Incisão de toracotomia póstero-lateral A incisão de toracotomia póstero-lateral é uma das incisões cirúrgicas convencionais, especialmente adequada para uma variedade de cirurgias do pulmão, esófago, mediastino, aorta e diafragma, que revela um campo estável e adequado. O doente deita-se de lado na mesa de operações e a incisão é curva, partindo da linha axilar anterior, contornando o ângulo da escápula e correndo posterior e superiormente, atingindo entre o ponto médio do cone espinhoso e o bordo medial da escápula. O comprimento da incisão varia consoante o plano escolhido. Na pleurotomia para a ressecção pulmonar total de um mesotelioma maligno, opta-se mais frequentemente por uma incisão ao nível da sexta costela. A anatomia local é de superficial a profunda: pele, tecido subcutâneo, fáscia superficial, músculos (latissimus dorsi, serratus anterior, trapézio) e costelas ou intercostais, sendo geralmente necessário separar o músculo latissimus dorsi e o músculo trapézio se a incisão exigir que seja efectuada mais posteriormente para cima. O músculo serrátil anterior é geralmente livre para ser retraído anteriormente, mas se for necessária uma visualização mais completa do campo, o serrátil anterior é cortado o mais próximo possível do início da sua caixa torácica. Depois de entrar na cavidade pleural através de uma incisão intercostal ou no leito das costelas, a incisão é aberta com um afastador de costelas para revelar o campo. As vantagens desta incisão são: visualização adequada do campo e repetibilidade da incisão. As desvantagens são: trauma cirúrgico elevado e complicações incisionais comuns relacionadas com a dor pós-operatória. As incisões torácicas abertas são propensas a dor pós-operatória, principalmente devido à compressão direta dos nervos intercostais pelo retractor da incisão ou a fracturas das costelas. A separação dos músculos latissimus dorsi e serratus anterior também pode causar dor pós-operatória e disfunção muscular. Outro problema potencial com esta incisão é a redução do movimento do ombro no pós-operatório, que pode causar bursite e ombro congelado. Esta incisão é utilizada para visualizar as porções superior e média dos pulmões e do mediastino, sendo útil para a biópsia aberta dos pulmões ou para a drenagem pericárdica, ao passo que é mais difícil visualizar os lobos inferiores. A vantagem é que há menos rutura do tecido muscular e o procedimento é relativamente menos invasivo. O doente é colocado em posição supina, com o lado operatório elevado 30-45 graus e o membro superior do lado operatório ligeiramente rodado internamente, ou o antebraço é fixado a uma cinta. Para relaxar os músculos latissimus dorsi e serratus anterior. A incisão anterolateral é efectuada no quarto ou quinto espaço intercostal, ao longo das pregas cutâneas das margens inframamárias, rodando para fora e para cima, anteriormente ao esterno e posteriormente ao longo da caixa torácica até à linha axilar média ou posterior. A incisão de toracotomia aberta anterior é geralmente confinada entre a linha médio-clavicular e a linha axilar anterior na margem inframamária. O espaço intercostal correspondente é acedido após uma separação romba da fáscia e do músculo do peitoral maior e do serrátil anterior. Uma incisão anterolateral alarga a exposição após a separação do músculo serrátil anterior lateral. Nas mulheres, pode ser necessário libertar a glândula mamária fora da fáscia do peitoral maior para expor o espaço intercostal correspondente. É necessário um controlo cuidadoso e a ligadura dos vasos mamários antes de entrar na cavidade pleural. A dissecção das articulações esternocostais, ou mesmo a transecção do esterno, pode aumentar ainda mais a exposição na direção do mediastino anterior. Esta incisão sempre foi a principal abordagem cirúrgica em cirurgia cardíaca, com excelente exposição do mediastino anterior e da traqueia, e exposição simultânea de ambos os pulmões. É utilizada para pneumonectomia bilateral e cirurgia cardiopulmonar combinada. Com os avanços na cirurgia minimamente invasiva, muitos cirurgiões preferem usar várias incisões pequenas em vez da incisão mediana. A abordagem esternal dividida mediana tem as seguintes duas incisões cutâneas comuns: 1. incisão cutânea reta mediana: a incisão cirúrgica padrão tradicional, mas a cicatriz pós-operatória afecta a estética. 