A primeira linha de defesa: prevenção de doenças Há um velho ditado chinês que diz que “mais vale prevenir do que remediar”, e o Clássico de Medicina Interna do Imperador Amarelo chinês afirmou há milhares de anos que “o médico superior trata as doenças antes que elas ocorram”. O que significa prevenir e tratar as doenças antes que elas ocorram? Isto é prevenção primária, que é prevenir as doenças antes que elas se desenvolvam, controlar múltiplos factores de risco na fonte, e mudar o foco da nossa prevenção e tratamento de “a jusante” para “a montante”. Como é que funciona a prevenção primária? No passado, múltiplos factores de risco eram atacados e guardados, muitas vezes com metade do esforço, uma vez que poucas pessoas tinham apenas um factor de risco, mas muitas vezes coexistiam múltiplos factores de risco como o tabagismo, hipertensão, dislipidemia, diabetes, obesidade e estilos de vida em repouso. Horizontalmente, a cardiologia e outros deveriam estar estreitamente integrados para gerir os múltiplos factores de risco acima mencionados de uma forma abrangente. Verticalmente, os especialistas devem concentrar-se nas intervenções comunitárias, unir forças com os médicos de clínica geral para a prevenção e reforçar a educação contínua dos nossos médicos comunitários, que é uma colecção de investigação científica DD tratamento intra-hospitalar – emergência intra-hospitalar DD emergência pré-hospitalar (social, comunitária) múltiplas funções médicas. A formação de uma ampla aliança e a construção de uma defesa abrangente devem começar pela prevenção primária. Por exemplo, em doentes hipertensivos de alto risco (20%), a dieta e o exercício por si só não podem controlar a tensão arterial, mas devem ser intervencionados com medicamentos, e deve ser dada especial ênfase ao exercício suave e moderado; em doentes hipertensivos de risco moderado (10%), mudanças no estilo de vida, tais como dieta racional e exercício metabólico aeróbico, e a “abertura” para o exercício pode ser mais ampla; 5% são Os doentes de baixo risco, isto é, aqueles com hipertensão muito ligeira, podem ser ajustados por exercício e controlo do factor de risco durante 6 meses para ver o que acontece mais tarde. É importante analisar quais são os factores de risco para cada indivíduo na comunidade e estimar o seu risco de enfarte do miocárdio ou AVC nos próximos 10 anos. Se a diabetes for combinada com hiperlipidemia, estes dois factores de risco são frequentemente incompatíveis e devem ser tratados com medicação e devem ser acompanhados por mudanças efectivas no estilo de vida pobre. Em doentes com hipertensão leve sem diabetes é possível fazer alterações no estilo de vida e limitar o sal durante 6 meses antes de decidir se deve ou não tomar medicação. Uma palavra especial de precaução aqui é que a diabetes é igual ao risco de doença coronária e enfarte do miocárdio (chamado equívoco) em termos da intensidade da intervenção para a dislipidemia e não deve ser ignorada. A medida mais básica de prevenção primária é a mudança de estilos de vida pouco saudáveis. A OMS declarou o tema do Dia Mundial do Coração 2002 como “Um Coração para a Vida”, encorajando o público a aumentar a actividade física, promover o exercício aeróbico (caminhar, correr, saltar, andar de bicicleta, andar de patins, jogos de bola, etc.), comer saudavelmente e deixar de fumar, e especialmente recomendar saltar à corda como uma forma fácil de ficar em forma. como uma forma fácil de fazer exercício aeróbico metabólico em todo o mundo. A prevenção primária centra-se em três áreas: intervenções para a glicemia, intervenções para a tensão arterial e intervenções para os lípidos sanguíneos. Para intervenções na glucose do sangue, os endocrinologistas apelam à identificação e diagnóstico precoce da síndrome metabólica, mesmo em doentes não diabéticos. Estes pacientes devem receber fortes intervenções comportamentais, mudanças de estilo de vida e tratamento mais intensivo para a pressão sanguínea e a redução dos lípidos. Para intervenções na tensão arterial, que devem ser controladas abaixo de 140/90 mmHg em doentes hipertensos, o controlo mais eficaz é actualmente de 27% nos EUA e apenas 6% no Reino Unido, com um controlo ainda mais fraco da tensão arterial sistólica, o que tem um significado prognóstico ainda maior. A intervenção na dislipidemia é o foco principal da prevenção primária e é um fio que percorre as cinco linhas de prevenção. A segunda linha de defesa: prevenção de eventos A base para eventos graves como o enfarte do miocárdio e o AVC é a “placa instável” e os vários graus de trombose que resultam da sua ruptura. A prevenção de eventos em doentes com placas estáveis (ver angina estável) é assegurar que a placa permanece estável e não se desenvolve numa direcção instável, enquanto que em placas instáveis (ver angina instável ou enfarte agudo do miocárdio) é promover a transformação para a estabilidade e prevenir a ocorrência de ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais. O núcleo da prevenção de eventos é duas “prevenções”, sendo a primeira a construção de uma defesa reguladora de lipídios (estatina), que tornará o anteriormente estável mais estável e o anteriormente instável mais estável. Para além dos seus efeitos lipídicos, as estatinas podem ter efeitos estabilizadores adicionais da placa, ou seja, melhorando a função endotelial, efeitos anti-inflamatórios e efeitos antitrombóticos. O segundo é antitrombótico. O medicamento mais barato e mais eficaz dos séculos, a aspirina, tem uma dose profiláctica de 75mg a 80mg uma vez por dia, tomada à noite antes de dormir. A terceira linha de defesa: prevenir as consequências Aqui, gostaria de lhe dar um aviso: “Vá para o hospital se tiver dores