I. Visão Geral
A glândula tiróide é a maior glândula endócrina do corpo, e as hormonas da tiróide que segrega são essenciais para o crescimento e metabolismo humano. A doença da tiróide é também uma das doenças endócrinas mais comuns e prevalecentes actualmente. Em particular, a incidência de doenças da tiróide na China aumentou nos últimos anos devido a mudanças no ambiente ecológico e à disseminação gradual da suplementação legislativa com iodo para prevenir e tratar as doenças com deficiência de iodo. Como melhor diagnosticar e tratar as doenças da tiróide é um tópico importante para os endocrinologistas de hoje em dia. Este capítulo apresenta brevemente o significado clínico das hormonas da tiróide, anticorpos e receptores, que são actualmente utilizados na prática clínica no país e no estrangeiro, para a referência dos clínicos no seu trabalho de tratamento. Os valores de referência normais variam de hospital para hospital e de instrumento para instrumento, e os valores aqui fornecidos não podem ser utilizados como padrão.
Triiodotironina (TT3)
Valor de referência normal: 1,05-3,45nmol/L (0,7-2,3μg/L)
Significado clínico: a TT3 no sangue deriva principalmente da desodinação da TT4 nos tecidos periféricos, alguns são secretados directamente pela glândula tiróide, e a sua actividade biológica é 5-10 vezes superior à da TT4. O seu principal efeito fisiológico é participar no metabolismo de várias substâncias no organismo e promover o crescimento e desenvolvimento. O nível de concentração do sangue é principalmente regulado pelo feedback entre o eixo hipotálamo-hipófise-tiróide, que mantém a concentração de hormonas da tiróide no sangue num intervalo normal.
Elevado: hipertiroidismo (GD), T3 GD, globulina hipertiroidária (TBG), sangue (gravidez, contraceptivos orais, terapia de estrogénio, etc.), overdose da terapia da hormona tiróide. TT3 é mais valioso do que TT4 no diagnóstico de GD.
No decurso da terapia antitiróide (ATD), como a ATD apenas inibe a síntese de hormonas da tiróide mas não a secreção de hormonas da tiróide, não inibe a conversão de TT4 para TT3, com excepção do propiltiouracil (PTU). Ao avaliar a eficácia do GD, enquanto o soro TT3 permanecer elevado, independentemente de o TT4 ser normal, o GD deve ser considerado como ainda não controlado. Se necessário, o TRAb deve ser testado para determinar a remissão imunitária de GD.
Diminuído: hipotiroidismo, diminuição da ligação TBG, overdose de ATD, insuficiência renal crónica e “síndrome T3 baixa” devido a várias doenças nãotiróides, tais como cirrose hepática, enfarte do miocárdio, malignidade, infecção grave, diabetes, acidente vascular cerebral e stress grave.
Tiroxina (TT4)
Valor de referência normal: 58,5~170nmol/L (45~130μg/L)
Significado clínico: TT4 é uma hormona da tiróide sintetizada e secretada pelas células epiteliais foliculares da tiróide e tem os mesmos efeitos fisiológicos que a TT3. Nos últimos anos tem sido sugerido que TT4 é um pré-hormônio de TT3 e é a sua forma de reserva. Em geral, sobe e desce em paralelo com TT3, mas o seu valor é normal em T3 GD e aumenta individualmente em T4 GD. Valores elevados podem ser vistos na tiroidite subaguda devido à ruptura dos folículos da tiróide. A “síndrome de T3 baixa” pode ser normal sem “T4 alta”, mas um valor baixo é mais relevante no diagnóstico de hipotiroidismo do que TT3.
Anticorpo de tiroglobulina (TGAb)
Valor de referência normal: < 30%
Significado clínico: A TGAb é um anticorpo produzido pela tiroglobulina (TG) no colo folicular da glândula tiróide quando entra na corrente sanguínea e é um anticorpo de ligação não complementar. É significativamente elevado em cerca de 80% dos doentes com doença de Hashimoto (HT) e GD de Hashimoto. As elevações também podem ser vistas no GD e no hipotiroidismo primário, mas existe frequentemente uma sobreposição entre as elevações no GD e GD de Hashimoto. Por conseguinte, é difícil identificar se o GD é complicado pelo HT, e é necessário combiná-lo com manifestações clínicas e, se necessário, histologia ou citologia da agulha. Além disso, o cancro da tiróide e algumas doenças auto-imunes, como a artrite reumatóide e o lúpus eritematoso sistémico, também podem ser vistos como elevados. Os resultados positivos podem ser detectados em cerca de 2-10% das pessoas normais, especialmente mulheres e idosos, e são geralmente indicativos de indivíduos geneticamente susceptíveis.
