micose dos pulmões



Visão geral

Definição.

Lesões pulmonares causadas por diferentes tipos de infecções fúngicas, sendo a doença fúngica profunda a mais comum.

As manifestações clínicas são inespecíficas, com predominância de sintomas respiratórios.

Classificação

Há muitas formas de classificar a doença, como por exemplo, por espécie de fungo e pelas principais condições de comprometimento imunitário. Clinicamente comuns são a candidíase pulmonar, a aspergilose pulmonar, a criptococose pulmonar e a pneumonia por pneumocystis.

Por espécie fúngica

Incluindo candidíase pulmonar e não-candidíase (por exemplo, criptococose pulmonar, etc.).

Incluindo aspergilose pulmonar e não aspergilose (por exemplo, tricotecose pulmonar, penicilinose pulmonar de Malnifield, etc.).

Incluindo a coccidioidomicose pulmonar, a paracoccidioidomicose pulmonar, etc.

Incluindo esporotricose pulmonar, actinomicose pulmonar, etc.

De acordo com as principais condições de comprometimento da função imunitária

Por exemplo, histoplasmose pulmonar, doença pulmonar por leveduras, coccidioidomicose pulmonar, paracoccidioidomicose pulmonar, criptococose pulmonar, pneumonia por esporotricose pulmonar, etc.

Por exemplo, aspergilose pulmonar, tricotecose pulmonar, candidíase pulmonar, doença fúngica pulmonar do tipo pseudomicose.

Morbilidade

Não existe uma correlação específica entre a incidência de candidíase pulmonar e o sexo, a estação do ano e a localização; a taxa de incidência aumentou significativamente nos últimos 20 anos e a produção de estirpes resistentes aos medicamentos aumentou.

A aspergilose pulmonar não tem prevalência específica, é mundial e a taxa de incidência tem aumentado nos últimos anos, sendo a ABPA responsável por cerca de 1,0% ~ 3,5% na asma.

A criptococose pulmonar tem uma distribuição mundial e é altamente disseminada, é mais comum em adultos jovens, não há distinção ocupacional ou racial óbvia, a taxa de incidência é frequentemente inferior a 15%.

A pneumonia por Pneumocystis carinii não apresenta diferenças sazonais ou de género evidentes e está distribuída por todo o mundo. A taxa de incidência pode atingir 70%~80% na população com SIDA; a taxa de incidência em pessoas não infectadas pelo VIH também aumentou significativamente nos últimos anos. A incidência da pneumonia por Pneumocystis carinii pode atingir 70%~80% na população com SIDA; a incidência de doentes não infectados pelo VIH também aumentou significativamente nos últimos anos.

Causas

Causas

Pensa-se atualmente que a micose pulmonar é causada por várias infecções fúngicas nos pulmões.

Os fungos fixados à superfície do solo, ambiente, excrementos de aves, alimentos, etc. multiplicam-se e produzem esporos, que podem entrar nos pulmões através da respiração e causar a doença.

Os fungos alojados noutras partes do corpo que não os pulmões circulam através dos pulmões no sangue ou no líquido linfático e causam doenças.

Os fungos que colonizam os pulmões podem multiplicar-se e causar doenças quando a imunidade do organismo é reduzida por vários factores.

Factores de risco

Utilização prolongada de medicamentos

A utilização generalizada de medicamentos como os glucocorticóides, os antibióticos (de largo espetro) e os imunossupressores afecta ou suprime a imunidade do organismo, o que dá aos fungos a oportunidade de se desenvolverem.

Transplante de órgãos

Após o transplante de órgãos, o organismo é afetado pela reação de rejeição e pela aplicação de um grande número de medicamentos imunossupressores, o que afecta duplamente a função imunitária normal e dá ao fungo a possibilidade de se multiplicar e causar doenças.

Imunodeficiência

A destruição direta da função do sistema imunitário, como a SIDA, dá ao fungo a possibilidade de se reproduzir e causar doenças.

Por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica, tuberculose, bronquiectasia e outras doenças pulmonares estruturais crônicas fazem com que a função fisiológica normal dos pulmões seja prejudicada, o sistema imunológico é reduzido e os fungos têm a oportunidade de se multiplicar.

