Princípios básicos de aplicação de medicamentos antimicrobianos
A aplicação correcta e racional de medicamentos antimicrobianos é a chave para melhorar a eficácia, reduzindo a incidência de reacções adversas e reduzindo ou retardando a ocorrência de resistência bacteriana. A aplicação clínica racional de medicamentos antimicrobianos reside principalmente nos dois aspectos seguintes: (1) se existem indicações para a aplicação de medicamentos antimicrobianos; (2) se a espécie seleccionada e o esquema de fornecimento de medicamentos são correctos e razoáveis.
I. Aplicação terapêutica de medicamentos antimicrobianos Xu Xinbao, Departamento de Cirurgia Hepatobiliar, Hospital Geral da Força Aérea
(1) Se o doente for diagnosticado com infecção bacteriana, a parte tem a indicação de aplicar medicamentos antibacterianos.
(1) De acordo com os sintomas do doente, sinais físicos e resultados de testes laboratoriais, tais como sangue e urina de rotina, aqueles que são inicialmente diagnosticados como infecção bacteriana e aqueles que são confirmados como infecção bacteriana por exame patogénico são indicados para aplicar medicamentos antibacterianos.
2. as infecções causadas por microrganismos patogénicos tais como fungos, Mycobacterium tuberculosis, micobactérias não tuberculosas, micoplasma, clamídia, espiroquetas, rickettsiae e alguns protozoários são também indicadas para o uso de drogas antibacterianas.
(3) Na ausência de provas de infecção por bactérias e pelos microrganismos patogénicos acima referidos, o diagnóstico não pode ser estabelecido, e no caso de infecções virais, não é indicado o uso de medicamentos antibacterianos.
(2) Identificar a causa da infecção logo que possível e seleccionar medicamentos antibacterianos de acordo com o tipo de patógeno e os resultados dos testes de sensibilidade bacteriana aos medicamentos.
Em princípio, a selecção de medicamentos antimicrobianos deve basear-se no tipo de patogéneo e nos resultados dos testes de susceptibilidade antimicrobiana.
Os doentes internados devem mandar recolher e enviar as amostras apropriadas para cultura bacteriana imediatamente antes de iniciar o tratamento antimicrobiano, a fim de identificar os resultados das bactérias patogénicas e da sensibilidade aos medicamentos o mais rapidamente possível; os doentes ambulatórios podem ser enviados para cultura bacteriana e testes de sensibilidade aos medicamentos de acordo com o seu estado.
Em pacientes críticos, antes de se conhecerem os resultados das bactérias patogénicas e da sensibilidade aos medicamentos, as bactérias patogénicas mais prováveis podem ser inferidas a partir da morbilidade do paciente, local de início, lesão primária e doença subjacente, e o tratamento empírico com medicamentos antibacterianos pode ser dado primeiro em conjunto com o estado de resistência bacteriana local; depois de se conhecerem os resultados da cultura bacteriana e da sensibilidade aos medicamentos, o regime de medicamentos pode ser ajustado de acordo com os resultados da sensibilidade aos medicamentos para pacientes com fraca eficácia.
(iii) Seleccionar medicamentos de acordo com a sua acção antimicrobiana e as características dos seus processos in vivo.
A farmacodinâmica (espectro e actividade antibacteriana) e a farmacocinética (absorção, distribuição, metabolismo e processos de excreção) de vários medicamentos antibacterianos são diferentes e, portanto, cada um tem indicações clínicas diferentes (ver Parte IV). Os clínicos devem seleccionar medicamentos antimicrobianos de acordo com as suas indicações clínicas com base nas características acima mencionadas.
(d) Os regimes de medicamentos antimicrobianos devem ser formulados com base no estado do doente, no tipo de bactérias patogénicas e nas características do medicamento antimicrobiano.
O plano de tratamento de medicamentos antimicrobianos deve ser formulado de acordo com as bactérias patogénicas, o local da infecção, a gravidade da infecção e as condições fisiológicas e patológicas do doente, incluindo a escolha de medicamentos antimicrobianos, dose, número de doses, via de administração, curso do tratamento e combinação de medicamentos. Os seguintes princípios devem ser seguidos ao formular o plano de tratamento.
1. selecção de espécies: Seleccionar medicamentos antibacterianos de acordo com o tipo de bactérias patogénicas e resultados da sensibilidade aos medicamentos. 2.
