O objectivo é jogar activamente as vantagens dos hospitais de grande e médio porte em termos de talentos, tecnologia e equipamento, fazendo ao mesmo tempo pleno uso das funções de serviço e dos recursos de rede dos hospitais comunitários, de modo a promover o afundamento gradual dos cuidados médicos básicos à comunidade, e o tratamento de doenças críticas e difíceis da comunidade aos hospitais de grande e médio porte, de modo a alcançar “pequenas doenças na comunidade, grandes doenças no hospital”. No entanto, embora o objectivo seja bom, na realidade, a implementação do encaminhamento nos dois sentidos é muito pobre, e o bom objectivo enfrenta várias dificuldades devido à influência do sistema médico!
O que está a causar o desenvolvimento perverso do mercado dos cuidados de saúde?
No nosso país, os hospitais públicos pendem na marca de bem-estar público do governo mas desenvolvem-se ilimitadamente no mercado sem restrições. E enquanto os governos locais gritam sobre o desenvolvimento vigoroso dos hospitais públicos, eles não estão a pagar pela sua construção adequada. O processo por detrás do desenvolvimento vigoroso dos hospitais públicos transformou-se na realidade na expansão e reprodução de hospitais de grande e médio porte. Esta expansão deve sem dúvida adaptar-se às leis do mercado, ou seja, acrescentar o maior número possível de camas e encher cada uma delas, e obter o máximo de dinheiro possível dos seguros de saúde.
Como resultado, os pacientes tornam-se uma fonte de riqueza, e torna-se o maior desejo do hospital em agarrá-los e mantê-los. Porque, com pacientes “internados”, é razoável “gerar rendimentos”, então como é que se pode facilmente deixar os pacientes ir”? Esta é uma das situações em que os hospitais se tornaram “sobre-mercados”, causando objectivamente uma perda do interesse público.
Outra situação é que desde a implementação do novo programa de reforma dos cuidados de saúde, o número de pacientes na maioria dos hospitais municipais e centros de serviços de saúde comunitários diminuiu em vez de aumentar, e em alguns lugares até diminuiu 50%, enquanto que ao mesmo tempo o número de pacientes nos hospitais secundários e acima aumentou 50%, o que de facto agravou a dificuldade e o custo de consultar um médico. Após a implementação do novo programa de reforma dos cuidados de saúde, alguns dos projectos anteriormente realizados por hospitais municipais e centros de serviços de saúde comunitários foram proibidos, e os pacientes tiveram de ir para hospitais secundários e de nível superior.
Juntamente com o facto de muitos médicos de cuidados primários reflectirem que muitos medicamentos básicos do catálogo nacional de medicamentos básicos que adoptaram não estavam disponíveis (em alguns locais, mesmo os antipiréticos e os medicamentos para a diarreia comummente utilizados não estavam disponíveis), os pacientes tiveram de ir a hospitais de nível superior para tratamento médico. Em algumas instituições de cuidados de saúde primários, os medicamentos a preço zero também se tornaram uma “lenda”, as pessoas simplesmente não podem comprar medicamentos a preço zero, os hospitais da cidade, o pessoal interno do centro de serviços de saúde comunitária não são suficientes para comprar! Além disso, os médicos nos hospitais municipais e centros de serviços de saúde comunitários recebem um salário miserável todos os meses, e por vezes não recebem nada.
Sem pacientes, não podem completar as suas tarefas e não recebem “rendimento de desempenho”. Se os médicos mal eram subsidiados pela “medicina baseada em medicamentos”, estão agora quase completamente desmotivados. Portanto, parece natural que a maioria dos hospitais municipais e centros de saúde comunitários estejam a assistir a um declínio de pacientes.
Como resultado, a pressão para sobreviver levou algumas pessoas a receber subornos por encaminharem pacientes em grande número. Embora este comércio ilegal seja equivalente a saciar a sede, revela outra camada dos “excessos” do mecanismo de “marketização” médica, nomeadamente que se a falta de investimento do governo nos cuidados primários continuar, o mecanismo de “marketização” é obrigado a eliminar os “fracos”. Para os pacientes, uma vez que se encontram num hospital de nível superior, estão relutantes em regressar à comunidade e aos centros de saúde onde a capacidade médica e o ambiente são deficientes, e mesmo os pacientes de reabilitação estão quase extintos na comunidade. Na sua essência, a segmentação graduada há muito que se tornou um castelo no ar.
