguintes factores podem afetar o prognóstico dos doentes com coma hipoglicémico:

Duração da hipoglicemia.

Idade.

Doença subjacente.

Riscos.

Os doentes com uma duração de coma prolongada podem sofrer lesões cerebrais irreversíveis e morrer. Mesmo que a reanimação seja bem sucedida, podem ocorrer sequelas [11], tais como encefalopatia hipóxica isquémica, epilepsia secundária, disfunção orgânica, etc.

Os neonatos com hipoglicemia que não é corrigida a tempo podem ter danos cerebrais extensos, levando a atraso mental, etc. Os doentes adultos podem ter sequelas como amnésia, disfunção cognitiva e anomalias comportamentais.

Gestão diária

Gestão diária

Os doentes com diabetes mellitus devem fazer dieta, exercício físico e outros tipos de gestão do estilo de vida sob a orientação dos médicos.

Controlar regularmente a glucose no sangue.

Utilizar ou ajustar o programa de redução da glucose conforme prescrito pelo médico.

Abster-se do consumo de álcool.

As refeições devem ser tomadas após a injeção de insulina.

As pessoas que perdem peso devem optar pelo exercício físico para perder peso e não por dietas excessivas.

Controlo da doença

Acompanhamento regular na clínica de endocrinologia.

Monitorizar a mentalidade, a função cognitiva, o comportamento, a memória e o humor do doente.

Os doentes com diabetes mellitus devem monitorizar a glicemia de acordo com as indicações do endocrinologista.

Controlo de acompanhamento

Acompanhamento no hospital conforme prescrito pelo médico.

Podem ser necessárias análises à glucose no sangue, à insulina e ao péptido C.

Prevenção

Mantenha consigo cubos de açúcar, bolachas, etc., e tome-os logo que possível quando surgirem sintomas como palpitações, suores e tremores nas mãos, e procure aconselhamento médico o mais rapidamente possível.

Evitar exercício físico intenso com o estômago vazio.

Os doentes diabéticos devem ajustar a dose dos medicamentos hipoglicemiantes estritamente de acordo com a prescrição do médico e não devem ajustar a medicação de acordo com os sintomas ou o nível de glucose no sangue sem autorização.