2. dosagem: administrar medicamentos de acordo com a gama de doses terapêuticas de vários medicamentos antibacterianos. Para o tratamento de infecções graves (por exemplo, sepse, endocardite infecciosa, etc.) e infecções em áreas não facilmente alcançáveis pelos medicamentos antibacterianos (por exemplo, infecções do sistema nervoso central, etc.), recomenda-se uma dose mais elevada de medicamentos antibacterianos (limite elevado da gama de doses terapêuticas); enquanto que para o tratamento de infecções simples do tracto urinário inferior, pode ser aplicada uma dose mais pequena (limite baixo da gama de doses terapêuticas), uma vez que a concentração de urina da maioria dos medicamentos é muito mais elevada do que a concentração sanguínea.
3. via de administração.
(1) Para infecções leves onde a administração oral é aceitável, devem ser utilizados medicamentos antibacterianos absorvidos oralmente e a administração intravenosa ou intramuscular não é necessária. Os doentes com infecções graves e infecções sistémicas devem receber medicamentos intravenosos para tratamento inicial, a fim de assegurar a eficácia; quando a condição melhorar e a administração oral for possível, deve ser feita uma mudança precoce para a administração oral.
(2) A aplicação local de medicamentos antibacterianos deve ser evitada na medida do possível. A aplicação local de medicamentos antibacterianos deve ser evitada no tratamento de infecções sistémicas ou de órgãos. (2) A aplicação local de medicamentos antibacterianos deve ser evitada na medida do possível.
4. número de doses: Os medicamentos devem ser administrados de acordo com uma combinação de princípios farmacocinéticos e farmacodinâmicos. Penicilinas, cefalosporinas e outros endocanabinóides, eritromicina e clindamicina têm uma meia-vida de eliminação curta e devem ser administrados várias vezes ao dia. Fluoroquinolonas e aminoglicosídeos devem ser administrados uma vez por dia (excepto em infecções graves).
5. duração do tratamento: geralmente até 72-96 horas após a temperatura corporal ter normalizado e os sintomas terem baixado. No entanto, sepse, endocardite infecciosa, meningite séptica, febre tifóide, brucelose, osteomielite, estreptococos hemolíticos e amigdalite, doença fúngica profunda, tuberculose, etc. requerem um tratamento mais longo para curar completamente e prevenir a recidiva.
6) Combinação de medicamentos antibacterianos: Deve haver indicações claras para a combinação de medicamentos.
(1) Infecções graves em que o organismo patogénico não tenha sido identificado, inclusive em indivíduos imunodeficientes.
(2) Infecções aeróbicas e anaeróbicas mistas, infecções com 2 ou mais agentes patogénicos que não podem ser controladas por um único agente antimicrobiano.
(3) Infecções graves tais como endocardite infecciosa ou septicemia que não podem ser eficazmente controladas por um único agente antimicrobiano.
(4) Infecções que requerem um longo curso de tratamento mas nas quais as bactérias patogénicas são susceptíveis à resistência a certos medicamentos antimicrobianos, tais como a tuberculose e a doença fúngica profunda.
(5) Os medicamentos com efeitos antibacterianos sinérgicos podem ser combinados, tais como penicilinas, cefalosporinas e outros β-lactâmicos com aminoglicosídeos. As combinações de dois medicamentos são normalmente utilizadas, e as combinações de três ou mais medicamentos só são utilizadas em casos isolados, como no tratamento da tuberculose. Além disso, deve notar-se que as reacções adversas aos medicamentos irão aumentar com a combinação de medicamentos.
Uso preventivo de medicamentos antibacterianos
(a) Aplicação preventiva de medicamentos antibacterianos no domínio da medicina interna e pediátrica
Pode ser eficaz quando usado para prevenir a infecção causada pela invasão de uma ou duas bactérias patogénicas específicas, mas é frequentemente ineficaz se o objectivo for apenas prevenir a invasão de qualquer bactéria.
2. a prevenção de infecções que ocorrem durante um período de tempo pode ser eficaz; a utilização profilática a longo prazo muitas vezes não consegue atingir o objectivo.
3. a profilaxia pode ser eficaz se a doença primária do doente puder ser curada ou estiver em remissão. Se a doença primária não for curável ou em remissão (por exemplo, doentes imunodeficientes), a profilaxia deve ser utilizada com parcimónia ou não deve ser utilizada de todo. Os doentes com imunodeficiência devem ser acompanhados de perto e, caso surjam sinais de infecção, deve ser dado tratamento empírico logo que o espécime relevante seja enviado para cultura.