Mais gritaria, menos fazer
A reforma dos cuidados de saúde advoga o desenvolvimento de encaminhamentos de doentes nos dois sentidos, mas basicamente permanece ao nível do incentivo político, com uma clara falta de iniciativas lideradas pelo governo ao nível da implementação, e nenhuma medida de apoio correspondente ou compensação razoável por parte do governo após os hospitais terem implementado um preço diferencial zero para os medicamentos. Embora os preços dos medicamentos tenham caído, o preço total cobrado pelos hospitais não o fez, e todo o funcionamento dos hospitais ainda está sob um mecanismo “baseado no mercado””. Os “cuidados médicos excessivos” e as práticas “promocionais” de “vender mais por menos” não foram e não podem ser alteradas pelo interesse do mercado. O resultado é sem dúvida que os pacientes continuam a ser conduzidos para os grandes hospitais, e o custo total é mais elevado do que antes da reforma. Embora a taxa de reembolso dos pacientes tenha aumentado, na realidade aumentou o montante total pago pelos pagadores (pacientes e seguro de saúde).
Muitas das reformas até agora vistas estão a funcionar de acordo com as leis do mercado. Sem a liderança e o contributo do governo, operar unicamente sob as leis do mercado não alcançará o objectivo de promover o retorno do bem público nos hospitais públicos. Há muito tempo que se grita a reforma médica para promover o retorno do bem público nos hospitais públicos, mas não se vislumbram medidas substantivas.
O retorno do valor do trabalho dos médicos é uma questão que não pode ser evitada ou contornada na reforma dos cuidados de saúde. Durante muitos anos, o valor do trabalho dos médicos não foi reflectido de forma completa e razoável. Com investimentos governamentais insuficientes e distorções do mercado, o mercado médico tornou-se um “gerador de receitas” disfarçado através de meios não médicos.
A nova reforma dos cuidados de saúde deve tomar medidas políticas eficazes para atrair os médicos a afundarem-se. Em alguns países, as despesas governamentais estão a subsidiar directamente os médicos que estão dispostos a ir para as bases para manter um rendimento competitivo. Tais exemplos não são invulgares, e não podemos simplesmente “apelar” aos médicos para irem à base. Se não houver bons médicos a nível da base, não será possível fazer a triagem dos doentes. Se a diferença no valor do trabalho médico entre hospitais grandes e pequenos não for demasiado grande, e se os médicos não estiverem demasiado medicados para receberem bónus, haverá médicos dispostos a ir à base.
Não só algumas das actuais políticas são ineficazes no incentivo e organização de encaminhamentos bidireccionais iniciados por doentes e hospitais, como algumas delas são contrárias aos encaminhamentos bidireccionais iniciados por doentes e hospitais. Por exemplo, a exigência de que os hospitais terciários tenham uma gama completa de disciplinas levou a uma série de especialidades que poderiam ter sido “descentralizadas” ou que não requerem tantas camas, mas não podem ser deixadas de fora devido à acreditação. Como resultado, as doenças maiores e menores estão “universalmente disponíveis” para os grandes hospitais, deixando pouco espaço para a sobrevivência dos hospitais primários. Outro exemplo é a criação de departamentos de reabilitação, que é particularmente exigente para os grandes hospitais, ignorando ao mesmo tempo a taxa de descentralização dos pacientes de reabilitação e a radiação dos serviços de orientação de reabilitação para as bases, resultando num número muito maior de pacientes de reabilitação nos grandes hospitais do que nas bases.
Além disso, a forma como o sistema de pagamento tem a sua própria força vinculativa é também uma parte indispensável da segmentação graduada do tratamento. O seguro de saúde local não só deve ser supervisionado como, o que é importante, deve estar muito bem implantado. O nível desfasado de gestão profissional da equipa do seguro de saúde tornou muito forte a posição dos grandes hospitais. Como resultado, nos grandes hospitais tudo é reembolsado e o seguro de saúde não desempenha um papel vinculativo, enquanto que os hospitais primários têm dificuldades. A par de fracos incentivos, os hospitais e os pacientes estão dispostos a utilizar o “limite” tanto quanto possível. Quem quereria regressar à base quando tanto o paciente como o hospital são favorecidos?
O governo deve assumir a liderança
Como o processo de reforma médica provou, as referências nos dois sentidos baseadas em mecanismos de mercado e iniciativas governamentais de alto perfil serão sempre um castelo no ar. O mecanismo de mercado só gradualmente pode eliminar os hospitais de nível inferior que se encontram numa posição competitiva relativamente fraca, e é impossível ter uma situação em que os hospitais de nível superior e inferior funcionem normalmente. Por conseguinte, são imperativas medidas fortes lideradas pelo governo!
