A mandíbula constitui o suporte ósseo do 1/3 inferior da face, sendo crucial para a manutenção da forma facial e para a manutenção da mastigação e de outras funções. Os defeitos mandibulares são relativamente comuns entre os defeitos craniomaxilofaciais e podem ser causados por uma variedade de doenças, como tumores e traumatismos. Os defeitos mandibulares e dos tecidos moles adjacentes daí resultantes conduzem frequentemente a deformidades e disfunções faciais graves, que afectam seriamente a saúde física e mental dos pacientes. Este artigo revê o estado atual e o progresso da reparação e reconstrução de defeitos mandibulares. Os defeitos mandibulares são comuns entre os defeitos craniomaxilofaciais e podem ser causados por uma variedade de doenças, tais como tumores maxilofaciais, osteomielite aguda e crónica dos maxilares, radionecrose, traumatismo, etc. Os defeitos mandibulares e dos tecidos moles adjacentes daí resultantes conduzem frequentemente a deformidades e disfunções faciais graves. Os defeitos resultantes da mandíbula e dos tecidos moles adjacentes conduzem frequentemente a deformidades e disfunções faciais graves, tais como perturbações da mastigação, da fala, da deglutição e respiratórias, que afectam seriamente a qualidade de vida dos pacientes. A melhor forma de restaurar estes defeitos e funções é uma questão importante para os cirurgiões de cabeça e pescoço. Este artigo analisa o estado atual e o progresso da reparação e reconstrução do defeito mandibular. [O objetivo da restauração não é apenas restaurar a continuidade da estrutura anatómica da mandíbula, mas também restaurar a função oral do paciente, e a restauração ideal deve ter as seguintes características1-2 ① A forma da restauração é próxima à da mandíbula, que pode ser adaptada ao ambiente oral por um longo período de tempo e não é fácil de ser infetada, necrótica ou rejeitada pelo corpo estranho; ② A restauração tem comprimento, largura e qualidade suficientes, e pode fornecer uma boa forma estrutural para o encaixe de próteses e a colocação do implante; ③ A restauração da pele externa e a colocação do implante ao mesmo tempo também são importantes. (iii) Restaurar a função da pele externa, revestimento oral, assoalho da boca e órgãos adjacentes (especialmente a língua) ao mesmo tempo; (iv) A fixação é estável e precisa, não é fácil de ser deslocada e a função pode ser exercida em um estágio inicial; (v) Evite e reduza o dano dos nervos e vasos sanguíneos o máximo possível. Atualmente, não existe um método de reparação que satisfaça simultaneamente as condições acima referidas. [O ponto de vista moderno da cirurgia protésica é que, desde que o defeito afecte a forma ou a função do doente, deve ser considerada a reparação protésica se as condições técnicas o permitirem e se o estado geral do doente for bom. Mesmo para os doentes cujo tumor local não pode ser completamente controlado e cujo período de sobrevivência é estimado como curto, deve ser realizada a reparação protésica.2 Para esses doentes, a melhoria da sua qualidade de vida é ainda melhor do que o tratamento de apoio ativo. Existem reparações de defeitos mandibulares em uma e duas fases. A reparação em uma fase é agora aceite pela maioria dos académicos, com as seguintes características: ① Restauração imediata da continuidade mandibular, restauração da aparência e função. ①Restauração imediata da continuidade mandibular, restauração da aparência e da função. ②Evitar a cirurgia secundária, encurtando o curso do tratamento e reduzindo os custos. ③Pode maximizar o período de sobrevivência e melhorar a qualidade de vida dos idosos e pacientes com curta expetativa de vida. ④Favorável para a instalação de prótese ou implante num curto período de tempo e rápida recuperação funcional. ⑤Boas condições do leito do implante, sem alterações óbvias na anatomia local. A principal razão pela qual a restauração do segundo estágio é raramente utilizada é devido ao deslocamento das extremidades quebradas do osso residual e à insuficiência ou fibrose dos tecidos moles adjacentes, o que leva a distúrbios anatómicos e a uma diminuição da condição do leito de