V. Anticorpo microssomal da tiróide (TMAb)
Valor de referência normal: < 15%
O significado clínico da TMAb é o mesmo que o da TGAb, mas a taxa de detecção positiva é superior à da TGAb, e a combinação das duas pode aumentar a taxa positiva. A combinação dos dois testes pode aumentar a taxa positiva. Estudos recentes sugerem que a TMAb é um anticorpo da peroxidase da tiróide (ver abaixo para detalhes).
Anticorpo de peroxidase da tiróide (TPOAb)
Valor de referência normal: < 20U/L
Significado clínico: TPOAb costumava ser chamado TMAb, mas estudos recentes confirmaram que a peroxidase da tiróide (TPO) é um componente importante dos antigénios microssomais. Tem o mesmo significado clínico que a TGAb e é normalmente encontrada na doença auto-imune da tiróide (AITD). Actualmente, um TPOAb altamente purificado é utilizado para imunoensaios em vez do TMAb anteriormente não purificado, que tem uma maior sensibilidade. É principalmente utilizado clinicamente para monitorizar os efeitos da imunoterapia, para identificar a probabilidade de doença em indivíduos com antecedentes familiares de doença da tiróide e para prever o início de disfunção pós-natal da tiróide em mulheres grávidas. Pode também ajudar a resolver desafios de diagnóstico clínico, tais como níveis anormalmente elevados de TSH acompanhados de níveis normais de FT4, quando um TPOAb positivo indica hipotiroidismo subclínico e HT precoce, e níveis baixos de TPOAb em cerca de 10% dos doentes assintomáticos, sugerindo uma população susceptível para o AITD. Portanto, o TPOAb tem um valor clínico superior ao da TGAb no diagnóstico da maioria da AITD. Actualmente, o teste altamente específico e sensível TPOAb tornou-se o método preferido para a detecção de auto-anticorpos no diagnóstico e tratamento do AITD. Num estudo controlado nos dois sentidos, os autores constataram que em pacientes com GD primária, a taxa positiva de TPOAb foi de 96%, em comparação com 76% para TGAb e 84% para TMAb, sendo o primeiro significativamente mais elevado do que o segundo. Entre os que foram positivos para TPOAb, a taxa de detecção positiva para TGAb e TMAb foi de 86,66%, enquanto entre os pacientes que foram positivos tanto para TGAb como para TMAb, a taxa de detecção positiva para TPOAb foi de 96,66%. Os autores acreditam, portanto, que a tendência futura deve ser a de substituir a TGAb e a TMAb pela altamente sensível TPOAb.(Questões metodológicas)
Nota: Ao testar os anticorpos autoanticorpos para a glândula tiróide, o soro deve ser separado imediatamente após a colheita e armazenado a 4°C ou criopreservado se se desejar deixá-lo por um período de tempo mais longo. A potência dos anticorpos para amostras de soro não separadas diminui rapidamente à temperatura ambiente ou a 4°C.
Actualmente, muitos médicos de cuidados primários não têm conhecimentos suficientes sobre o significado clínico dos auto-anticorpos para a glândula tiróide e, portanto, não prestam atenção suficiente à sua detecção. Isto conduz inevitavelmente ao sub-diagnóstico da “doença de Hashimoto” e do “hipertiroidismo de Hashimoto”, e conduz também a erros no tratamento. Na prática clínica, muitos estudiosos descobriram que a detecção de auto-anticorpos para a glândula tiróide não é apenas diagnóstico, mas também importante para orientar o tratamento e prever a remissão imunitária em doentes com doença tiroidiana inicial.