Tais como diabetes mellitus não controlada ou mal controlada, tumores malignos, hospitalização a longo prazo (especialmente unidade de terapia intensiva), queimaduras extensas, etc., o consumo crónico a longo prazo leva a distúrbios metabólicos, baixa imunidade ou infecções graves, etc., os fungos pulmonares são capazes de se reproduzir em grandes quantidades e causar doenças.

Patogénese

A patogénese não é bem compreendida. Atualmente, acredita-se que a sua patogénese está relacionada com factores do hospedeiro, factores patogénicos e outros factores.

Factores do hospedeiro

Na fase inicial da colonização fúngica nos pulmões, o sistema de defesa do hospedeiro é normal e pode fagocitar e matar as bactérias patogénicas. Com o declínio e a perda da função de defesa imunitária do hospedeiro, as bactérias patogénicas não podem ser eliminadas a tempo e causam doença.

Factores patogénicos

Depois de as bactérias patogénicas colonizarem os pulmões, produzem factores de virulência que inibem a função de defesa imunitária do organismo e enfraquecem a resposta imunitária das células T, levando ao aparecimento da doença.

Sintomas

Principais sintomas

As manifestações clínicas não são específicas e, na maioria das vezes, apresentam-se com febre persistente inexplicável e sintomas respiratórios.

Candidíase pulmonar

Tosse paroxística irritante, expetoração espumosa branca ou expetoração mucosa tipo cola em forma de “seda puxada”, com ou sem sangue, pieira, falta de ar, especialmente à noite, o que é mais grave, e pode ser acompanhada de fadiga, suores noturnos, na maioria das vezes sem febre.

Manifestação de arrepios, febre alta, tosse com expetoração branca e espumosa, cheiro a fermento, expetoração gelatinosa ou com aspeto de gelatina, por vezes hemoptise, semelhança clínica com a pneumonia bacteriana aguda.

Aspergilose pulmonar

Os sintomas incluem tosse seca, dor no peito, hemoptise em alguns doentes e falta de ar e dispneia ou mesmo insuficiência respiratória quando a doença é extensa.

Os sintomas mais comuns são tosse frequente, dor no peito, febre e hemoptise.

Os sintomas respiratórios prolongados são a principal manifestação, como a tosse e a expetoração.

Pode ocorrer tosse irritativa, hemoptise frequentemente repetida e até hemoptise com risco de vida.

Os ataques de asma como manifestações clínicas proeminentes, os antiespasmódicos gerais e os medicamentos para a asma são difíceis de atuar. Há também calafrios, febre, fadiga, tosse irritante, expetoração de pus amarelo-acastanhado, etc., ocasionalmente com sangue.

Criptococose pulmonar

O início da doença é insidioso, pode haver febre, tosse, tosse com uma pequena quantidade de expetoração branca ou com falta de ar, dor no peito, expetoração com sangue, perda de peso, suores noturnos, etc., ou sem sintomas.

Pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP)

A PCP é observada principalmente em bebés prematuros e malnutridos, na sua maioria com idades compreendidas entre os 2 e os 6 meses, com um início insidioso e uma evolução lenta.

Inicialmente, a maioria apresenta recusa em dormir, perda de apetite, diarreia, febre baixa, perda de peso e, gradualmente, tosse seca, falta de ar e agravamento progressivo, ocorrência de dispneia, exacerbação nasal e cianose.

As manifestações iniciais incluem falta de apetite e perda de peso. Seguem-se a tosse seca, a febre, a cianose e a dispneia, podendo ocorrer rapidamente uma dificuldade respiratória com risco de vida.

Consulta

Departamento de Medicina

Medicina respiratória

Quando surgem sintomas como tosse, expetoração e hemoptise, recomenda-se a consulta imediata de um médico.

Serviço de Urgência

Em caso de hemoptise, dificuldade respiratória ou mesmo choque, recomenda-se a chamada imediata para o 120 ou para o serviço de urgência mais próximo.

Preparação

Consulta: Registo, preparação da informação, perguntas frequentes

Conselhos para procurar tratamento médico

Se tiver expetoração, pode guardá-la ou tirar uma fotografia e levá-la consigo para o consultório médico.