2. 2. incisão bilateral da pele inframamária: em vez da incisão mediana padrão da pele, também pode dividir o esterno no peito. A vantagem é que a incisão é mais escondida, mas mais traumática. A incisão bilateral da pele inframamária é adequada para crianças e mulheres. O paciente é colocado em decúbito dorsal com ambos os membros superiores de cada lado do corpo, sendo feita uma incisão reta desde a fossa superior do esterno até ao processo subxifóide, incisando a pele, os tecidos subcutâneos, a fáscia e o periósteo anterior do esterno camada a camada, e os músculos peitorais são geralmente descruzados na linha média e não precisam de ser libertados. O esterno é aberto abaixo da linha branca e o ligamento clavicular interno é separado por electrocauterização na fossa supraesternal. A fossa supraesternal contém o arco venoso jugular, que liga as duas veias jugulares anteriores; por conseguinte, a fossa supraesternal deve ser cuidadosamente separada e a lesão desta veia antes da divisão do esterno pode causar hemorragia. Dividir o esterno ao longo da linha média do esterno com uma serra esternal e utilizar electrocautério e cera de osso para controlar a hemorragia da ferida esternal. Toracotomia do tipo molusco Antes do uso da esternotomia mediana menos invasiva, esta incisão tem sido usada como uma incisão cirúrgica cardíaca padrão, e agora é usada em transplante de pulmão duplo, pericardiectomia ou ressecção de metástases pulmonares duplas, devido à natureza encoberta desta incisão, alguns médicos ainda são usados em cirurgia cardíaca para mulheres jovens, e intubação traqueal de pacientes não são adequados para a incisão mediana, por isso muitas vezes também é usado esta incisão. O doente é colocado em posição supina com os braços em abdução e é efectuada uma incisão arqueada bilateralmente sob as glândulas mamárias ao nível do quarto espaço intercostal até à linha axilar média em ambos os lados. O electrocautério separa a camada fascial, o músculo peitoral maior, o músculo intercostal e a pleura da parede, separa e liga os vasos sanguíneos intramamários, divide transversalmente o esterno e os retractores das costelas são utilizados para retrair a incisão bilateralmente. Incisão do retalho anterior A incisão do retalho anterior é também conhecida por incisão em meia concha, que é a incisão conjunta da incisão ântero-lateral e da esternotomia superior mediana dividida. Permite a visualização completa do mediastino superior, da traqueia, do arco aórtico e dos seus ramos. O doente é colocado em posição supina com o pescoço estendido e a cabeça virada para o lado não operatório. A incisão inicia-se 5-6 cm acima da fossa supraesternal, no bordo anterior do músculo esternocleidomastóideo do lado operatório, desce pela linha média do esterno, atinge o nível do segundo e terceiro espaços intercostais e faz um arco ao longo do espaço intercostal até atingir a linha axilar anterior, separando a fáscia cervical profunda e a fáscia sobre o esterno para controlar a hemorragia dos ramos dos vasos sanguíneos cervicais anteriores, o electrocautério para abrir o músculo peitoral maior da superfície do espaço intercostal correspondente e a mesma incisão antero-lateral para entrar na cavidade pleural, controlando a hemorragia dos vasos intramamários no bordo do esterno. O esterno foi parcialmente dividido em linha reta a partir da fossa supraesternal com uma serra esternal, e a extensão da divisão esternal foi a mesma da extensão da incisão na pele. Após completar a incisão, formou-se um grande retalho cutâneo, incluindo parte da parede torácica, músculos peitorais e músculos do pescoço, e o mediastino anterior foi totalmente revelado após a tração do retalho cutâneo. Sexto, para proteger o músculo da incisão torácica aberta Atualmente, a grande maioria das cirurgias torácicas não necessita da tradicional incisão torácica aberta, com a melhoria das técnicas cirúrgicas, corte de suturas e outros avanços, a aplicação de anestesia de ventilação unilateral, de modo que cada vez mais cirurgias podem ser realizadas sob uma pequena incisão torácica aberta. Existem muitas incisões torácicas abertas de proteção muscular que protegem o tónus muscular no período