As malformações congénitas do coração são um tipo comum de malformação congénita no feto, com uma prevalência de 5‰ a 10‰ em nados-vivos e até 30‰ em nados-mortos [1]. É frequentemente subdiagnosticado ou mal diagnosticado por várias razões, e por complexas malformações congénitas do coração, é um grande fardo emocional e financeiro para as famílias e a sociedade.
A ultra-sonografia cardíaca fetal é o único método de imagem eficaz e único para rastrear fetos para malformações cardíacas congénitas, e o seu principal objectivo é detectar malformações cardíacas complexas e fatais. Com o desenvolvimento da tecnologia de ultra-sons, a taxa de detecção de algumas malformações foi grandemente melhorada. Feng Tianying, Departamento de Medicina Ultrassonográfica, Hospital Popular da Região Autónoma da Mongólia Interior
1. desenvolvimento da tecnologia de exame de ecocardiografia
Em 1964, Wang Xinfang e Zhou Yongchang[2] foram os primeiros a propor o método da ultra-sonografia do coração fetal e aplicaram a ultra-sonografia M-mode para observar o coração fetal. 1980, Kleinman et al.
Gembrach et al[4] utilizaram 2DE para rastrear 579 fetos e detectaram 59 malformações cardíacas, incluindo defeitos do septo atrial, elastose endocárdica e tumores cardíacos. Os resultados deste estudo mostraram que havia uma certa percentagem de falsos positivos e falsos negativos.
2. aplicação de novas técnicas em ecocardiografia fetal
A ecocardiografia fetal deve incluir 2DE convencional, M-mode ultra-som e CDFI, mas por vezes algumas anomalias congénitas complexas são difíceis de mostrar com secções transversais convencionais, pelo que algumas novas técnicas podem ser utilizadas para melhorar a precisão do diagnóstico.
2.1 Técnica de imagem Doppler tecidual ( D T I )
Doppler imaging (DTI) foi proposto pela primeira vez em 1992 por M. Dicke et al [6]. Extrai deslocamentos de Doppler de baixa frequência e alta amplitude directamente do miocárdio, permitindo a observação directa do movimento do anel atrioventricular e o registo simultâneo dos espectros do movimento sistólico e diastólico.
Paladini et al[7] avaliaram a velocidade do movimento miocárdico fetal e a sua diferença de ordem usando a técnica DTI, e concluíram que a técnica DTI poderia ser usada para exame fetal. Cao Li et al[8] utilizaram a técnica DTI para registar a velocidade máxima do miocárdio ventricular e descobriram que a relação E/Ea podia ser utilizada como indicador quantitativo da função diastólica ventricular fetal.
2.2 Técnica de imagem da velocidade do tecido (T V I )
A TVI é uma nova técnica baseada na aquisição e análise de dados de velocidade do tecido cru numa linha de varrimento, que supera as limitações do ultra-som M e do 2DE e permite a comparação de formas de onda de velocidade ao mesmo tempo em relação a qualquer parte do coração ao longo de vários ciclos cardíacos, permitindo a amostragem arbitrária do miocárdio em momentos diferentes no mesmo feto para o diagnóstico rápido de arritmias fetais. que é superior no diagnóstico de várias arritmias supraventriculares e ventriculares.
2.3 Técnica de imagem harmónica (H I )
Com o desenvolvimento da tecnologia de ultra-sons, surgiu o HI. Num estudo de Kovalchin et al [10], a utilização de HI melhorou significativamente a qualidade de imagem e clareza das estruturas cardíacas, incluindo a fossa ovalis, ductus arteriosus e arco aórtico. Marjorie et al [11] demonstraram que o uso de IH melhorou significativamente a visualização das estruturas cardíacas e a resolução de contraste, especialmente em gravidezes obesas.
2.4 Imagens de Doppler de Energia (PDI)
PDI é uma nova técnica de Doppler a cores, que é um terceiro parâmetro, intensidade do sinal, baseado em CDFI, e utiliza o número de glóbulos vermelhos por unidade de área de fluxo sanguíneo e a magnitude da amplitude do sinal para imagens com código de cores.
C h u a et al [12] concluíram que o PDI mostrou taxas mais elevadas do que o 2DE e CDFI nos exames de controlo do PDI e CDFI do septo ventricular e das veias pulmonares. Assim, o PDI tem um papel muito importante na avaliação da hemodinâmica, mas também tem desvantagens tais como não ser capaz de mostrar a direcção e velocidade do fluxo sanguíneo.
