Tradicionalmente, as fixações internas são normalmente removidas. Desde os anos 90, tem havido muita discussão sobre se as fixações internas devem ser removidas. Existem certos riscos associados à remoção da fixação interna, incluindo hematoma local, infecção, re-fractura, dano nervoso e não remoção de resíduos de fixação interna. A taxa de complicações varia entre 3-20%, com complicações graves que têm um impacto significativo no corpo humano sendo inferior a 5% em geral, incluindo dano nervoso, infecção profunda e re-fractura. No entanto, o risco de re-fractura após a remoção da placa para as fracturas do antebraço e do fémur médio inferior é relativamente elevado, com taxas de re-fractura de até 10% ou mais, e deve ser levado a sério.
O consenso geral entre os clínicos é que a remoção da fixação interna é um procedimento simples e seguro. No entanto, foi esta percepção que levou a uma certa negligência dos riscos potenciais da remoção da fixação interna. Os riscos potenciais podem ser aumentados, especialmente se o procedimento for realizado por um cirurgião sub-qualificado ou júnior. Tem sido relatado que as lesões nervosas graves são frequentemente causadas por cirurgiões júnior. A remoção de fixação interna requer um certo nível de habilidade e experiência, e deve ser feito um juízo de risco pré-operatório adequado. Por exemplo, há uma elevada incidência de fraturas no antebraço e no fémur inferior com remoção de placas, e um maior risco de lesão nervosa no úmero e no raio proximal com remoção de placas. A re-fractura após a relativa remoção da fixação interna é um dos problemas mais dramáticos. Os factores de risco comuns incluem três áreas principais. Em primeiro lugar, factores anatómicos, com um risco relativamente elevado de recidiva após a remoção da fixação interna para fracturas inferiores do fémur e antebraço, o primeiro porque o osso cortical é fino nesta área e não forma facilmente um contacto estável. A segunda deve-se à secção de contacto relativamente pequena do osso, que é frequentemente sujeita a tensão de cisalhamento rotacional. Em segundo lugar, o material e o método de fixação é um factor; as re-fracturas são mais frequentemente vistas após a remoção da placa, mas também após a cinta de fixação externa e, menos frequentemente, após a pregagem intramedular. Isto acontece porque o efeito de máscara de tensão da fixação da placa é mais forte. O tipo de placa é também um factor importante nas re-fracturas. As placas pesadas, particularmente as placas de suporte côndilo em forma de L, têm um efeito de estrangulamento significativo e foram agora substituídas por placas anatómicas côndilares. Em terceiro lugar, o grau de cominuição da fractura e a técnica de reposicionamento e fixação. A cominuição severa e os grandes espaços de fractura devido à compressão insuficiente são causas importantes de re-fractura após a remoção das placas.
A maioria das complicações da cirurgia de remoção de fixação interna pode ser evitada através do desenvolvimento de procedimentos apropriados. O primeiro passo é tomar uma história cuidadosa, que se revela ser uma fractura aberta ou um processo infectado após a cirurgia, e planear adequadamente a possibilidade de infecção após a remoção da fixação interna. O passo seguinte é a análise completa dos dados radiográficos actuais e originais. As fracturas previamente cominuídas, as lacunas excessivas, ou a cicatrização retardada das fracturas devem ter alta prioridade. A extrapolação das radiografias actuais e do tempo de fixação por si só é por vezes pouco fiável, embora possa haver indícios de cicatrização pouco fiável nas radiografias de pacientes com re-fracturas no momento da fixação interna, tais como distúrbios textuais locais e translucidez local, mas estes sinais podem ser facilmente ignorados. A variedade de materiais de fixação interna disponíveis e o facto de o padrão do equipamento ainda não estar totalmente harmonizado pode tornar difícil a remoção da fixação interna se não houver instrumentos especiais disponíveis, devendo ser feita uma preparação adequada. Finalmente, os pacientes com elevado risco de fraturas da haste femoral e do antebraço devem ser rotineiramente protegidos, por exemplo, os pacientes com remoção de placas para fraturas da haste femoral e do antebraço devem ser protegidos com escoramento durante 3 meses e evitar exercício durante 6 meses, com base no facto de que a grande maioria das fraturas ocorre dentro de 3 meses pós-operatórios, com apenas um grupo a relatar 7 fraturas após a remoção de placas do antebraço ocorrendo, em média, 6 meses pós-operatórios. As almofadas de escora contra tensões de cisalhamento prejudiciais e é um bom tratamento de fractura por direito próprio.
