1) Incidência e patogénese. Em caso de traumatismo e degeneração, o tecido discal saliente rompe o ligamento longitudinal posterior e localiza-se livremente na epidural, formando uma hérnia discal do tipo epidural que comprime a medula espinal e os nervos. Zhang Zuolun et al. referiram que a ECDE representava 24,3% em 400 doentes com espondilose cervical. Bertalanffy et al. referiram que a incidência de ECDE era tão elevada como 35%, e os autores especularam que poderia ser causada pelos diferentes padrões de doentes incluídos nas estatísticas. Alguns estudiosos estatísticos 27 ~ 100% dos pacientes têm uma história de trauma no pescoço antes do início da doença, presumivelmente na degeneração do disco intervertebral cervical, o trauma pode levar à rutura do anel fibroso do disco intervertebral, o núcleo pulposo de pressão se projeta, pode penetrar no ligamento longitudinal posterior fraco todas as camadas do saliente para alcançar a cavidade epidural, e com o anel fibroso do tecido do núcleo pulposo separado do disco intervertebral, pode ser movido para o canal espinhal ou forame intervertebral em qualquer direção. Pelo contrário, na ECDE degenerativa, a doença progride lentamente sem história de traumatismo. Os estudiosos estrangeiros acreditam que existem dois tipos de ECDE: o núcleo pulposo rompe o ligamento longitudinal posterior e atinge o espaço epidural, permanecendo depois ao nível do espaço intervertebral sem se deslocar para cima e para baixo; ou o núcleo pulposo desloca-se para cima e para baixo para a parte posterior do corpo vertebral e atinge metade da altura do corpo vertebral, ou seja, NTSEMCDE. Atualmente, existem apenas 18 casos de NTSEMCDE relatados na literatura inglesa, e Carviy Nievas et al. analisaram retrospetivamente as características clínicas dos 18 casos e as suas opções de tratamento cirúrgico. opções de tratamento cirúrgico. Tendo em conta a literatura e as características clínicas dos 28 doentes que relatámos, analisámos as possíveis causas deste tipo de prolapso discal cervical da seguinte forma: 1) O doente apresentava degenerescência pré-existente da coluna cervical e o núcleo pulposo atravessou o ligamento longitudinal posterior e alojou-se no espaço epidural ao nível do espaço intervertebral. O núcleo pulposo livre é gradualmente absorvido pelo corpo através da vascularização e apoptose, e então encolhe ou se divide em múltiplos fragmentos de núcleo pulposo, e esses fragmentos de núcleo pulposo encolhidos e divididos são mais propensos a se esgueirar para cima e para baixo para alcançar o corpo vertebral posterior do que o núcleo pulposo maior.2) Geralmente, pacientes com uma história clara de lesões traumáticas são encaminhados ao médico a tempo, e a descoberta de compressão é geralmente tratada por cirurgia, o que é uma oportunidade perdida para rastreamento contínuo e dinâmico.3) A coluna cervical do paciente pode ser afetada pela degeneração da coluna cervical. 2) Características clínicas e diagnóstico por ressonância magnética Os pacientes com NTSEMCDE têm um início de doença relativamente longo, e a hérnia de disco penetra no ligamento longitudinal posterior para atingir a epidural, e então continua a migrar para o aspeto posterior do corpo vertebral. Devido à longa duração da doença e à persistência de fatores degenerativos, o material herniado é geralmente grande, e a compressão do saco dural anterior leva à lesão da artéria espinhal anterior ou da artéria sulco, resultando em isquemia e hipóxia do corno anterior da medula espinhal e da parte articular da substância cinzenta, o que leva ao comprometimento da função medular, e a manifestação clínica é o sintoma da compressão medular do feixe vertebral. Se o núcleo deslocado estiver localizado lateralmente, é típico da síndrome de hemisecção da medula espinhal. Por conseguinte, é normalmente difícil distinguir a hérnia discal cervical comum da NTSEMCDE a partir da apresentação clínica do doente. No entanto, este tipo de prolapso do disco intervertebral tem uma alteração de sinal única na sua RM cervical devido a um mecanismo de doença diferente do de uma herniação convencional, que é a melhor forma de determinar este tipo