Em primeiro lugar, para os pacientes, é muitas vezes fácil de transferir para cima e difícil de transferir para baixo. A segurança e a eficácia dos serviços médicos tornam objectivamente mais fácil para os pacientes aceitarem referências para cima mas mais difícil de aceitar referências para baixo. Por conseguinte, no processo de implementação de referências nos dois sentidos, a forma como podemos criar confiança nos hospitais primários e proporcionar-lhes uma experiência de cuidados de saúde de qualidade é o foco do investimento financeiro do governo, e todas as medidas de reforma não devem desviar-se desta direcção.
O governo deve assumir a liderança na subdivisão cuidadosa e rigorosa e na definição do âmbito principal dos cuidados para hospitais a todos os níveis, delineando várias responsabilidades e espaço para o crescimento. Todas as iniciativas de reforma médica devem ser favoráveis ao desenvolvimento dos cuidados primários, e todas as condições favoráveis devem ser dirigidas aos médicos que se desenvolvem a nível primário. Se as pessoas sentem que há pouca diferença entre consultar um médico para uma doença menor ou uma receita médica a nível da base e num grande hospital, quem gostaria de ir a um grande hospital?
Em segundo lugar, deve ser estabelecido um sistema de cuidados primários obrigatórios. A menos que seja uma emergência ou que o paciente seja completamente livre de escolher às suas próprias custas, todos os seguros de saúde e pacientes com financiamento público devem primeiro passar a primeira consulta num hospital comunitário antes de poderem ser encaminhados. Uma boa propensão do participante para ter uma boa primeira consulta facilita a implementação de consultas nos dois sentidos. Por conseguinte, é importante promover activamente um sistema de primeira consulta baseado na comunidade e tentar mudar os hábitos de cuidados de saúde daqueles que visitam o hospital, para que mais pessoas tendam a escolher ser consultadas pela primeira vez na comunidade após ficarem doentes.
É claro que um sistema de primeira chamada é uma boa ideia, e o governo pode “arranjá-lo” instruindo o seguro de saúde a emitir um documento, mas um sistema de primeira chamada requer um pré-requisito: o reconhecimento público da eficácia dos cuidados primários. O nível de diagnóstico e tratamento, vias clínicas, protocolos, medicação, etc. para algumas doenças comuns e múltiplas deve ser o mesmo ou semelhante ao dos grandes hospitais. Se o seu serviço de cuidados primários não tem pessoas, medicamentos e equipamento, e os seus médicos não só são de nível limitado mas também não estão motivados para tratar pacientes, e nem sequer são capazes de lidar com doenças menores, como pode exigir que as pessoas se dirijam à primeira clínica? De quem é a culpa de qualquer atraso no tratamento?
É também comum que os grandes hospitais estejam relutantes em transferir pacientes em recuperação de volta para eles, para além do facto de que os pacientes podem não querer ser transferidos para hospitais comunitários. Um paciente que estava a recuperar de uma hemorragia cerebral tinha estado num grande hospital durante três meses, mas na realidade só fazia uma hora de treino de reabilitação e medicação simples todas as tardes. Comparando o custo do tratamento de reabilitação no estabelecimento de saúde comunitário e no grande hospital, verificou-se que os custos do grande hospital eram várias vezes superiores aos do estabelecimento de saúde comunitário. Porque é que os doentes não foram reenviados para o serviço comunitário de saúde para tratamento de reabilitação? A razão dada pelo grande hospital foi que ele tinha de ser responsável pelo paciente e seria difícil dar conta de quaisquer problemas que surgissem após a transferência. Quem pode excluir que é o motivo de lucro que está em jogo?
Passaram pelo menos sete ou oito anos desde o piloto inicial de encaminhamento bidireccional, que é visto como um instrumento importante na reforma dos cuidados de saúde para resolver o problema do difícil acesso aos cuidados de saúde, que tem encontrado muitas dificuldades, tais como: a dificuldade de reconhecimento mútuo de testes, problemas de pagamento da segurança social, a percepção pública dos cuidados médicos, o lucro hospitalar, etc. Embora pareça que todos os problemas que surgiram estão em vias de ser resolvidos, não houve nenhum avanço no encaminhamento nos dois sentidos. Será a visão de “pequenas doenças na comunidade e grandes doenças no hospital” que as pessoas estão à espera de ser apenas uma bela lenda? A resposta está a ser revelada.