no peito”. A manifestação mais comum de doença coronária é a dor torácica. Mais de metade dos ataques cardíacos agudos não têm aura e caracterizam-se pelo súbito aparecimento de aperto e dor torácica. O tempo desde a trombose à necrose do tecido miocárdico fornecido pelos vasos sanguíneos é de 1 hora em estudos com animais e de 6D12 horas, no máximo, em humanos. É por isso que o conceito mais importante para nós cardiologistas é “uma hora de vida”, que é frequentemente referido como a janela de tempo DDD, a hora dourada para ressuscitação. Se a janela de tempo não for aproveitada, o paciente pagará o preço em termos de incapacidade e morte. Exigimos que o vaso sanguíneo “criminoso” que causou o enfarte seja aberto o mais cedo possível e dentro de meia hora após a chegada ao hospital para trombólise e dentro de 60D90 minutos após a chegada para PTCA. Se a trombólise e o PTCA puderem ser concluídos dentro de 1 hora após o início, nenhum vestígio de enfarte pode ser detectado, mesmo com as técnicas de exame mais avançadas. O custo do medicamento (trombolítico) ou dispositivo (por exemplo) utilizado para ressuscitação é fixo, e quanto mais cedo o tratamento, mais miocárdio é salvo e mais vidas são salvas. Actualmente, os hospitais gerais estabeleceram canais verdes para ressuscitação cardiovascular, com cardiologistas disponíveis 24/7, e as chaves do laboratório de cateterização directamente nas suas mãos, explicando à família do paciente a natureza fatal e curável dos ataques cardíacos agudos, explicando os custos, não cobrando antecipadamente, salvando vidas primeiro e pagando as taxas depois, porque os pacientes de ataques cardíacos agudos “vivem durante uma hora “A vida do paciente não é salva se houver demasiados passos intermédios. O slogan “Vá ao hospital se tiver dores no peito” marca a popularização do conceito de cuidados de emergência pré-hospitalares. Existem actualmente três conceitos errados entre um número considerável de pessoas: em primeiro lugar, ignorar o sinal de emergência DD dor torácica de um ataque cardíaco. Como os ataques cardíacos ocorrem frequentemente na parte final da noite até às primeiras horas da manhã, os doentes esperam frequentemente pelo amanhecer porque não querem acordar os seus familiares, perdendo assim uma boa oportunidade. Em segundo lugar, quando pessoas que nunca estiveram doentes ou tiveram dores no peito de repente têm dores no peito, pensam que se trata de uma dor de estômago e que vão ultrapassá-la, mas isto vai custar-lhes a vida. Em terceiro lugar, quando ocorre um ataque cardíaco durante o dia, o paciente também vai para a enfermaria, e a unidade médica primária está preocupada com o risco de encaminhamento para um grande hospital com condições de reanimação, de modo que a valiosa “janela de tempo” é finalmente fechada. Portanto, quando se vai ao hospital com dores no peito, não se deve ir à enfermaria, mas chamar o sistema de emergência o mais rapidamente possível e ir a um grande hospital com instalações de reanimação. Para os sobreviventes de enfarte do miocárdio ou AVC que tenham sido resgatados, o mais importante é a prevenção secundária do DD para prevenir a recorrência. Este é um grupo de risco muito elevado para a recorrência de eventos cardiovasculares graves. A prevenção primária é prevenir a doença quando esta não está presente, depois a prevenção secundária é prevenir uma segunda recidiva depois de já ter ocorrido. Há uma abundância de provas clínicas que sugerem que as linhas A, B, C, D e E de prevenção secundária são de grande importância. A: 1) Aspilina; 2) Inibidores da ECA B: 1) BDbloqueador; 2) Controlo da pressão arterial C: 1) Redução do colesterol; 2) Cigarro D: 1, Controlo de Diaetes; 2, Dieta (dieta razoável) E: 1, Exercício; 2, Educação. A quinta linha de defesa: combater a insuficiência cardíaca O sucesso da intervenção precoce levou a um número crescente de doentes que sobreviveram ao enfarte do miocárdio e ao AVC. Como mencionado anteriormente, a insuficiência cardíaca crónica é um destino comum para os sobreviventes de ataques cardíacos após 10 a 15 anos, uma vez que se tornou o mais pesado fardo global de cuidados de saúde devido ao seu mau prognóstico e custo elevado. Existem agora muitos novos tratamentos para a insuficiência cardíaca crónica, e os medicamentos são relativamente baratos enquanto que os custos de hospitalização são elevados, e devido ao curso relativamente longo e deprimente da insuficiência cardíaca crónica, os hospitais estão relutantes em admitir e os pacientes estão relutantes em ficar. Defendemos que os pacientes devem ser geridos fora do hospital e na comunidade, e que uma equipa de gestão de insuficiência cardíaca com características chinesas deve ser desenvolvida o mais rapidamente possível. A medicação para a insuficiência cardíaca crónica deve ser gradualmente ajustada na dosagem e requer um número relativamente fixo de médicos para se encarregar do processo de tratamento sistémico individualizado. O modelo que prevemos é a criação de uma clínica de insuficiência cardíaca num grande hospital, a criação de um registo médico para cada paciente, a ligação em rede com os registos médicos electrónicos da comunidade, a criação de um leito hospitalar domiciliário, e a monitorização do estado de cada paciente, para que o custo do tratamento e da hospitalização possa ser mantido a um nível mínimo de consumo. Este modelo de enfermaria familiar é bem feito em muitos países desenvolvidos, como a Dinamarca, onde havia muitos hospitais nos primeiros tempos, depois mais lares, depois menos hospitais e lares, e os pacientes, especialmente aqueles com doenças crónicas e graves, regressam à sociedade e às suas famílias. Trata-se de um projecto sistémico.