pós-operatório precoce, reduzem a dor, diminuem a quantidade de medicação analgésica e protegem a função pulmonar. No entanto, estas vantagens não foram demonstradas em casos com seguimento a longo prazo. Estas incisões têm como características comuns a libertação dos músculos latissimus dorsi e serratus anterior e a retração destes músculos em vez do seu corte. Os músculos intercostais mais longos têm de ser separados para evitar fracturas das costelas, devido às limitações da retração das costelas. Atualmente, verificou-se que, quando se opta por este tipo de incisão, a libertação extensiva do músculo e da pele para uma visualização adequada do campo operatório resulta na complicação de edema mucoso da ferida. As incisões de proteção muscular modificadas que utilizam uma incisão direta na pele podem ser realizadas para alguns procedimentos mediastínicos, pulmonares e esofágicos, com as vantagens de reduzir o traumatismo da parede torácica e de libertação, aumentar o movimento do ombro no pós-operatório e reduzir a dor pós-operatória. Sétimo, incisão de toracotomia aberta axilar A aparência mais inalterada da incisão de toracotomia aberta é a incisão de toracotomia aberta axilar, que pode revelar os alvéolos pulmonares na parte apical dos pulmões, tumores da parede torácica, a rutura da cadeia simpática superior ou a ressecção da primeira costela, mas também para lobectomia parcial ou ressecção segmentar dos pulmões. O doente é colocado em posição lateral com uma inclinação posterior de 45o e o membro superior do lado operatório é abduzido 90o no ombro e fixado a uma armação para a cabeça, tendo o cuidado de evitar que a pele entre em contacto com objectos condutores de eletricidade (aparelhos metálicos) para evitar queimaduras intra-operatórias. A incisão situa-se ao nível do segundo espaço intercostal ou da terceira costela plana, entre a face posterior do músculo peitoral maior e o bordo anterior do músculo grande dorsal, com uma incisão axilar reta, transversal ou curva para proteger o músculo. No caso de uma incisão reta na linha axilar média, o comprimento da incisão pode ir desde a linha do cabelo axilar até ao nono espaço intercostal. A parede torácica é incisada camada a camada até ao músculo serrátil anterior e, assim que o músculo da parede torácica é atingido, o músculo grande dorsal é libertado posteriormente e, libertando o músculo serrátil anterior no início das costelas, o músculo serrátil anterior é então levantado até ao espaço intercostal de entrada pretendido. Geralmente, ao nível do terceiro espaço intercostal, os músculos serrátil anterior e intercostal são separados para permitir o acesso à cavidade torácica, e a incisão é retraída com um pequeno retractor para revelar o campo operatório. Durante a electrocauterização, deve ter-se o cuidado de evitar a lesão do ramo intercostal e do nervo torácico longo, sendo o primeiro um ramo do nervo intercostal que emana do segundo espaço intercostal, e o segundo localizado no lado posterior da incisão, na superfície do músculo serrátil anterior; a lesão deste nervo pode resultar numa deformidade do ombro pterigoide. Os retalhos devem ser evitados para reduzir o edema da ferida no pós-operatório. Esta incisão é menos invasiva, mas deve ter-se o cuidado de não esticar demasiado o braço afetado para evitar lesões do nervo do plexo braquial. Esta incisão é adequada para a maior parte da cirurgia intratorácica, mas é mais difícil libertar o hilo pulmonar ou ressecar a parede torácica. VIII. Outras incisões cirúrgicas torácicas (I) Incisão do pescoço 1. Incisão transversal do pescoço Adotar a posição supina, com as ombreiras entre os ombros, de modo a que o pescoço fique inclinado para trás, o tórax elevado e a cabeça virada para o lado não cirúrgico. É efectuada uma incisão em forma de colarinho a cerca de um dedo transversal acima da clavícula, começando no bordo lateral do músculo esternocleidomastóideo de um lado e terminando no bordo medial do músculo esternocleidomastóideo do lado oposto. A pele, o tecido subcutâneo e o músculo vasto cervical foram incisados e, sob o músculo vasto cervical, o retalho cutâneo foi separado do músculo esternocleidomastóideo e da fáscia do músculo ligadura, parando para cima ao nível da cartilagem cricoide e parando para baixo no bordo superior do esterno e da clavícula, e o retalho cutâneo foi retraído por suturas ou retractores. Depois de cortar a fáscia no sulco entre os músculos esternocleidomastóideo e esternocleidomastóideo, a incisão é dissecada mais profundamente para alcançar o espaço pré-vertebral, entre o qual a veia média da tiroide pode ser ligada. A parte medial profunda da incisão (perto do sulco esófago-traqueal) não deve ser puxada violentamente para evitar lesões do nervo laríngeo recorrente. A incisão cervical transversal é concluída após a libertação cuidadosa do esófago. 