VII. tiroglobulina (TG)
Valor de referência normal: 15,85±4,4μg/L
Significado clínico: a TG é uma proteína macromolecular sintetizada pelas células epiteliais foliculares da tiróide e é o principal componente do gel intrafolicular da glândula tiróide. Em circunstâncias normais, a TG circula apenas no interior do lúmen da tiróide e não fere para o sangue. Só entra na circulação sanguínea quando a glândula tiróide está doente ou fisicamente danificada. Já em finais dos anos 60, estudiosos estrangeiros propuseram a TG como marcador tumoral para o cancro da tiróide, e em meados dos anos 70 a TG era amplamente apreciada pelos clínicos. A TG de soro elevado também pode ser vista em certas perturbações benignas da tiróide (por exemplo, HT, adenomas da tiróide e alguns doentes com GD) e é, portanto, considerada não específica para o diagnóstico de perturbações da tiróide. Actualmente é utilizado apenas para a observação da eficácia e monitorização da recorrência do cancro da tiróide folicular. Se a TG do sangue for elevada após cirurgia ou tratamento RAI, é indicativo de recorrência do tumor ou metástase, e se for reduzida a um nível indetectável, é indicativo de um bom prognóstico. É mais significativa quando testada em conjunto com a calcitonina (CT). No carcinoma medular da tiróide, os níveis séricos de TG são reduzidos. Aconselhamento especializado: a TG só deve ser medida se a TGAb for negativa, visto que a presença da TGAb irá interferir seriamente com os resultados da TG.
Nota: A TG de sangue pode ser elevada a vários graus após uma punção da tiróide ou dentro de 1 a 2 semanas após um exame à tiróide.
VIII. Anti-T3 (rT3)
Valor de referência normal: 0,54 a 1,46 nmol/L
Significado clínico: o rT3 não é biologicamente activo no corpo, e o seu nível sanguíneo sobe e desce paralelamente ao TT3 e TT4, e tem o mesmo significado clínico que o TT3 e TT4 no diagnóstico e monitorização da doença da tiróide. É também utilizado no diagnóstico e monitorização de doenças da tiróide. Em particular, a razão rT3/TT3 é de grande importância na determinação da gravidade de várias doenças nãotiróides (ITN) e está significativamente correlacionada com a condição. Num estudo sobre a doença cerebrovascular aguda (DAC), M. Vlatkovic et al. encontraram uma razão inversa significativa de TT3 para rT3 em todos os doentes, com uma diminuição de TT3 no sangue paralela a um aumento de rT3 e um aumento da razão rT3/TT3, que, quando normalizada, poderia ser considerada como um indicador de um bom prognóstico para a IPN. A PTU é o inibidor mais potente da acção da 5’deiodinase e afecta a desodinização TT4 para TT3, portanto, as alterações nos valores de rT3 para TT4 estão directamente relacionadas com a dose de PTU. Além disso, a dexametasona também inibe a actividade da deiodinase de 5′ e suprime o perfil metabólico do rT3, resultando no aumento da produção de rT3 e na diminuição de TT3. A principal via de degradação do soro TT4 em recém-nascidos é a rT3, pelo que os valores de rT3 também podem ser aumentados.
Tirotropina altamente sensível (s-TSH)
Valor de referência normal: 0,3 a 4,4 mIu/L
Significado clínico: No passado, devido a problemas metodológicos, a sensibilidade do teste TSH era limitada e só podia ser usado para o diagnóstico de hipotiroidismo. Desde o estabelecimento do método de análise imunoradiométrica (IRMA) em meados da década de 1980, a sensibilidade do teste TSH foi grandemente melhorada, tornando os níveis séricos de TSH considerados o indicador mais sensível para o diagnóstico da doença da tiróide, e mostrou o seu valor único no diagnóstico de GD e hipotiroidismo, bem como na monitorização do tratamento de GD. palco. Além disso, existe uma relação especial entre TSH e FT4, que é de natureza log/rectangular, uma vez que uma pequena alteração na concentração de FT4 causará uma forte resposta em TSH. Actualmente, os hospitais com os meios para o fazer estão em grande parte a utilizar o método IRMA ou quimioluminescência para detectar TSH, em vez dos métodos comuns com sensibilidade restrita.