Se tiver febre, recomenda-se que registe a alteração da temperatura corporal e tente não utilizar medicamentos antipiréticos por si próprio, para não afetar a avaliação do estado da doença.

Lista de controlo de preparação para a consulta médica

Deve ser dada especial atenção ao momento do início dos sintomas, às manifestações especiais, etc.

Existem sintomas como tosse, expetoração, hemoptise, dor torácica, dispneia, congestão torácica, falta de ar?

A tosse é seca, irritante ou persistente?

Existem sintomas como febre, arrepios, suores noturnos, etc.?

(Bebés e crianças pequenas) Há sinais de perda de peso, falta de apetite ou recusa em dormir?

Há quanto tempo é que estes sintomas se manifestam?

Existem factores de alívio ou de exacerbação?

Há antecedentes de doenças crónicas, como SIDA, diabetes, etc.?

Alguma doença pulmonar crónica (por exemplo, DPOC, tuberculose, etc.)?

Existe um historial de transplante de órgãos?

Utilização prolongada ou intensiva de medicamentos como glucocorticóides, antibióticos, imunossupressores, etc.?

Resultados de exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório médico

Exames laboratoriais: rotina sanguínea, bioquímica sanguínea.

Exame anatomopatológico: teste G (teste de β-1,3-D-glucano sérico), teste GM (teste de galactomanano), exame microscópico de secreções ou resultados de culturas, teste de linfócitos T.

Exames imagiológicos: radiografia do tórax, TAC.

Testes de função pulmonar.

Medicação utilizada nos últimos 3 meses, se disponível, trazer a caixa ou embalagem para a consulta médica

Antifúngicos: fluconazol, caspofungina, anfotericina B, etc.

Imunossupressores: ciclosporina, tretinoína, etc.

Glucocorticóides: prednisona, dexametasona, etc.

Diagnóstico

Base do diagnóstico

As manifestações clínicas da micose pulmonar não são específicas, e os factores do hospedeiro, as características clínicas, o exame microbiológico e os dados histopatológicos devem ser tidos em conta no diagnóstico.

História clínica

Geralmente, não é utilizada como base para o diagnóstico, mas deve ser solicitada uma história clínica detalhada e o contacto com aves de capoeira cruas e florestas.

Pode haver uma história de doença pulmonar crónica, doenças de imunodeficiência.

Pode haver um historial de utilização de medicamentos imunossupressores, como imunossupressores, glucocorticóides e antibióticos de largo espetro.

Pode haver uma história de exposição a excrementos de aves, mais frequentemente observada na criptococose pulmonar.

Manifestações clínicas

Como já foi referido, a maioria das micoses pulmonares não tem manifestações clínicas específicas.

A presença de sintomas clínicos mais graves e de sinais correspondentes relativamente ligeiros deve aumentar o nível de alerta para a possibilidade de infeção fúngica.

A possibilidade de infeção fúngica deve também ser considerada na presença de asma mal tratada com antiespasmódicos e medicamentos para a asma ou mesmo ineficaz.

Exames laboratoriais

Exame microscópico e cultura das secreções respiratórias

Determinação de antigénios das secreções respiratórias

Teste G (teste do antigénio 1, 3-β-D glucano)

Teste GM (teste do galactomanano)

Teste de aglutinação em látex

Hematologia

Teste de linfócitos T

Determina o tipo de organismo causador e é a norma de ouro para as micoses pulmonares.

Imagiologia

Permite determinar se existe espessamento ou perda da textura do pulmão, a presença de nódulos ou cavidades e a localização da lesão.

A radiografia geralmente não é caraterística, pode ser pneumonia lobar, broncopneumonia, sombra nodular, sombra de cavidade, sombra de massa e outras manifestações.

A radiografia pode ser complementada para compreender o tecido pulmonar, os vasos sanguíneos, a morfologia, a localização e assim por diante.

Pode ser mais intuitivo, compreender claramente a traqueia, a morfologia da parede das vias respiratórias brônquicas, o fornecimento de sangue, etc., para algumas doenças têm um papel na confirmação do diagnóstico.

