Embora a artroplastia do joelho tenha sido realizada há mais de 100 anos, só depois dos anos 70 é que se tornou um procedimento cirúrgico extremamente importante no campo da ortopedia, nomeadamente a artroplastia artificial do joelho. É agora um dos principais procedimentos cirúrgicos para o tratamento de patologias graves do joelho. É a busca incansável dos cirurgiões ortopédicos que levou a realizações consideráveis na técnica cirúrgica, desenho de implantes e tomada de decisões clínicas em artroplastia total do joelho. Algumas próteses totais complexas do joelho, tais como joelhos rígidos, rotações internas e externas fixas do joelho e deformidades graves, também podem ser realizadas com bons resultados cirúrgicos. Os relatórios relevantes da sua taxa de sobrevivência global de 10-15 anos da prótese de aproximadamente 85-90% são encorajadores. Nesta nova fase, devemos exigir mais da artroplastia total do joelho.
Opções cirúrgicas
A escolha cirúrgica da substituição total do joelho é algo que qualquer cirurgião ortopédico deve dominar. A proporção crescente de idosos na China levou a um aumento da incidência de osteoartrite do joelho, uma mudança degenerativa localizada na articulação do joelho. O tratamento conservador funciona bem nas fases iniciais da lesão e quando os resultados não cirúrgicos são fracos, tais como em pacientes com disfunção articular, danos da cartilagem e artrite degenerativa grave, a escolha da abordagem cirúrgica apropriada é a chave do tratamento. Actualmente, para pacientes mais jovens com osteoartrite (40-60 anos), é geralmente utilizada uma abordagem faseada mais aceite. Isto significa que são utilizados primeiro procedimentos menos invasivos, seguidos de procedimentos mais invasivos. Da artroscopia à osteotomia à artroplastia unicodiliana do joelho e finalmente à artroplastia total do joelho.
A manifestação clínica típica da artrite unicompartimental é a dor e a pressão no compartimento afectado, muitas vezes acompanhada de escamas articulares, formação óssea, deformidade angular e frouxidão dos ligamentos colaterais devido ao desgaste da cartilagem articular. O tratamento não cirúrgico (por exemplo, modificação de actividade, anti-inflamatórios não esteróides, protectores de cartilagens articulares, injecções intra-articulares, escoramento) é eficaz em casos ligeiros. Os tratamentos cirúrgicos para artrite unicompartimental incluem osteotomias, próteses unicondilares do joelho e próteses totais do joelho. A substituição unicompartimental do joelho tem sido utilizada para tratar a artrite tibiofemoral unicompartimental há mais de 30 anos.
Apesar dos relatos iniciais de maus resultados, com melhorias nos implantes endósseos, selecção de casos e técnica cirúrgica, a substituição do joelho unicondilar evoluiu agora para um tratamento cirúrgico seguro e fiável para a artropatia unicompartimental tibiofemoral. Em comparação com as próteses totais do joelho, as próteses não condilares oferecem custos mais baixos, estadias hospitalares mais curtas, maior mobilidade pós-operatória, melhores resultados de reabilitação e maiores níveis de satisfação dos pacientes. Para assegurar a eficácia da substituição unicondilar, é necessária uma selecção adequada dos casos, uma técnica cirúrgica excelente e evitar a sobre-correcção das deformidades. Esta abordagem é adequada para pacientes com dor limitada, boa mobilidade e uma apresentação de imagem concomitante de artrite unicodiliana da articulação tibiofemoral. A TKA é recomendada para a artrite tibiofemoral com deformidade significativa, ROM reduzida, ou artrite bicompartimental.
Embora a artroplastia total do joelho tenha demonstrado eficácia na redução da dor e na melhoria da função do joelho no tratamento de pacientes com osteoartrite avançada, a sua sobrevivência após o implante da prótese não foi confirmada. Portanto, em doentes de meia-idade e activos, a abordagem cirúrgica deve ser escolhida com mais cuidado. A idade mais apropriada para a artroplastia total inicial do joelho é por volta dos 65 anos de idade, idade em que não há actividade significativa e todos os parâmetros físicos são normais, de modo que uma segunda revisão não é normalmente necessária com base na esperança de vida actual da prótese.
Mobilidade dos joelhos
A mobilidade do joelho (ROM) é um factor importante para o sucesso da cirurgia da TKA. Os principais factores que afectam a mobilidade do joelho após a TKA estão relacionados com a cirurgia e não cirúrgicos. Os factores cirúrgicos são actualmente considerados como os factores mais importantes que afectam a mobilidade do joelho após a ATJ, incluindo a selecção da prótese, a posição da linha articular, a osteotomia correcta, e a reconstrução do equilíbrio dos tecidos moles. Ainda há muito debate sobre estes factores. No entanto, o esclarecimento destes factores pode fornecer aos cirurgiões uma base teórica para prestar atenção aos pontos-chave da cirurgia e melhorar as suas competências.