enxerto, dificultando a restauração do osso no segundo estágio.3 [Desenho protético] Existem muitos tipos de defeitos mandibulares, e há grandes variações na morfologia da mandíbula entre os indivíduos, por isso é simples substituir os defeitos mandibulares individuais pelo valor médio normal da mandíbula. Não é adequado substituir o valor médio normal da mandíbula pelo valor normal da mandíbula individual. Por conseguinte, a conceção individualizada é essencial antes da reparação e reconstrução mandibular. A tecnologia CAD/CAM refere-se à conceção de uma morfologia mandibular ideal e à sua relação anatómica com a maxila num computador, e à reprodução de um modelo sólido através da tecnologia de prototipagem rápida, o que facilita a medição e análise precisas in vitro e a conceção cirúrgica. Bianchi et al.4 acreditam que as vantagens da tecnologia CAD/CAM são: ① Pode simular o efeito da cirurgia, replicar com precisão a morfologia do tecido defeituoso, reduzir o tempo cirúrgico e a lesão cirúrgica, e tornar o efeito cirúrgico mais ideal; ② Determinar com precisão o âmbito, tamanho e relação espacial tridimensional da parte defeituosa, o que é útil para o diagnóstico e tratamento e o ensino da investigação científica de forma intuitiva e conveniente; ③ É conveniente para a comunicação entre médicos e pacientes e telemedicina. Atualmente, a tecnologia CAD/CAM tem sido utilizada no país e no estrangeiro para a conceção ou fabrico de próteses, medição cirúrgica ortognática, previsão e reparação de grandes defeitos craniomaxilofaciais causados por traumas ou tumores.5,6 Yang Lianping et al.7 aplicaram a tecnologia de controlo numérico e a tecnologia de espelhamento para a conceção cirúrgica de reconstrução mandibular individualizada, e os resultados da forma facial do paciente e a restauração funcional da mandíbula são mais satisfatórios. A aplicação da tecnologia CAD/CAM combinada com osso de engenharia de tecidos para reparar defeitos mandibulares é significativa para melhorar o nível de reconstrução mandibular funcional e reconstruir com precisão a morfologia anatómica da mandíbula, e esta tecnologia torna possível uma reconstrução mandibular verdadeiramente individualizada. [1. enxerto ósseo Inclui enxerto ósseo autógeno, alogénico ou xenogénico e enxerto de substituto ósseo artificial. Os enxertos ósseos autólogos mantêm a osteocondução e a osteoindução com a presença de osteoblastos, e não há risco de rejeição imunitária ou de transmissão de doenças. Os enxertos ósseos autógenos vascularizados ou em ponta são facilmente viáveis e têm uma forte resistência à infeção, com uma eficácia mais segura. Por conseguinte, o método mais comummente aceite para a reconstrução mandibular é o corte de um retalho de osso autógeno para reparação do enxerto, sendo o enxerto ósseo autógeno vascularizado a opção clinicamente preferida. Uma vez que o osso transplantado tem um fornecimento de sangue direto e suficiente, as células ósseas permanecem vivas, pelo que o mecanismo de cicatrização óssea passa de um processo de “substituição rasteira” para um processo geral de cicatrização de fracturas, o que faz com que o enxerto ósseo entre numa nova fase. Existem muitos tipos de auto-enxertos vascularizados que podem ser utilizados para a reparação do osso mandibular, tais como enxertos de costelas anastomosados a vasos intercostais, enxertos ilíacos anastomosados a vasos ilíacos profundos e retalhos escapulares anastomosados a escápulas rotadoras ou a vasos torácicos dorsais, etc. Desde que Hidalgo8 os utilizou pela primeira vez em 1989, têm sido utilizados para a reparação óssea. Desde 1989, quando Hidalgo8 relatou pela primeira vez o uso do retalho do músculo fibular para reparar defeitos mandibulares, um grande número de estudos clínicos e básicos confirmaram que o retalho composto fibular é um retalho de tecido seguro e eficaz para a reparação da morfologia e função mandibular. Suas vantagens são as seguintes: ① a fíbula adulta pode fornecer tecido ósseo de até 25 cm de comprimento, e pode até ser usada para reparar defeitos em ambos os lados da mandíbula ao mesmo tempo; ② o duplo suprimento de sangue do periósteo e da medula óssea, forte resistência à infeção, alta taxa de sobrevivência e a fíbula pode ser dividida em vários segmentos sem afetar o suprimento de sangue para cada segmento do osso, o que é conveniente para a fíbula ser moldada e usada para reparar a mandíbula em diferentes partes do defeito; ③ existe uma geometria relativamente uniforme e o retalho é principalmente osso cortical, o que é adequado para reparar diferentes partes do defeito mandibular; ③ existe uma geometria relativamente uniforme e o retalho é principalmente osso cortical. 