O tecido pulmonar também pode ser retirado sob operação broncoscópica para exame patológico do tecido.

Função pulmonar

O volume pulmonar total, a função de difusão e o volume corrente podem ser encontrados.

A diminuição do volume corrente, do volume de difusão e do volume pulmonar total pode ser observada na PCP.

Critérios de diagnóstico

Critérios de diagnóstico da candidíase pulmonar

Exame microscópico: amostra competente de expetoração ou secreção brônquica; 2 pseudo-hifas ou hifas claras de leveduras positivas.

Cultura de fungos: crescimento de Candida em 2 ocasiões e da mesma espécie.

Teste G: 2 resultados positivos consecutivos.

Histopatologia: a infeção clara por Candida é a base do diagnóstico.

Critérios de diagnóstico para a aspergilose pulmonar

Exame microscópico: tecido pulmonar, espécimes do trato respiratório, há filamentos de mofo com separação aguda de ramificação sem pigmentação, com cerca de 2 ~ 4μm de diâmetro.

Cultura de fungos: crescimento de Aspergillus spp.

Teste GM: 2 vezes: consecutivamente positivo.

Histopatologia: base para o diagnóstico; infeção clara por Aspergillus.

PCR: sugere a presença de ADN de Aspergillus.

Manifestações imagiológicas: pulmão, cérebro, seios nasais; manifestações características;

Hospedeiro: indivíduos imunodeprimidos, por exemplo, utilização de medicamentos imunossupressores, infeção por VIH, transplante de órgãos.

Critérios de diagnóstico da criptococose pulmonar

Exame microscópico: coloração do líquido cefalorraquidiano; anel exterior visível de organismos translúcidos, redondos e de paredes espessas; base para a confirmação do diagnóstico.

Cultura de fungos: crescimento de criptococos; ajuda a confirmar o diagnóstico.

Histopatologia: base para o diagnóstico; infeção criptocócica definitiva. Os corpos redondos de paredes posteriores translúcidos no anel externo após coloração são sugestivos de um novo tipo de criptococo.

Teste de aglutinação em látex: antigénio criptocócico definitivo, sugestivo de infeção criptocócica.

Critérios de diagnóstico da pneumonia por Pneumocystis carinii

Rotina sanguínea: leucócitos cerca de (15~20)x109/L, aumento dos eosinófilos, diminuição dos linfócitos em valor absoluto.

Bioquímica do sangue: a desidrogenase láctica está elevada.

Medições da função pulmonar: diminuição do volume pulmonar total, do volume corrente e do volume de difusão.

Análise dos gases sanguíneos: alcalose respiratória, hipoxemia (pressão parcial de oxigénio <60 mmhg).

Imagiologia: sombras sólidas, em forma de borboleta e sinais de congestão brônquica em hilar bilateral.

Histopatologia: base confirmatória do diagnóstico; infeção esporádica definitiva.

Diagnóstico diferencial

Tumor maligno dos pulmões

Semelhança: ambos têm tosse, expetoração da tosse ou sombra de massa e outras manifestações.

Diferenças: o tumor maligno do pulmão é uma progressão consumptiva, principalmente com sangue na expetoração ou hemoptise, perda de peso. A doença fúngica pulmonar não apresenta tosse com sangue, perda de peso e outras manifestações. A biopsia patológica do tecido pode confirmar o diagnóstico.

Tuberculose

Semelhanças: ambas têm tosse e expetoração.

Diferenças: A tuberculose está associada a febre baixa e hemoptise. As micoses pulmonares, na sua maioria, não apresentam hemoptise e febre baixa. A biopsia patológica dos tecidos pode confirmar o diagnóstico.

Pneumonia causada por outros agentes patogénicos

Semelhanças: ambas têm manifestações clínicas como tosse e expetoração.

Diferenças: a doença fúngica pulmonar é ineficaz ao tratamento geral com antibióticos, podendo mesmo ser agravada. A biópsia patológica do tecido pode ser diferenciada.

Tratamento

Objetivo do tratamento: melhorar a função de ventilação pulmonar, erradicar a infeção fúngica, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência.