A escolha de uma prótese
A escolha de uma prótese é crucial para o paciente. A prótese correcta não só proporcionará uma melhor recuperação pós-operatória e funcional do joelho, como também reduzirá em grande medida a dificuldade da operação. Para o material da prótese, são utilizadas ligas para o fémur distal e tíbia proximal, e o forro é feito de polímero de polietileno. O cobalto e as ligas de titânio são os dois metais mais utilizados hoje em dia nas articulações artificiais dos joelhos. Estes dois materiais têm boas propriedades em termos de resistência à fadiga, módulo de elasticidade e resistência ao desgaste, que, juntamente com os processos avançados de fabrico, resultaram em próteses de joelho cada vez mais duradouras e melhor adaptadas à estrutura normal do corpo. As próteses artificiais de joelho evoluíram ao longo das décadas desde as primeiras próteses articuladas, bicompartimentais, tricompartimentais e restritas ao côndilo até às actuais próteses de liner móvel e às próteses unicodilares, que fizeram excelentes progressos em termos de mobilidade, estabilidade e longevidade das próteses artificiais de joelho.
A prótese articulada original é agora utilizada principalmente para a revisão do joelho, tumores e danos graves no joelho devido à sua baixa mobilidade e alta taxa de afrouxamento. As próteses fabricadas anteriormente tinham uma elevada taxa de falhas devido à concepção, materiais, falta de compreensão da biomecânica e imaturidade no processo de fabrico. Nesta fase, os problemas acima mencionados foram estudados em maior profundidade e foi desenvolvida uma base teórica, particularmente em termos de materiais, processos de fabrico e nova compreensão da biomecânica, o que permitiu obter resultados mais satisfatórios com as próteses totais do joelho.
Desenho de prótese
Na artroplastia total do joelho, o posicionamento do componente protético é o principal factor que afecta a sua longevidade. O objectivo fundamental do alinhamento de componentes é reconstruir o eixo mecânico normal do membro inferior, a fim de obter uma articulação equilibrada e estável do joelho. O alinhamento é essencial em termos de peso da articulação do joelho, não só para as superfícies articulares mas também entre a prótese e as superfícies da osteotomia. O tamanho e a forma da prótese femoral distal é igualmente importante para obter uma semelhança tão próxima quanto possível com a estrutura normal. A forma, posição, dimensões e posicionamento da componente femoral são também relevantes para a mecânica e longevidade da prótese. Embora haja alguma controvérsia relativamente ao desenho de próteses de joelho e ao ajustamento das linhas de força dos membros inferiores na cirurgia, a base teórica e o objectivo final de alinhamento entre os componentes protéticos é o mesmo.
As primeiras tentativas de conceber próteses de joelho para imitar exactamente o alinhamento normal do joelho, incluindo 9° de inversão do componente femoral e ligeira inversão e inclinação posterior do componente tibial, foram clinicamente provadas como sendo um alinhamento defeituoso, principalmente porque apenas um estado de alinhamento do joelho foi considerado. De facto, o equilíbrio da articulação está em constante mudança durante o movimento dinâmico do joelho. Isto requer que este factor seja tido em conta não só no desenho da prótese, mas também na colocação dos componentes do joelho e na quantidade de osso a ser amputado durante a cirurgia, que deve ser planeada com antecedência.
O alinhamento femoral, o alinhamento tibial, o alinhamento valgus, o alinhamento sagital e rotacional e até o alinhamento patelar na substituição patelar desempenham um papel fundamental na artroplastia total do joelho e influenciam o sucesso a curto e longo prazo do procedimento. Para o cirurgião, o conhecimento das relações anatómicas básicas e das variações da articulação do joelho é essencial para a reconstrução das linhas de força dos membros inferiores. Igualmente importantes são os princípios de posicionamento da componente protética, os instrumentos cirúrgicos e a técnica cirúrgica.
A gestão intra-operatória do equilíbrio dos tecidos moles é também um factor importante na estabilidade pós-operatória e na função da articulação do joelho. A estabilidade da articulação depende da restrição inerente da própria prótese e da estabilidade proporcionada pela fixação dos ligamentos, cápsula articular e músculos que rodeiam a articulação do joelho. A restrição da própria prótese é mecanicamente estável, enquanto a estabilidade proporcionada pelo restabelecimento de linhas de força e o equilíbrio dos tecidos moles no membro inferior é biologicamente estável. A estabilidade biológica desempenha um papel mais importante em termos de função e de resultados a longo prazo. Ao mesmo tempo, na procura de menores taxas de afrouxamento e de uma melhor amplitude de movimento na articulação do joelho, o desenho das próteses está a tornar-se mais pequeno e mais preciso.
Estas próteses de baixa restrição são mais dependentes do equilíbrio dos tecidos moles que rodeiam o joelho, a fim de assegurar a sua estabilidade após a cirurgia. A correcta gestão do ligamento cruzado posterior é uma parte importante do equilíbrio dos tecidos moles e existem três pontos de vista gerais sobre o ligamento cruzado posterior na artroplastia total do joelho, nomeadamente para preservar o ligamento cruzado posterior, não para preservar o ligamento cruzado posterior e para decidir se o deve preservar dependendo da patologia. Os praticantes que retêm o garfo posterior acreditam que este ligamento é um dos ligamentos mais fortes do joelho e proporciona estabilidade intrínseca ao joelho. Os defensores da não preservação do ligamento cruzado posterior acreditam que este pode levar a uma eventual degeneração articular.