11 avaliaram a recuperação funcional das áreas doadora e recetora em 42 pacientes com próteses de retalho fibular livre e concluíram que a área doadora e a área recetora não foram afetadas pelo retalho, e que a área doadora não foi afetada pelo retalho. Concluíram que houve poucas complicações na área doadora e boa recuperação funcional e estética da mandíbula na área recetora. A fim de resolver o problema da altura insuficiente da fíbula na reparação de defeitos mandibulares e implantação dentária no mesmo período de tempo, Zhang Chen et al.12 projetaram um retrator de implantação dentária que pode ser usado para retração transversal da fíbula durante o mesmo período de tempo que a implantação dentária, e completar a reconstrução da forma e função mandibular em um período de tempo, o que simplifica muito o procedimento de tratamento e, assim, atinge o objetivo de restaurar a forma e a função mandibular no mesmo período de tempo. 2 . Osteogénese de distração A osteogénese de distração (DO) é uma técnica para alongar ou alargar o osso cortando completamente o osso ou apenas cortando o córtex ósseo e aplicando a tração adequada no segmento ósseo que retém a fixação do tecido mole e o fornecimento de sangue. A investigação evoluiu do alongamento por tração dos ossos dos membros para a tração craniomandibular, de estudos experimentais em animais para aplicações clínicas, e de dispositivos de tração externos para internos. McCarthy13 , no seu estudo sobre a osteogénese de tração na reconstrução mandibular, verificou que a tração da mandíbula era acompanhada por uma expansão funcional dos tecidos moles circundantes (incluindo os tecidos neurais), reduzindo assim a recorrência pós-tração. A estabilidade da força de tração e a velocidade e frequência específicas da tração são os factores-chave que determinam o sucesso ou o fracasso da técnica de osteogénese por tração. Os dispositivos de tração convencionais requerem ajuste manual, o que é demorado e tedioso, e os parâmetros de tração muitas vezes não são constantes.14 Ayoub et al14 relataram recentemente o primeiro caso em que um dispositivo de tração automatizado, acionado eletricamente, foi utilizado para alongar o ramo direito da mandíbula em 20 mm num paciente de 65 anos de idade, mantendo a força de tração, velocidade e frequência adequadas e constantes.15 A osteossíntese também tem as suas próprias deficiências, tais como: (1) acesso de tração extra-oral, resultando em cicatrizes ou infeção da pele. Existem também algumas deficiências, tais como: ① acesso de tração extra-oral, que leva a cicatrizes ou infeção da pele e afeta a estética; ② o próprio retrator afeta a vida diária do paciente; ③ a força de tração no nervo alveolar inferior e nas articulações temporomandibulares causadas pelos danos, e assim por diante. 3 . Engenharia de tecido ósseo A engenharia de tecidos é uma ciência que aplica os princípios da engenharia e das ciências da vida para combinar células isoladas com biomateriais como portadores, e pode degradar e liberar células no corpo do hospedeiro para formar novos tecidos funcionais. O método básico consiste em dispersar os tecidos obtidos in vivo em suspensões unicelulares por digestão mecânica ou enzimática e, em seguida, incubá-los e cultivá-los em condições in vitro que simulam o ambiente in vivo, para que as células possam sobreviver, crescer e espalhar-se. As células cultivadas in vitro com uma determinada concentração são depois colocadas num material de suporte tridimensional com uma determinada estrutura espacial para posterior cultivo, de modo a formar