Então, deve a fixação interna de metal ser removida? Em termos da natureza do material metálico, os materiais médicos geralmente utilizados de aço inoxidável e titânio têm excelentes propriedades de segurança, tendo o titânio uma melhor biocompatibilidade. Vale a pena notar que a tecnologia de MRI se tornará gradualmente tão popular num futuro próximo como os exames de CT são hoje em dia, e as fixações internas de aço inoxidável estão a ser gradualmente eliminadas à medida que impedem os exames de MRI. O material não magnético e biologicamente superior do titânio será provavelmente o principal material de fixação interna do futuro. A observação clínica de materiais de titânio in vivo tem sido acumulada há mais de dez ou mesmo vinte anos, e a maioria dos pacientes com fixação interna retida não têm efeitos adversos significativos. Por conseguinte, muitos artigos sugerem que a remoção da fixação interna pode não ser necessária em pacientes assintomáticos com fixação interna. No entanto, no complexo ambiente humano, estes metais têm o potencial de corroer e algumas pessoas podem desenvolver alergias ao titânio. Os riscos de retenção a longo prazo de fixações internas de metais não foram avaliados adequadamente até à data.
De um ponto de vista biomecânico, a retenção de materiais de fixação interna no corpo pode alterar o estado de tensão do osso, resultando tanto em mascaramento de tensão como em concentração de tensão. O mascaramento de tensão pode atrasar a cura da fractura e produzir osteoporose no local de fixação. A concentração de stress ocorre na transição entre o material de fixação e o osso normal, aumentando o stress nesta área, por exemplo nas extremidades das placas, na extremidade distal das próteses da anca ou nas unhas gama, resultando em fracturas por stress de fadiga. De todos os ossos, o fémur está sujeito às maiores forças de cisalhamento e o risco de retenção prolongada da placa femoral ou da unha gama é maior. O autor tem visto repetidamente fracturas à volta da placa femoral e recomenda, portanto, que a placa ou a unha intramedular curta seja removida do fémur, com excepção da unha intramedular longa. Embora outras fixações da placa de ossos longos estejam em risco semelhante, o risco é relativamente muito menor.
Há também a questão de saber se o material de fixação interna deve ser removido dos ossos das crianças. A análise dos dados experimentais mostra que o material de fixação interna não afecta o desenvolvimento ósseo a curto prazo durante pelo menos um a dois anos, e tem pouco efeito no crescimento dos ossos em termos de espessura e comprimento. No entanto, à medida que o osso cresce, há uma tendência para o material de fixação interna ficar incrustado no osso, ou enterrado no osso, devido ao alargamento da cavidade medular por reabsorção que ocorre à medida que o osso se torna mais espesso, enquanto a camada exterior é osso novo enterrado no osso velho. É difícil avaliar o efeito no osso de uma placa que está a ser enterrada no osso. Embora haja desacordo sobre se as fixações internas devem ser removidas dos ossos das crianças, se for tomada a decisão de as remover, esta deve ser feita cedo e na altura certa; removê-las demasiado tarde pode tornar a cirurgia muito difícil.
Em resumo, as indicações para a remoção de fixações internas incluem.
1. uma fractura curada mas com sinais clínicos desconfortáveis, tais como dor, infecção, limitação funcional, etc. As fracturas que não estão curadas não são discutidas neste artigo.
2. fixação de placa do fémur ou pregagem intramedular do segmento curto do fémur.
3. parafusos de placa para fixação da articulação tibiofibular inferior.
4. reabsorção óssea erosional ou sinais de afrouxamento ou fractura em torno da fixação interna, por exemplo, afrouxamento da fixação interna da crista.
5, As ocupações específicas, tais como atletas, dançarinos acrobáticos, etc., cujo material de fixação interna esteja em risco de causar fracturas por stress, devem ser consideradas para remoção.
6. pacientes ou pais de pacientes pediátricos que não querem enfrentar a incerteza da retenção a longo prazo do material de fixação interna e solicitam activamente a sua remoção. Em conclusão, o paciente precisa de ser plenamente informado sobre se a fixação interna deve ser removida, que é o objectivo básico deste artigo.
Os seguintes pontos também podem ser considerados.
1. Fixação interna de sítios de articulação micromóvel: por exemplo, fixação de gancho e placa da articulação acromioclavicular, fixação de parafuso da articulação tibiofibular inferior, placa da articulação púbica, etc.
2. fixação interna de fracturas da crista sem fusão do implante, a remoção da fixação interna libertará o corpo vertebral fixo original para ver o disco intervertebral, aumentará a mobilidade da coluna da crista e evitará a falha da fixação interna e a degeneração do corpo vertebral adjacente.
3, fixação interna que desempenha principalmente um papel na redução da tensão, tais como fio de redução de tensão para sutura tendinosa, fixação de cabo de aço de redução de tensão para fractura de avulsão do pólo infrapatelar, etc.
4, fixação interna afrouxamento, retirada, fractura causando desconforto local, mesmo aqueles com unhas debaixo da pele com tendência a penetrar na pele.
5.Patients que têm sérias barreiras psicológicas à presença de fixação interna no corpo e estão determinados a que esta seja removida.
6, um número muito pequeno de pacientes com fenómeno de alergia a metais, deve também considerar a sua remoção.