Princípio do tratamento: de acordo com os resultados do teste de bactérias patogénicas, implementação precisa do tratamento individualizado, incluindo tratamento geral e tratamento patogénico, muitas vezes baseado em medicamentos antifúngicos, mas também pode escolher outros medicamentos ou cirurgia.

Tratamento geral

Eliminar os factores causais.

Reforçar a alimentação e o repouso.

Reforçar a terapia de apoio, corrigir o equilíbrio eletrolítico.

Tratamento do agente patogénico

Candidíase pulmonar

Selecionar os medicamentos de acordo com os resultados do teste de sensibilidade aos medicamentos das bactérias patogénicas.

Indicações: eliminação do agente causador, mas com doença grave.

Contra-indicações: alergia, insuficiência hepática e renal grave.

Reacções adversas: reacções gastrointestinais, tonturas, dores de cabeça, erupção cutânea, arrepios, febre, distúrbios electrolíticos, lesões hepáticas e renais, tromboflebite.

Medicamentos frequentemente utilizados:

Aspergilose pulmonar

IPA, ITBA, CNPA podem ser os antifúngicos preferidos.

As hormonas são preferidas para a ABPA, podendo também ser utilizados antifúngicos ou antiespasmódicos.

São preferidos os monodrogas.

A combinação de dois fármacos pode ser utilizada em casos de monoterapia ineficaz, infecções múltiplas, resistência aos fármacos e intolerância.

Contra-indicações: alergia, insuficiência hepática e renal grave.

Reacções adversas: arrepios, febre, dores nas costas, pânico, insuficiência hepática e renal.

Utilização comum:

Contra-indicações: infecções sistémicas graves, disfunção hepática e renal.

Reacções adversas: imunossupressão, infeção induzida, distúrbios electrolíticos, recuperação da retirada do medicamento.

Medicamentos mais utilizados: cortisona, prednisona, prednisona, dexametasona, etc.

Tal como os agonistas beta2 antiespasmódicos (terbutalina, salmeterol, etc.), os glucocorticóides inalados (budesonida, etc.).

Criptococose pulmonar

Os indivíduos assintomáticos e imunocompetentes podem ser seguidos com observação ou fluconazol oral.

É necessária uma terapêutica antifúngica para as pessoas com imunossupressão combinada.

A combinação de dois antifúngicos é recomendada em casos graves ou em combinação com meningite criptocócica.

A ressecção cirúrgica seguida de terapêutica antifúngica é recomendada para lesões lobares sólidas ou maciças extensas.

O fluconazol oral é recomendado no pós-operatório para os doentes que tenham ressecado cirurgicamente a massa sem quimioterapia pré-operatória.

Em doentes com SIDA, a HAART (Highly Active Combination Anti-Retroviral Therapy, também conhecida como terapia de cocktail) deve ser administrada o mais cedo possível, no prazo de 2 semanas após a terapia antifúngica.

Contra-indicações: hipersensibilidade, insuficiência hepática ou renal grave.

Reacções adversas: reacções gastrointestinais, tonturas, dores de cabeça, erupção cutânea, arrepios, febre, distúrbios electrolíticos, lesões hepáticas e renais, tromboflebite.

Medicamentos frequentemente utilizados:

Pneumonia por Pneumocystis

O tratamento centrado é patogénico.

O tratamento sintomático e o tratamento da doença subjacente também devem ser efectuados.

A quimioterapia profiláctica é possível em grupos de alto risco.

Contra-indicações: alergia, insuficiência hepática e renal grave.

Reacções adversas: alergia, leucopenia e hematopenia, anemia megaloblástica, deficiência de ácido fólico.

Medicamentos frequentemente utilizados: sulfametoxazol composto, ampicilina, primaquina, clindamicina, metotrexato, atovaquona.

Contra-indicações: alergia, insuficiência hepática e renal grave.

Reacções adversas: reacções gastrointestinais, tonturas, alergia.

Medicamentos frequentemente utilizados: caspofungina.

Contra-indicações: infecções sistémicas graves, disfunção hepática e renal.

Reacções adversas: imunossupressão, infeção induzida, distúrbios electrolíticos, recuperação da retirada do medicamento.