Elevado: hipotiroidismo primário (cirurgia pós-GD ou tratamento 131I, etc.), hipotiroidismo subclínico, diaforese deficiente em iodo, GD hipotalâmico, tiroidite HT e pós-parto, etc. Adenomas secretores de TSH da hipófise secretam TSH autonomamente da glândula pituitária, pelo que os valores séricos podem estar anormalmente elevados.
Diminui: GD, GD de Hashimoto, GD subclínico, hipotiroidismo secundário (hipófise e hipotalâmica), doença de Silhan, overdose de glucocorticóides, prolactinoma e overdose de terapia de substituição da hormona tiroidiana. Durante o tratamento de GD, a glândula pituitária está atrasada na resposta às alterações das hormonas da tiróide e a s-TSH está atrasada no regresso ao normal. Portanto, se as medições de s-TSH ainda forem baixas, independentemente de a TT3, TT4, FT3 ou FT4 serem normais, a GD deve ser considerada como não controlada e não deve ser descontinuada prematuramente. Para pacientes com GD subclínica com TT3, TT4, FT3, FT4 e s-TSH reduzida, especialmente se s-TSH for <0,1mIU/L, a monitorização regular da função tiroideia é particularmente importante para detectar GD clínica precoce e fornecer tratamento precoce.
X. Livre T3 (FT3)
Valor de referência normal: 14,8 a 20,5 pmol/L
Significado clínico: Ao contrário do TT3, é o indicador mais sensível e valioso da função da tiróide, uma vez que não é afectado pelo nível de TBG e pode reflectir correctamente a função da glândula tiróide, e é uma actualização e desenvolvimento da tecnologia de testes TT3. É também o indicador mais sensível e valioso da função tiroideia e é o mais recente desenvolvimento na tecnologia de testes TT3. É normalmente utilizado para determinar a função tiroideia na gravidez com GD e síndrome de T3 baixo. Combinado com FT4 e s-TSH, tornou-se um novo protocolo para testes da função tiroideia. Durante a terapia de reposição hormonal da tiróide, a FT3 sobe antes da TT3; se a FT3 permanecer elevada durante a terapia ATD, a GD deve ser julgada como não controlada; se a FT3 for normal e a TT4 estiver abaixo do normal, a GD deve ser julgada como controlada e não há hipotiroidismo. Apenas se tanto o FT3 como o TT4 estiverem abaixo do normal é que o ATD é considerado como sendo tratado em excesso. (Ver secção de resumo)
XI. Livre T4 (FT4)
Valor de referência normal: 8,5 a 26,5 pmol/L
Significado clínico: O mesmo que FT3, reflecte correctamente a função tiroideia e não é afectado pela concentração de TBG, a sua medição é normal em T3 GD. O FT4 também pode ser elevado pela administração de ethamifluazone, e por certas condições não-tiróideas. (Ver secção de resumo)
Tiroxina-globulina aglutinante (TBG) (RIA)
Valor de referência normal: <20mg/L
Significado clínico: TBG é a principal proteína transportadora da tiroxina na circulação sanguínea e é importante para o transporte, armazenamento, metabolismo e relativa constância da hormona tiroidiana livre. Alterações na sua concentração afectam directamente os níveis de TT3 e TT4, tornando mais difícil o diagnóstico de pacientes com função tiróide anormal, e a FT3 e a FT4 devem ser testadas para melhorar a precisão.
Elevado: TBG pode ser elevado em hipotiroidismo, cirrose ou danos hepáticos, gravidez, recém-nascidos, porfíria aguda intermitente, distúrbios de colagénio, contraceptivos orais e terapia de estrogénio.
Diminuição: Hipertiroidismo, várias doenças graves, desnutrição grave, diabetes descontrolada, malignidade, insuficiência renal aguda, síndrome nefrótica, acromegalia activa, etc., bem como o uso intenso de glicocorticóides, andrógenos, fenitoína de sódio, salicilatos e outros medicamentos podem diminuir a concentração de TBG.
