Fixação da prótese Os defeitos ósseos são um dos principais problemas enfrentados na revisão do joelho. Os sinais de osteólise podem ser vistos nas radiografias pré-operatórias, e o verdadeiro defeito ósseo abaixo do trocânter pode ser maior do que o cirurgião prevê. Por conseguinte, é necessário tipificar os defeitos ósseos antes da cirurgia de revisão e a tipificação de defeitos ósseos AORI é um método amplamente utilizado para a tipificação de defeitos ósseos: os defeitos ósseos AORI1 são ligeiros e a maioria deles são inclusivos e não requerem próteses especiais, enquanto os defeitos ósseos AORI2 são mais extensos e requerem preparações pré-operatórias especiais. Os defeitos ósseos nos casos de revisão do joelho têm as suas próprias características, os defeitos ósseos do planalto tibial ocorrem principalmente em defeitos ósseos mediais não inclusivos e a causa dos defeitos ósseos femorais laterais pode ser a osteotomia excessiva, o afrouxamento da prótese, etc. Os defeitos ósseos dos côndilos femorais distais e dos côndilos posteriores não só dificultam a ancoragem da prótese de revisão, como também dificultam a reconstrução da linha articular. Embora a linha articular do planalto tibial seja relativamente fácil de encontrar e fácil de obter no intra-operatório (25 px acima da cabeça da fíbula), a determinação da linha articular femoral lateral é mais difícil. As osteotomias femorais e tibiais também diferem no grau em que afectam a linha articular/espaço articular. A quantidade de osteotomia femoral distal e a osteotomia do côndilo femoral posterior afectaram a linha articular em diferentes graus, e a espessura da prótese tibial afectou os espaços de flexão e extensão num grau comparável. Os diferentes procedimentos cirúrgicos também têm efeitos diferentes no espaço articular. Se o operador reconstruir primeiro o Offset condilar posterior no doente a 90 graus de flexão do joelho antes de equilibrar o espaço de extensão, é provável que a linha articular do joelho seja elevada. Se a sequência cirúrgica for alterada, pode ser utilizado um espaçador espesso para equilibrar o espaço de flexão (afectando a linha articular). Independentemente da abordagem cirúrgica, o cirurgião deve tentar encontrar pontos de referência anatómicos da linha articular durante a cirurgia. Os pontos de referência anatómicos ideais incluem o coto meniscal e o epicôndilo medial do fémur. A altura da patela tem uma grande variabilidade, pelo que a posição da patela não é adequada como ponto de referência anatómico para encontrar a linha articular. O operador pode também referir-se ao joelho contralateral como ponto de referência. Os defeitos ósseos na zona 1 (lado tibial, lado femoral) podem ser preenchidos com almofadas metálicas. Em doentes mais jovens, pode ser considerado o uso de osso autógeno, mas esta abordagem tem as suas desvantagens: o doente tem de suportar parcialmente o peso durante um longo período de tempo após a cirurgia e existe um risco elevado de reabsorção óssea. Os defeitos das zonas 2 e 3 são considerados como sendo fixados com o auxílio de uma prótese de joelho e os defeitos da zona 3 podem ser fixados com uma haste cimentada ou uma bioprótese. Embora as biopróteses sejam fáceis de fixar e remover, um estudo de Fehring et al. mostrou que a fixação com cimento é o método de fixação preferido. Claro que existem algumas complicações a longo prazo, podendo ocorrer reabsorção metafisária, e Beckmann et al. sugerem que o comprimento, a largura e o acabamento superficial ideais da haste cimentada devem ser mais explorados. Estabilidade da articulação Um dos objectivos importantes da revisão do joelho é ajudar o doente a atingir o estado de “intervalo de extensão do joelho = intervalo de flexão do joelho”. Isto é importante para que o doente consiga uma mobilidade total e um joelho estável. Se ocorrer instabilidade intra-operatória do joelho, o cirurgião tem de avaliar a causa. Em alguns doentes, a correção da posição da prótese pode resolver a instabilidade. O cirurgião não deve confiar demasiado no alinhamento da haste na cavidade medular, uma vez que este alinhamento, por si só, pode levar à rotação interna e externa da plataforma. Muitas vezes, a utilização de uma prótese PS ajuda o doente a obter um joelho equilibrado e estável, mas as próteses PS não fornecem apoio medial ou lateral ao joelho, pelo que é importante ter pelo menos uma prótese semi-restritiva para os doentes com perda de estruturas estabilizadoras mediais e laterais. É necessário preparar uma articulação do joelho articulada em doentes com defeitos ósseos graves, fracturas múltiplas dos côndilos femorais, perda das estruturas subjacentes do côndilo femoral, perda do dispositivo de extensão do joelho e défices neurológicos graves. O doente é analisado minuciosamente e os ligamentos são examinados antes da cirurgia de revisão, mas pode verificar-se que a instabilidade intra-operatória é muito maior do que o cirurgião imaginava, pelo que é necessário efetuar uma RK para a revisão do joelho. O princípio de seleção da prótese é “prótese de baixa restrição – prótese de alta restrição”, pois uma prótese com um elevado grau de restrição levará a um maior desgaste do polietileno e consequentemente ao afrouxamento da prótese, pelo que o cirurgião deve tentar evitar a utilização de uma prótese de alta restrição. No entanto, para conseguirmos uma estabilidade adequada do joelho, temos de utilizar uma prótese altamente restritiva. Por isso, é importante encontrarmos um equilíbrio entre estabilidade e restrição.