de prolapso. Observámos que, no nosso grupo de 10 casos, pudemos determinar claramente o tecido do núcleo pulposo livre deslocado na parte posterior do corpo vertebral na posição de perda T1, e estes tecidos do núcleo pulposo e o seu espaço intervertebral do núcleo parental tinham o mesmo iso-sinal. O número de fragmentos de núcleo pulposo livres na parte posterior do corpo vertebral também pode ser aproximado. A fase axial, por outro lado, mostra a localização do núcleo pulposo que está a comprimir a medula espinal e o grau de compressão. A fase T2 na posição perdida mostra uma massa de sombras de isossinal ou de alto sinal na parte posterior do corpo vertebral, mas não é possível julgar que se trata de tecidos livres do núcleo pulposo. 3. tratamento clínico. Tratamento conservador: Os resultados da pesquisa da coluna lombar mostram que o tipo livre, penetra no ligamento longitudinal posterior, quanto maior o prolapso e quanto mais componentes do núcleo pulposo do disco intervertebral, mais fácil é ser absorvido. O mecanismo pode ser o de promover a reabsorção do disco intervertebral através de resposta imuno-inflamatória, revascularização e apoptose. O fenómeno de reabsorção após hérnia discal lombar fornece uma base teórica para o tratamento conservador de certos tipos de hérnia discal lombar. Por conseguinte, o núcleo pulposo livre da coluna cervical referido neste artigo tem as características clínicas de grande distância de deslocação livre, grande protrusão, penetração do ligamento longitudinal posterior e predominância de componentes do núcleo pulposo, pelo que se presume que a possibilidade de reabsorção natural é maior. No entanto, devido aos diferentes ambientes anatómicos da coluna cervical e lombar, os académicos defendem geralmente a opinião de que a descompressão precoce é desejável para salvar a função da medula espinal devido ao comprometimento funcional da compressão da medula espinal causada pela hérnia discal cervical e que a descompressão tardia pode resultar numa função irreversível da medula espinal, pelo que existem relativamente poucos relatos na literatura de hérnia discal cervical reabsorvida naturalmente por tratamento conservador. Shimomura et al. demonstraram, num estudo retrospetivo de 56 doentes com espondilose cervical não cirúrgica, que era possível obter bons resultados clínicos através de tratamento conservador em doentes com espondilose cervical espondilótica ligeira (pontuação JOA pré-operatória de 13-17), enquanto o tratamento cirúrgico era necessário em doentes ligeiros com compressão anular da medula espinal e perda do espaço subdural na posição axial na RM. No nosso grupo, 10 doentes tinham uma pontuação JOA pré-operatória igual ou inferior a 10, pelo que o tratamento conservador não era adequado e o tratamento cirúrgico foi preferido. O escore JOA no ponto final do acompanhamento após a cirurgia em nosso grupo foi de 13,6±1,90, significativamente maior do que o escore pré-operatório de 7,2±1,55, com uma taxa média de melhoria de 66,7%. Em contraste, Srinivasan relatou o agravamento dos sintomas clínicos devido à recusa do tratamento cirúrgico neste tipo de doentes. Características cirúrgicas: Concluímos que a cirurgia anterior de NTSEMCDE tem as seguintes características: 1. Como o núcleo pulposo livre está localizado na parte posterior do corpo vertebral, a ressecção subtotal anterior do corpo vertebral com ressecção composta do ligamento longitudinal posterior para descompressão e enxerto ósseo pode revelar completamente o ligamento longitudinal posterior na parte posterior do corpo vertebral, e a ressecção do ligamento longitudinal posterior pode remover todos os tecidos livres do núcleo pulposo completamente sem omissão, de modo a atingir o objetivo de descompressão completa. 