Anticorpo receptor da tirotropina (TRAb) (método RRA)
Valor de referência normal: <9.0 U/L
Significado clínico: TRAb é um grupo heterogéneo de imunoglobulinas específicas, incluindo dois tipos de anticorpos estimulantes (TSAb) e anticorpos inibitórios (TBAb). A primeira é a principal causa do desenvolvimento e progressão do GD, enquanto que a segunda desempenha um papel importante na patogénese do hipotiroidismo. O grau de acção e estimulação da glândula tiróide depende da concentração relativa e da actividade biológica dos dois tipos de anticorpos, e a detecção de TRAb é de grande valor no diagnóstico da causa de GD, HT e HT com GD, bem como na avaliação da sua eficácia. Tem sido utilizado no estrangeiro como índice de confirmação para o diagnóstico de GD e é frequentemente utilizado em estudos imunológicos de GD e na investigação da sua patogénese, bem como na diferenciação de GD de outras doenças da tiróide. Durante o tratamento de GD, é importante controlar se o TRAb se torna negativo ou diminui para determinar a eficácia e o prognóstico.
Foi sugerido que o nível de pré-tratamento de TRAb em pacientes com GD está positivamente correlacionado com a duração do tratamento. Os resultados de um estudo realizado por estudiosos estrangeiros sugerem que aqueles que ainda são positivos para TRAb após um ano de tratamento ATD têm uma taxa de recaída de 90% no prazo de três anos. Desde a introdução do ensaio de radiorreceptor TRAb (RRA) no nosso departamento em 1996, descobrimos que a sua taxa de detecção positiva para doentes com diagnóstico primário de GD é de 94,8%, o que se aproxima da taxa relatada na literatura estrangeira, enquanto a taxa de detecção positiva para o mesmo soro testado pelo ELISA é de apenas 18,9%. Portanto, em casos de GD subclínico ou onde a confirmação clínica é difícil, recomenda-se que a TRAb seja testada por RRA para ajudar a confirmar o diagnóstico. No estudo, os autores descobriram também que em doentes tratados com 131I clorofórmio I, o nível TRAb aumentou significativamente 3-6 meses após o tratamento em comparação com o período de pré-tratamento, e diminuiu gradualmente após um ano, atingindo um nível normal cerca de um ano e meio mais tarde, sugerindo que 3-6 meses após o 131I tratamento é o período de pico da alteração da função imunológica. Isto sugere que 3-6 meses após o tratamento 131I é o período de pico das alterações da função imunológica e que a remissão imunitária só é alcançada cerca de um ano e meio mais tarde.
Hormona libertadora de tirotropina (TRH)
Valor de referência normal: 13,8 a 165,7 pmol/L (26,16±4,93 pg/ml)
Significado clínico: O principal papel fisiológico do TRH é estimular a libertação de TSH a partir de células da hormona tirotrópica pituitária, e também promover a libertação de prolactina (PRL) e hormona de crescimento (GH); além disso, grandes doses de TRH têm um efeito anti-choque. A medição do soro TRH é clinicamente importante na verificação do estado funcional do eixo hipotálamo-hipófise-tiróide.
Elevado: hipotiroidismo primário (tanto TRH como TSH são elevados), hipotiroidismo secundário (hipotiroidismo pituitário como a doença de Silhan onde TRH é elevado e TSH, TT3 e TT4 são reduzidos), tiroidite subaguda em fase tardia, cancro avançado da mama, tumores da medula espinal e o uso de certos medicamentos como o stilbene também podem mostrar TRH elevado.
Diminuição: Hipotiroidismo hipotalâmico (diminuição simultânea dos níveis de TT3 e TT4), disfunção hipotalâmica (muitas vezes com outras alterações endócrinas), lesão cerebral pós-traumática e o uso de certos medicamentos, tais como sedativos barbitúricos, podem todos diminuir o TRH.
Como o TRH é encontrado em concentrações muito pequenas no sangue periférico e é rapidamente inactivado pelas enzimas, é difícil de detectar e de utilizar amplamente, e os testes de excitação TRH são agora utilizados em vez da determinação do TRH. Segue-se uma breve descrição.
Teste de excitação de TRH: TRH pode promover a síntese e libertação de TSH. 20 minutos após a injecção intravenosa de TRH, o soro TSH sobe, e este teste pode reflectir a função de reserva do TSH. O aumento TSH (ΔTSH) é então calculado a partir do TSH basal pré-injecção (BTSH) e TSH pós-excitação (ATSH), e a resposta pituitária ao TRH é então classificada nos cinco tipos seguintes com base no valor ΔTSH.