Medicamentos frequentemente utilizados: cortisona, prednisona, prednisona, dexametasona, etc.

Tratamento cirúrgico

Indicações

A lesão é limitada e o tratamento medicamentoso é ineficaz durante 3-6 meses.

Se a doença evoluir para a formação de cavidades ou abcessos pulmonares.

Formação de abcesso da parede torácica, fístula, piotórax.

Pessoas cujas lesões pulmonares estão próximas de grandes vasos sanguíneos.

Hemoptise repetida, dilatação brônquica concomitante e o efeito do tratamento medicamentoso é fraco.

Contraindicação

Disfunção cardiopulmonar grave, insuficiência hepática e renal, asma, doença cardíaca pulmonar, etc., que não toleram a cirurgia.

Procedimento cirúrgico

Ressecção pulmonar total do lado afetado.

Ressecção segmentar ou lobar do lado afetado do pulmão.

Ressecção em cunha do pulmão afetado.

Drenagem ou ressecção alargada: para envolvimento da parede torácica.

Ressecção de expansão: para formação de fístula na parede torácica.

Precauções cirúrgicas

Utilização normalizada de medicamentos antifúngicos, antibióticos e outros tratamentos prévios no pré e pós-operatório.

Recomenda-se o uso de fluconazol oral após a cirurgia para a ressecção cirúrgica da massa de infeção pulmonar criptocócica sem quimioterapia pré-operatória.

Complicações pós-operatórias

Abscesso torácico, recidiva, infeção, fístula broncopleural.

Prognóstico

Cura

O prognóstico é altamente variável de doença para doença.

A taxa de sobrevivência de 1 ano para a aspergilose pulmonar necrosante crónica não tratada é de 50%.

A pneumonia epidémica por Pneumocystis carinii não tratada pode resultar em morte por insuficiência respiratória em cerca de 3 a 8 semanas, com uma taxa de mortalidade de cerca de 20% a 50%.

A pneumonia disseminada por Pneumocystis não tratada tem uma taxa de mortalidade de cerca de 70-100%.

A incidência e a taxa de mortalidade são mais elevadas nas pessoas que desenvolvem complicações pós-operatórias de infecções fúngicas pulmonares invasivas.

A maioria das infecções fúngicas pulmonares tem um bom prognóstico com uma terapia medicamentosa rápida, agressiva e eficaz.

As pessoas com doenças subjacentes graves, como a diabetes mellitus e a malignidade, têm frequentemente um mau prognóstico.

Riscos

Um tratamento inadequado pode levar a múltiplas complicações, como hemoptise, bronquiectasia e fibrose pulmonar, que progridem para alterações patológicas irreversíveis.

O tratamento intempestivo, as comorbilidades ou outras complicações podem afetar seriamente a vida quotidiana, o trabalho e até a vida e a saúde.

Diário

Gestão diária

Gestão da dieta

Fazer uma dieta equilibrada com mais frutas e legumes, alimentos ricos em proteínas (por exemplo, produtos lácteos, ovos, produtos de soja).

Assegurar uma ingestão adequada de calorias.

Gestão da vida

Deixar de fumar e de beber.

Trabalhar e descansar regularmente, evitar o excesso de trabalho.

Apoio psicológico

Adapte a sua mentalidade de forma adequada e mantenha uma atitude positiva e persistente em relação ao tratamento.

Confiar nas emoções negativas.

Controlo da doença

Durante o período de consumo de drogas, deve ser efectuada uma monitorização regular, incluindo exames de sangue, exames de urina, função hepática e renal e eletrocardiograma.

As pessoas doentes devem ser submetidas a exames regulares, tais como imagiologia torácica, função pulmonar, rotina sanguínea, etc.

Prevenção

Tratar ativamente a doença subjacente.

Utilização razoável de medicamentos antibacterianos, controlo rigoroso da dose e do curso do tratamento.

Controlar rigorosamente a dose e a evolução das hormonas.

Minimizar ou evitar factores médicos que conduzam a infecções fúngicas, por exemplo, a remoção atempada de tubos de demora venosos profundos.

Os doentes imunocomprometidos devem reforçar a terapêutica de suporte.