tecidos e órgãos com uma determinada estrutura e função através da adesão intercelular, crescimento, propagação e secreção de matriz extracelular.15 A reparação de defeitos ósseos com engenharia de tecidos ósseos tem as seguintes vantagens em relação a outros métodos de enxerto ósseo (enxerto ósseo autólogo, alogénico e xenogénico): 1) (i) é necessário menos tecido do dador e os danos no dador são ligeiros, o que não causará novos défices morfológicos e funcionais; (ii) pode ser realizada uma plasticidade tridimensional precisa de acordo com a morfologia do defeito; (iii) sem antigenicidade ou com pouca antigenicidade; (iv) o fornecimento de osso suficiente pode satisfazer as necessidades de reparação de diferentes partes e tipos de defeitos; (v) o osso artificial de engenharia de tecidos tem vitalidade e é uma espécie de enxerto ósseo vivo, o que pode encurtar o tempo de reparação do defeito e melhorar a qualidade da reparação dos defeitos ósseos. A qualidade dos defeitos ósseos pode ser melhorada. A tecnologia de engenharia de tecidos mostra uma boa perspetiva de aplicação com as suas características de modelação arbitrária, restauração da estrutura e função, e poucos danos para o organismo, e é agora o conteúdo de investigação chave para reparar todos os tipos de defeitos ósseos. As células semente e os materiais biológicos de suporte são dois factores-chave na engenharia do tecido ósseo. Nos últimos anos, têm sido realizados mais estudos sobre as células estaminais estromais da medula óssea (BMSC) como células de semente, que se tornaram a melhor fonte de células para a engenharia do tecido ósseo devido às suas características de pouco dano para o organismo quando são obtidas, quantidade suficiente após a cultura e expansão, e evitar a rejeição imunitária por células autólogas. Schliephake et al.16 utilizaram osso bovino calcinado como scaffold e BMSC compostas para reparar defeitos segmentares mandibulares em ovelhas, e os resultados histológicos mostraram um aumento significativo na quantidade de formação de novo osso em comparação com o grupo que utilizou apenas o material. A engenharia de tecidos fez grandes progressos na investigação básica e clínica de defeitos ósseos, mas ainda enfrenta muitos problemas, tais como o desenvolvimento de bons suportes biodegradáveis biocompatíveis, o estabelecimento de um sistema de cultura de células que imite o ambiente de stress in vivo, etc., de modo a que os tecidos ósseos construídos, após a implantação in vivo, possam adaptar-se ao ambiente biomecânico in vivo muito rapidamente, participar na reparação do osso e restaurar a sua função, etc., que são problemas que precisam de ser resolvidos com esforço. [A mandíbula constitui o arcabouço ósseo do 1/3 inferior da face, que é a chave para manter a forma facial, a mastigação e outras funções, e a sua deficiência afecta seriamente a saúde física e mental dos pacientes. O desenvolvimento da cirurgia de reparação e reconstrução mandibular e da tecnologia de bioengenharia traz, sem dúvida, uma ampla perspetiva terapêutica para os pacientes. Embora o atual enxerto ósseo autólogo vascularizado tenha uma elevada taxa de sobrevivência do tecido ósseo enxertado, é morfologicamente diferente do osso autólogo. No entanto, a morfologia do osso autógeno é sempre diferente da da mandíbula, e a fonte de enxerto acabará por exigir a criação de uma segunda área doadora, resultando em novos defeitos morfológicos e funcionais. O método de engenharia de tecido ósseo permite construir um tecido ósseo tridimensional e individualizado com a mesma morfologia da área defeituosa com o auxílio de um computador, o que possibilita a reparação da mandíbula com precisão em termos de morfologia e função. Uma vez que as células do tecido são derivadas do corpo autólogo, o osso enxertado é fácil de sobreviver e não é de origem imunogénica, pelo que tem a vantagem de ser incomparável com outros métodos de restauração. Com o desenvolvimento da cirurgia protética e reconstrutiva e da tecnologia de bioengenharia, acreditamos que a era da reparação óssea de defeitos mandibulares com engenharia de tecidos está a aproximar-se.