2. O ligamento longitudinal posterior tem de ser removido: a ressecção completa do ligamento longitudinal posterior pode revelar e remover completamente o núcleo pulposo livre. Por vezes, a RM pré-operatória mostra uma imagem completa do núcleo pulposo, enquanto a incisão intra-operatória do ligamento longitudinal posterior revela vários fragmentos de núcleo pulposo livre. É fácil não ver sem a ressecção do ligamento e é difícil conseguir uma descompressão completa. Além disso, em alguns casos, a rutura da medula através do ligamento longitudinal posterior cicatrizou novamente e, se o ligamento longitudinal posterior não foi excisado para a exploração epidural, também não foi detectado.3. Precauções para a ressecção do ligamento longitudinal posterior: Se a rutura da medula através do ligamento longitudinal posterior puder ser observada, foi utilizado um pequeno decapador de nervos para expandir ao longo da rutura e com a pinça de lança ultrafina para morder o ligamento passo a passo. Se a rutura do núcleo pulposo através do ligamento longitudinal posterior tivesse cicatrizado e o ligamento longitudinal posterior fosse liso, um pequeno gancho de stripper de nervo era cuidadosamente enganchado no ligamento ao longo do ligamento na direção do corpo vertebral proximal a partir do ponto fraco no lado lateral do ligamento, depois rodado suavemente em 90 graus e levantado, e depois o ligamento longitudinal posterior era cortado transversalmente por uma tesoura ao longo das ranhuras longitudinais do gancho de stripper, e depois o ligamento era cuidadosamente mordido pela pinça de lança ultrafina para retirar o núcleo pulposo livre. Uma vez que todos os 10 casos deste grupo eram hérnias discais livres, sem hipertrofia e ossificação óbvias do ligamento longitudinal posterior, e o núcleo pulposo livre retirado durante a operação não apresentava uma adesão apertada óbvia ao saco dural e ao ligamento longitudinal posterior, não foi difícil operar desde que a operação fosse efectuada com cuidado e se mantivesse uma boa iluminação e drenagem. Não se registou qualquer caso de rutura dural e de fuga de líquido cefalorraquidiano neste grupo. Pelo contrário, foi relatado na literatura que a adesão entre o núcleo pulposo e a dura-máter era muito forte após algumas hérnias discais extradurais, o que exigiu microdissecção. Analisámos que a possível razão para este facto é que as hérnias discais epidurais induzidas por trauma contêm não só o núcleo pulposo, mas também parte da placa terminal e do anel fibroso, e as manifestações histológicas destas hérnias podem ser diferentes das que ocorrem após uma herniação pura do núcleo pulposo. Em segundo lugar, a hérnia pode não ser uma hérnia discal macia e, se houver uma hérnia dura que provoque compressão, a hérnia e a dura-máter são mais fortemente aderentes.4. Opções cirúrgicas para a ECDE-NTSEM combinada com outra degenerescência segmentar: Normalmente, para os doentes com hérnia discal de 3 segmentos ou mais e estenose cervical de desenvolvimento, a indicação é a cirurgia de plicatura posterior de porta aberta. No entanto, neste tipo de ECDE, a laminoplastia posterior com recuo da medula espinhal não alivia a compressão da medula espinhal pelo núcleo pulposo livre. Srinivasan et al. relataram um caso de mau resultado e deterioração da função neurológica após uma laminoplastia posterior de rotina, o que corrobora a opinião anterior. Por esta razão, no nosso caso, um paciente com ECDE combinado com degeneração discal no segmento adjacente foi tratado com osteotomia e descompressão, enquanto o segmento adjacente foi corrigido com remoção e descompressão do disco em espaço único e enxerto ósseo. A cirurgia decorreu sem problemas e a recuperação foi boa. Em conclusão, para este tipo de doentes com hérnia discal cervical epidural, que é rara na clínica, a RM cervical pode ser lida cuidadosamente antes da operação, e se uma grande massa de núcleo pulposo for encontrada na parte posterior do corpo vertebral na fase T1 da perda de posição, e se os sinais destes tecidos do núcleo pulposo e o sinal do núcleo pulposo e do seu espaço vertebral parental forem consistentes e isotrópicos, então pode ser diagnosticada como uma hérnia discal cervical do tipo epidural livre. É aconselhável realizar a ressecção subtotal anterior do corpo vertebral cervical e a ressecção do ligamento longitudinal posterior com descompressão e fixação interna numa fase inicial, sendo a descompressão completa com ressecção completa do núcleo pulposo livre e fragmentado a chave para o sucesso do tratamento cirúrgico.