2, a incisão cervical longitudinal, também conhecida como incisão esternocleidomastoidea anterior, é usada na posição lateral porque é frequentemente usada em conjunto com a toracotomia aberta, caso contrário, é usada principalmente na posição plana. Quando se está deitado de lado, a cabeça é elevada e inclinada para trás, a pele do pescoço, do ombro e do braço do lado da operação é esterilizada e o lençol esterilizado é enrolado à volta do membro superior, quando se faz a incisão no peito, o membro superior do lado da operação é colocado à frente do peito em forma de abraço ao ombro e, quando se faz a incisão no pescoço, o pescoço é colocado na parte de trás do lado do peito na posição descendente. A incisão foi efectuada no bordo anterior do músculo esternocleidomastóideo, até à incisura supraesternal e até ao terço médio superior do músculo esternocleidomastóideo, para além do nível da cartilagem tiroide. A pele, o músculo cervical largo e a fáscia cervical profunda são incisados e o músculo esternocleidomastóideo é retraído para trás para separar os músculos do pescoço; em seguida, o esófago é libertado atrás da glândula tiroide e da traqueia e libertado sem rodeios sob a entrada torácica para evitar lesões do nervo laríngeo recorrente e o esófago é cortado ou retraído para completar a incisão no pescoço. (ii) A incisão médio-abdominal ou para-médio-abdominal é a incisão abdominal mais utilizada na China, sendo adequada para pessoas com arcos costais estreitos. Incisão médio-abdominal: na linha média do abdómen, desde o processo xifoide até ao umbigo, incisar a pele, o tecido subcutâneo e a linha branca do abdómen, entrar no abdómen e completar a incisão médio-abdominal. 1, incisão abdominal em forma de “T” incisão mediana para o ponto médio da rafe e do umbigo, e para ambos os lados do arco da costela como uma incisão transversal, para aqueles com arcos de costela mais estreitos, ligeiramente melhor do que a exposição da incisão mediana, mas mais traumática. 2, incisão transversal abdominal A incisão sob a margem da costela direita estendida para a margem da costela esquerda é adequada para aqueles com arcos costais mais largos, suas vantagens: boa cicatrização da incisão após sutura multicamadas e menor incidência de divisão incisional ou hérnia incisional. Método operatório: através do bordo inferior do arco costal direito, um dedo transversal junto à bainha do músculo reto abdominal, incisar a pele e os tecidos subcutâneos, atravessar a linha média sob a rafe e estender-se para a esquerda sob o arco costal esquerdo. O bisturi elétrico corta os músculos abdominais oblíquos externos e internos e a sua fáscia, corta a bainha anterior do músculo reto abdominal e o músculo reto abdominal (as bainhas anterior e posterior do músculo reto abdominal esquerdo são cortadas, o músculo reto abdominal esquerdo pode ser preservado e retraído) e corta a fáscia do músculo transverso abdominal e a bainha posterior do músculo reto abdominal numa direção mais profunda, depois abre o peritoneu e corta o ligamento em foice, completando a incisão do músculo transverso abdominal. (C) Incisão da articulação cervicotorácica (esternotomia mediana cervical) posição com a incisão transversal cervical, incisão transversal cervical mais esterno segmentar parcialmente dividido ao nível da 3ª ou 4ª articulação da costela torácica, porque a cirurgia esofágica na incisão da poluição é pesada, por isso deve evitar dividir completamente o esterno, a fim de manter a estabilidade do esterno, e é propício para o controle da infeção da incisão. Método de operação: faça uma incisão cervical transversal na incisão esternal superior, o mesmo método acima, faça uma