4. casos em que o uso profilático rotineiro de medicamentos antibacterianos não é normalmente apropriado: doenças virais como constipação comum, sarampo, varicela, coma, choque, envenenamento, insuficiência cardíaca, tumores, aplicação de adrenocorticosteróides, etc.
(ii) Aplicação preventiva de medicamentos antibacterianos durante a cirurgia
1. objectivo da profilaxia: prevenir infecções do sítio cirúrgico, incluindo infecções incisionais e infecções de órgãos e cavidades envolvidas na cirurgia, mas não incluindo infecções sistémicas não directamente relacionadas com a cirurgia e que podem ocorrer após a cirurgia.
2. princípios básicos da administração de drogas: A decisão de utilizar drogas antibacterianas para profilaxia baseia-se na existência de contaminação ou na possibilidade de contaminação no campo cirúrgico.
(1) Cirurgia limpa: O campo cirúrgico é uma parte estéril do corpo, sem inflamação ou lesão local, e não envolve as vias respiratórias, digestivas ou geniturinárias ou outros órgãos do corpo que estejam em contacto com o mundo exterior. O campo cirúrgico não está contaminado e normalmente não requer profilaxia antimicrobiana. A profilaxia só pode ser considerada nos seguintes casos: (1) quando o âmbito da cirurgia é grande, a duração da cirurgia é longa e a probabilidade de contaminação aumenta; (2) quando a cirurgia envolve órgãos importantes e se a infecção ocorrer terá consequências graves; (3) quando um corpo estranho é implantado; (4) em grupos de alto risco, tais como os idosos ou aqueles com imunodeficiência.
(2) Cirurgia limpa – contaminada: cirurgia no tracto respiratório superior e inferior, tracto gastrointestinal superior e inferior, tracto geniturinário, ou cirurgia nos órgãos acima referidos, devido à presença de um grande número de flora parasitária humana no local cirúrgico, a cirurgia pode contaminar o campo cirúrgico e levar à infecção, o que requer profilaxia antibacteriana.
(3) Cirurgia contaminada: Cirurgia que causou grave contaminação do campo cirúrgico devido ao derrame de grandes quantidades de fluidos corporais do tracto gastrointestinal, tracto urinário, tracto biliar ou traumatismo aberto sem dilatação. Estas cirurgias requerem antimicrobianos profilácticos.
As cirurgias pré-operatórias onde já existe infecção bacteriana são aplicações terapêuticas de antimicrobianos e não se enquadram na categoria de aplicações profilácticas.
3. selecção de medicamentos.
(1) Para prevenir infecções incisionais pós-operatórias, os medicamentos devem ser seleccionados para Staphylococcus aureus.
(2) Para a prevenção de infecções de órgãos-cavidade, os medicamentos devem ser seleccionados de acordo com o tipo de contaminação ou possível contaminação do campo cirúrgico e com referência ao estado de resistência bacteriana do hospital. Por exemplo, os antimicrobianos eficazes contra Escherichia coli e Bacteroides fragilis devem ser utilizados antes da cirurgia do cólon ou rectal.
4. método de administração.
(1) Para as pessoas submetidas a cirurgia limpa, administrar o medicamento dentro de 0,5 a 1 hora antes da cirurgia ou no início da anestesia (a administração intravenosa pode ser 0,5 horas antes da cirurgia, a injecção intramuscular 0,5 a 1 hora antes da cirurgia) de modo a que o tecido local tenha atingido uma concentração de medicamento suficiente para matar bactérias que contaminam o campo cirúrgico durante a cirurgia quando a incisão cirúrgica é exposta. Uma segunda dose pode ser administrada intra-operatoriamente (excepto para as pessoas que utilizam antimicrobianos de meia-vida longa) se a duração do procedimento exceder 3 horas, ou se a perda de sangue for elevada (>1500 ml). A duração efectiva da cobertura antimicrobiana deve incluir todo o procedimento cirúrgico e 4 horas após o final do procedimento, com uma duração profiláctica total não superior a 24 horas, que pode ser prolongada até 48 horas em casos individuais. Para procedimentos limpos de curta duração (< 2 horas), uma dose de medicação pré-operatória é suficiente.
(2) Para procedimentos limpos e contaminados, a duração da profilaxia é também de 24 horas, se necessário prolongada até 48 horas. Os procedimentos contaminados podem ser alargados à discrição do paciente. Para aqueles com infecção pré-existente, a duração da utilização de antimicrobianos deve ser baseada na aplicação terapêutica.