2.5 Ecocardiografia tridimensional (3DE)
3DE é complementar ao 2DE. 3DE determina a fase temporal do ciclo cardíaco fetal através de Doppler gating, M-gating ou técnicas de cardiac gating, seleccionando
Vários conjuntos de vistas transversais e sagitais da região de interesse são seleccionados para reconstrução e análise 3D. Em contraste, a ecocardiografia 3D em tempo real é uma varredura arbitrária do coração fetal com uma sonda volumétrica de matriz 3D que fornece uma estimativa mais precisa do volume do coração fetal.
Meyer et al [13] respectivamente
Deng et al [14] demonstraram que a imagem 3D em tempo real pode mostrar a morfologia tridimensional das estruturas cardíacas e as mudanças dinâmicas em tempo real, mostrando a localização adjacente e a relação espacial de cada estrutura com a lesão, proporcionando um diagnóstico precoce de doença pré-cardial complexa. Isto permite o diagnóstico precoce de doenças cardíacas precoces do feto.
2.6
Imagem Doppler de energia melhorada (e-Flow)
A técnica e-flow é uma nova técnica de imagem de fluxo sanguíneo que utiliza tecnologia avançada de emissão de impulsos compostos para filtrar interferências sonoras, recepção de banda larga enquanto adiciona supressão de artefactos de movimento à imagem auto-coerente, e tecnologia de processamento paralelo de feixe acústico de alta velocidade para melhorar a resolução do fluxo sanguíneo, reflectir realisticamente a perfusão a baixa velocidade, controlar eficazmente o extravasamento de cor, melhorar a resolução temporal e espacial, e tornar o sangue e os tecidos livres de mistura. Liu Lin et al. Liu Lin et al [15] aplicaram a técnica e-Flow para observar quatro veias pulmonares em diferentes secções do feto, mostrando uma taxa de visualização de 100%.
2.7 Técnica de imagem de correlação tempo-espaço (STIC)
A técnica STIC fornece mais vistas e informações sobre a anatomia do coração, simplifica o processo de aquisição da imagem e reduz a confiança na experiência do examinador. A técnica STIC está disponível em vários modos de imagem, incluindo modo de reconstrução, modo transversal, imagem tomográfica ultra-sonográfica (modo TUI), modo de análise de volume, e cada um destes modos pode ser utilizado de várias maneiras.
Cada um destes modos pode ser utilizado em conjunto com técnicas Doppler a cores, Doppler de energia e e-FLOW, permitindo seleccionar diferentes modos de imagem para análise, dependendo do objectivo do estudo. [16].
2.7.1 Modo de reconstrução (Render mode)
Yagel et al [17] utilizaram o modo de reconstrução da superfície em combinação com CDFI para localizar com precisão a orientação espacial do defeito do septo ventricular fetal e para medir com precisão o tamanho do defeito. A inversão do modo de reconstrução na técnica STIC foi considerada como um método mais simples e reprodutível de estimar volumes ventriculares fetais, utilizando uma combinação de medição computorizada automatizada assistida por volume (VOCAL). Esta abordagem inovadora [18.19] pode contribuir para a avaliação global dos volumes e funções cardíacas e melhorar a nossa compreensão da estrutura cardíaca e a avaliação do prognóstico e da gravidade das lesões cardíacas.
2.7.2 Modalidade de aviões de secção
O modo planos de secção inclui modo de imagem multiplanar, modo omniView, e modo de nicho. Este modo não requer reconstrução 3D, mas adquire principalmente informação de eco coronal que não pode ser obtida com ultra-som 2D, e pode mostrar claramente a forma e estrutura de cada secção da área alvo. Liu et al [20.21] utilizaram o modo multiplanar para examinar o coração fetal. Ao ajustar a base de dados de volume 3D, 72%-100% dos átrios, ventrículos, aorta e conexões aórticas foram visualizados em modo multiplanar, e a qualidade das imagens foi adequada para análise off-line da anatomia cardíaca fetal normal. Mais importante ainda, é possível obter vistas sagitais do septo ventricular neste modo, que não estão prontamente disponíveis com o ultra-som 2D convencional.
2.7.3 Modo de imagem tomográfica de raios X (modo TUI)
O modo TUI é uma extensão do modo de imagem multiplanar, no qual imagens em camadas paralelas no volume podem ser vistas, incluindo o modo de imagem padrão T UI, V CAD
Este modo gera automaticamente múltiplas vistas do coração fetal para fins de diagnóstico.
RAN et al [22] utilizaram a técnica STIC-TUI para concluir que: 1. a imagem de fusão combinada com Doppler a cores mostrou grandes vantagens na detecção de doenças cardíacas precoces no início da gravidez, permitindo a obtenção de estruturas anatómicas mais precisas nas imagens do coração fetal no início da gravidez. 2. utilizando esta técnica, a taxa de visualização de marcos individuais, começando com o coração identificável de quatro câmaras, variou de 89. 7% a 99. 1%, com todas as estruturas totalmente expostas em 85% dos pacientes. Todas as estruturas foram mostradas em 85% dos doentes. O exame STIC-TUI do coração fetal no início da gravidez é assim considerado para fornecer uma boa descrição.