incisão mediana longitudinal no esterno superior e estenda-a até a incisão cervical transversal, de modo que a incisão tenha a forma de um “T” ou uma forma de “L” invertida. O espaço esternal posterior é separado de forma romba e o esterno é parcialmente dividido longitudinalmente, evitando o deslocamento da incisão e protegendo os tecidos mais profundos. Se a exposição não for satisfatória, o esterno também pode ser total ou parcialmente transeccionado no 3º ou 4º espaço intercostal, evitando lesão da veia inominada e das artérias torácicas internas bilaterais. Entre as veias jugulares esquerda e direita, o início da artéria inominada é descido para a direita e o esófago é exposto para completar a incisão cervicotorácica combinada. A fixação do esterno com arame é efectuada durante o encerramento da incisão. (iv) Incisão toraco-abdominal combinada A primeira incisão toraco-abdominal combinada foi efectuada por Mikulicz em 1896 e a primeira a ser efectuada num ser humano vivo foi efectuada por Marwedel (1903), que foi a terceira num ser humano. Em 1909, Tiegel completou uma incisão toraco-abdominal combinada no estádio II. Em 1920, Kirschner completou uma incisão toraco-abdominal combinada no estádio I. Em 1941, Garlock relatou uma incisão toraco-abdominal combinada para o tratamento do cancro do pâncreas. A incisão é feita através do sexto, sétimo e oitavo intercostais ou costelas, posteriormente à linha axilar posterior, naturalmente para a frente sobre o arco costal e para a frente para uma incisão abdominal reta ou uma incisão oblíqua que atinge a linha média epigástrica. Ao longo da incisão, o músculo serrátil anterior, a membrana do tendão do músculo abdominal oblíquo externo, a bainha do reto abdominal são incisados para revelar os músculos intercostais profundos, o arco costal e o músculo transverso do abdómen, o tórax é aberto através do espaço intercostal, o arco costal é cortado, os músculos abdominais profundos e o peritoneu são incisados para entrar no abdómen, o diafragma é incisado ao longo do músculo transverso do abdómen e a incisão da articulação toracoabdominal é concluída. Ao fechar a incisão toracoabdominal combinada, o diafragma é frequentemente fechado primeiro com suturas interrompidas e o espaçamento entre pontos não deve ser superior a 1 cm. A cartilagem do arco costal pode ser fechada com uma agulha triangular grossa, um fio de seda n.º 7 ou duas suturas não invasivas 0 em forma de oito. O tórax é habitualmente fechado após a colocação de um dreno na cavidade torácica. O peritoneu e a parede abdominal foram fechados com suturas de reforço contínuas e interrompidas. (E) Mediastinoscopia cervical e incisão mediastínica anterior A mediastinoscopia e a incisão mediastínica não são apenas utilizadas para o estadiamento do cancro do pulmão, mas também para o diagnóstico de outras doenças do mediastino, que podem ser utilizadas quando existe um claro aumento dos gânglios linfáticos mediastínicos demonstrado pela TC ou pela RM. O doente é colocado em posição supina com os ombros para baixo para esticar o pescoço, é feita uma incisão transversal num dedo na fossa esternal superior, a muscularis propria é separada e retraída para ambos os lados na linha média, o istmo da tiroide é retraído para cima e a fáscia paratraqueal é incisada bruscamente, e o dedo é separado e empurrado para remover a fáscia pré-traqueal, e um mediastinoscópio é inserido ao longo do espaço, e a biópsia pode ser feita para atingir os gânglios linfáticos aumentados, e depois a operação é concluída. É utilizada uma incisão mediastínica para biopsar os gânglios linfáticos periaórticos e subaórticos inacessíveis ao mediastinoscópio; normalmente, esta incisão é efectuada no segundo espaço intercostal esquerdo, mas pode ser efectuada no lado direito para biopsar os gânglios linfáticos mediastínicos direitos. É feita uma incisão transversal no segundo espaço intercostal adjacente ao esterno e o músculo peitoral maior é separado por electrocauterização até ao bordo superior da terceira costela; os músculos intercostais são separados, evitando danificar os vasos intramamários e a pleura mural, e depois separados sem corte para o mediastino, sendo os gânglios linfáticos biopsiados sob visualização direta ou mediastinoscopia.