Ligamento cruzado posterior: para cortar ou para manter?
De um ponto de vista patológico, a patologia do joelho determina se o ligamento cruzado posterior é retido. Em pacientes sem deformidade significativa de valgo ou flexão, o grau de contractura é suave e a retenção pode ser considerada. No entanto, em pacientes com deformidades significativas de valgo e flexão, a preservação do ligamento cruzado posterior torna mais difícil ajustar o equilíbrio dos tecidos moles em torno do joelho e acelera o desgaste do revestimento de polietileno. Em certas condições, tais como artrite reumatóide ou a fase final da degeneração do joelho devido a osteotomias anteriores da tíbia e distal do fémur elevadas ou artrite traumática, a remoção do ligamento cruzado pode permitir uma melhor mobilidade do joelho.
Pelo contrário, em pacientes mais jovens sem deformidades mais graves, a preservação do ligamento cruzado posterior com a maior estrutura normal possível do joelho proporciona não só estabilidade anterior-posterior, mas também estabilidade da fenda de flexão.
Gestão perioperatória
A gestão perioperatória tem recebido uma atenção crescente nos últimos anos no contexto da artroplastia total do joelho. Os doentes estão preocupados com as potenciais complicações da anestesia, dor e transfusão de sangue. Durante a última década, a investigação e inovação na gestão da transfusão e analgesia perioperatória levou a um aumento significativo da satisfação do paciente com o procedimento. Embora haja algum debate sobre algumas das teorias, os progressos na gestão têm sido mais significativos, sobretudo no que diz respeito à gestão da dor pós-operatória. A cirurgia ortopédica é considerada como o mais doloroso dos procedimentos cirúrgicos, e a dor pós-operatória após a substituição total do joelho é uma das maiores preocupações dos pacientes. A actividade pós-operatória precoce e a marcha dependem de melhores protocolos analgésicos.
Além disso, existe uma relação directa entre a anquilose fibrosa articular e a redução da actividade pós-operatória e da dor, bem como um aumento da incidência de complicações pulmonares e vasculares. Uma abordagem eficaz e amplamente aceite da analgesia pós-operatória após a substituição total do joelho é a analgesia multimodal. Esta abordagem combina eficazmente educação pré-operatória do paciente, analgesia profiláctica precoce, técnicas anestésicas, técnicas cirúrgicas, injecções peri-articulares locais intra-operatórias e um programa de analgesia multi-gradiente de analgesia pós-operatória. Destes, as injecções periarticulares locais intra-operatórias estão no centro do programa de analgesia multimodal, permitindo o controlo da dor aguda, o exercício funcional precoce e a melhoria da satisfação do paciente, principalmente após a artroplastia do joelho. Embora seja improvável que se consiga uma substituição total do joelho sem dor no pós-operatório, mais investigação nesta área nos aproximará deste objectivo.
Técnicas minimamente invasivas para a substituição total do joelho
Como os pacientes exigem melhores resultados e os cirurgiões continuam a inovar, a artroplastia total do joelho está a tornar-se cada vez mais minimamente invasiva. Minimamente invasivo, claro, não significa apenas que a incisão na pele é reduzida, mas mais importante ainda que a técnica cirúrgica minimiza o trauma em todo o extensor do joelho. A ideia era inicialmente reduzir a incisão e a estética da ferida, mas agora o significado central é reduzir o trauma causado durante a cirurgia e acelerar o processo de recuperação pós-operatória, que engloba toda uma gama de técnicas de cirurgia de substituição do joelho, incluindo técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, instrumentos cirúrgicos e desenho de próteses apropriados, e técnicas de navegação assistidas por computador.
A partir do início dos anos 90, com o sucesso das próteses de joelho unicondilianas minimamente invasivas, os cirurgiões começaram a explorar técnicas minimamente invasivas para as próteses totais do joelho. Actualmente, a incisão do quadríceps é a mais clássica na substituição total do joelho. Não danifica a estrutura do músculo quadríceps, ao mesmo tempo que preserva a forma normal da cápsula suprapatelar e da patela, e não danifica o músculo quadríceps e o tendão, que controlam o movimento de flexão do joelho, com menos trauma, menos sangramento e recuperação mais rápida. A cirurgia minimamente invasiva tornou-se a tendência na cirurgia, e enquanto as técnicas e ferramentas cirúrgicas estão a ser melhoradas, o desenho da prótese deve também ser constantemente melhorado para que a substituição total do joelho possa ser verdadeiramente minimamente invasiva. A utilização de técnicas de posicionamento assistido por computador, a normalização das técnicas de cirurgião e sistemas de cirurgia robótica levaram à maturação da artroplastia total do joelho minimamente invasiva e representam a mais recente tecnologia e tendências neste campo.