2.7.4 Modo de análise de volume
O modo de análise de volume permite a quantificação precisa do volume do coração fetal, independentemente das irregularidades das estruturas a serem medidas, com um elevado grau de precisão e reprodutibilidade. A contagem automática de volume baseada em sonografia (SonoAVC) é um método de medição do volume do coração fetal.
Rizzo et al [25] mostraram alta correlação e fiabilidade entre a técnica volumétrica assistida por computador de órgão virtual (técnica Vocal) e SonoAVC para medir volumes ventriculares fetais, respectivamente, e mostraram que o SonoAVC é um novo método para estimar o volume do batimento cardíaco fetal e espera-se que se torne a primeira escolha em breve. Num estudo de Molina et al[26] , concluiu-se que os volumes de batimentos ventriculares esquerdo e direito por minuto aumentaram com a semana gestacional e que a proporção de volumes de batimentos ventriculares variou significativamente com a semana gestacional.
2.8 Imagem vectorial de velocidade (VVI)
técnica de imagem (VVI)
VVI é uma nova técnica para estudar a mecânica estrutural do miocárdio e analisar a função cardíaca local. Baseia-se no princípio da imagem bidimensional à escala de cinzentos, utilizando a coerência espacial dos pixels de ultra-som, o rastreio de manchas e técnicas de rastreio de limites para captar a amplitude e a informação correspondente dos pixels bidimensionais originais. distância, tempo e assim por diante. Um algoritmo de seguimento do movimento miocárdico em tempo real rastreia os pontos de pixel em cada fotograma para obter perfis de velocidade e direcção numa imagem bidimensional de alta frequência à escala de cinzentos, quantificando a mecânica estrutural do movimento do tecido miocárdico em múltiplos planos, independentemente do ângulo do feixe de ultra-sons em relação à parede ventricular. A técnica VVI tem sido utilizada por alguns estudiosos estrangeiros para avaliar a função miocárdica e as alterações de volume. Alguns estudos estrangeiros utilizando a técnica VVI para avaliar o movimento de torção ventricular esquerda do feto concluíram que a presença de bandas miocárdicas no coração fetal está intimamente relacionada com a geração do movimento de torção cardíaca [27].
3. valor clínico da ecocardiografia fetal O objectivo final da ecocardiografia fetal é informar e melhorar antecipadamente o prognóstico. Ajuda a planear o tratamento perinatal antecipadamente, evitando atrasos no diagnóstico neonatal, evitando um possível exacerbamento da hipoxia e acidose, levando à falência de múltiplos órgãos e danos neurológicos distantes, e melhorando a sobrevivência imediata e a longo prazo. Um estudo multicêntrico em Itália [28] analisou 847 casos tratados de doenças cardíacas congénitas fetais, dos quais 29% terminaram a gravidez, 11% morreram intra-uterinos, e dos restantes 602 recém-nascidos, apenas 45% sobreviveram mais de 18 meses após o nascimento. Uma vez que o conhecimento pré-natal das doenças cardíacas congénitas torna a interrupção da gravidez uma das opções possíveis, o diagnóstico adequado das anomalias cardíacas fetais e o aconselhamento pré-natal são de extrema importância. Portanto, a ecocardiografia fetal é agora um método eficaz de rastreio pré-natal para doenças cardíacas congénitas em grupos de alto risco.
4 Problemas e perspectivas
A ecocardiografia é um método viável, fiável e não invasivo de detecção de malformações cardíacas fetais e o seu valor é amplamente reconhecido pela comunidade médica. Contudo, a precisão da ecocardiografia fetal é afectada por muitos factores, tais como a forma do corpo materno, posição fetal, movimento fetal, respiração e a experiência do examinador. Com o rápido desenvolvimento da tecnologia informática, a qualidade das imagens à escala cinzenta pode ser melhorada através do aumento da taxa de quadros e pixels das imagens, melhor visualização do fluxo sanguíneo fetal, e visualização mais precisa em tempo real da estrutura, volume e função do coração fetal através da combinação com técnicas acústicas quantitativas. A aplicação destas novas técnicas irá aumentar significativamente a taxa de detecção de doenças cardíacas congénitas fetais e fornecer informações valiosas aos médicos e pacientes, o que é importante para uma gestão precoce e correcta, eugenia e melhoria da qualidade da população.