Tipo de resposta normal: △TSH 5-25mIU/L, com uma hora de pico de 30 minutos;
Sobre-resposta: △TSH > 25mIU/L;
Tipo de resposta baixa: △TSH < 5mIU/L;
Não responde: △TSH 0 mIU/L;
Tipo de resposta retardada: o pico ocorre após 30 minutos.
Significado clínico: O teste de excitação TRH é o indicador mais sensível para o diagnóstico de hipotiroidismo primário, mostrando uma resposta excessiva ou retardada. O hipotiroidismo pituitário é hipo ou não responde. No hipotiroidismo hipotalâmico, o BTSH é inferior ao normal e pode inicialmente mostrar uma resposta fraca ao teste de excitação TRH em pacientes com longa duração da doença. Análise: Se um paciente não segrega PRL após uma certa quantidade de TRH ter sido administrada na presença de um bloqueador dopaminérgico, os danos funcionais ou orgânicos nos tecidos produtores de dopamina do hipotálamo devem ser altamente suspeitos e podem ser acompanhados por uma lesão pituitária. O teste de excitação TRH não responde na sinestesia endócrina com função normal das unhas. Além disso, o teste de excitação TRH é importante no diagnóstico da síndrome de resistência à hormona tiroidiana.
Atenção: Estrogénio, teofilina e tratamento ATD excessivo podem melhorar a resposta de estimulação pituitária anterior ao TRH. Cortisol, preparações de tiróide e levodopa podem inibir a resposta pituitária ao TRH, pelo que o teste deve ser interrompido durante um mês antes do teste.
XV. Resumo
Devido ao rápido desenvolvimento da endocrinologia da tiróide, o número de testes laboratoriais para a função tiroideia está a aumentar, o que por vezes pode levar a confusão e a resultados contraditórios inexplicáveis.
Como a doença da tiróide é uma doença auto-imune, a maioria dos doentes tem uma condição complexa e variável; é mais comum que o GD seja complicado pelo HT (Hashimoto hipertiroidismo), e não é invulgar que o hipotiroidismo seja causado pelo HT. Por conseguinte, recomenda-se que os testes de função tiroideia em doentes com diagnóstico inicial incluam a detecção de auto-anticorpos tiroideos TGA e TPOAb como itens de rotina, além de s-TSH, TT3 ou FT3, TT4 ou FT4 para evitar erros de tratamento. Foi também recentemente sugerido que os melhores testes a utilizar no rastreio da doença da tiróide são o s-TSH e o TPOAb.
Além disso, é comum encontrar resultados inconsistentes nos testes clínicos de s-TSH e FT4, tais como s-TSH anormal com FT4 normal ou FT4 anormal com s-TSH normal. Estes fenómenos estão geralmente associados à doença subclínica da tiróide e à presença de anticorpos da hormona tiroidiana (TH-Ab) no sangue.
Durante o tratamento médico da doença da tiróide, controlos regulares e selectivos da função tiroideia, especialmente s-TSH, TPOAb e TRAb, podem ajudar a ajustar a dose de medicação e determinar o curso do tratamento, o resultado e o prognóstico.
Além disso, as anomalias da hormona tiroidiana em doentes com doença não tireoidiana (NTI), que não têm manifestações clínicas de doença tiroidiana, têm atraído a atenção clínica generalizada nos últimos anos e são por isso referidas como “Síndrome de Doença de Euthyroid” (ESS). Os tipos mais comuns de ESS são “síndrome de T3 baixa”, “síndrome de T3 baixa e T4 baixa” e “síndrome de T4 alta”, sendo a “síndrome de T3 baixa” a mais comum. A “síndrome T3 baixa” é a mais comum, sendo responsável por 70% dos casos de internamento grave. A síndrome T3 baixa é também muito comum em doentes diabéticos, e os nossos resultados sugerem que níveis baixos de TT3 em doentes diabéticos estão muitas vezes intimamente relacionados com a gravidade da doença, mas não com o tipo de diabetes. Portanto, a medição dinâmica de TT3, TT4, rT3 e s-TSH é importante para monitorizar o resultado de pacientes gravemente doentes e determinar o seu prognóstico.