As fracturas da coluna toracolombar são uma lesão comum na prática clínica. A patologia da lesão é complexa e diferentes tipos de lesão requerem princípios e métodos de tratamento diferentes. Ao mesmo tempo, existem muitas abordagens clínicas ao tratamento, cada uma com as suas próprias indicações fortes. Com o desenvolvimento de fundamentos médicos, disciplinas relacionadas e tecnologia industrial, muitos dos conceitos básicos, critérios de diagnóstico, conceitos de tratamento e abordagens terapêuticas no campo da cirurgia da coluna têm continuado a melhorar. Em particular, nas últimas duas décadas, registaram-se avanços encorajadores no diagnóstico e tratamento da cirurgia da coluna vertebral, tais como a utilização da TC e RM 3D para visualizar o corpo humano como se fosse transparente, e a utilização clínica da fluoroscopia do arco C, navegadores, endoscópios, vários instrumentos cirúrgicos da coluna vertebral e implantes, que conduziram a resultados clínicos satisfatórios no tratamento cirúrgico das fracturas toracolombares. Contudo, há algum debate sobre como determinar com precisão o tipo de fractura toracolombar e seleccionar um método de tratamento razoável. A tipologia Denis: O conceito das três colunas foi introduzido para aprofundar a compreensão da estrutura da coluna vertebral e das suas unidades funcionais. Divide as fracturas toracolombares em 4 categorias principais: (1) Categoria A: fracturas por compressão; (2) Categoria B: fracturas por ruptura; a categoria B é ainda dividida em 5 tipos: (1) tipo de placa terminal superior e inferior; (2) tipo de placa terminal superior; (3) tipo de placa terminal inferior; (4) tipo de rotação por ruptura; (5) tipo de flexão lateral por ruptura. (3) classe C: fracturas do cinto de segurança; as fracturas da classe C são divididas em linhas horizontais simples e duplas, cada uma com lesões ósseas e de tecido mole, perfazendo um total de 4 tipos. (4) Categoria D: fractura de luxação. Há três tipos de Classe D: (1) fractura por flexão-rotação; (2) fractura por cisalhamento; e (3) fractura por flexão-distracção. Classificação de McAfee: As varreduras transversais de TC permitem uma avaliação mais precisa da extensão da lesão da coluna toracolombar e uma compreensão da condição das três colunas, pelo que McAfee et al. classificaram as fracturas da coluna toracolombar em seis categorias principais com base na apresentação de TC das fracturas toracolombares e na condição das forças da coluna média: (1) fracturas por compressão em cunha; (2) fracturas por ruptura estável; (3) fracturas por ruptura instável; (4) Fracturas por acaso; (5) lesões por flexão-distracção; e lesões por deslocamento. Entre as lesões deslocadas encontram-se fracturas “em fatias”, deslocamentos por rotação e deslocamentos simples. Classificação AO: Desde os anos 90, tendo em conta as deficiências da classificação existente das fracturas toracolombares, a escola AO e as autoridades ortopédicas americanas introduziram a sua própria classificação, baseada no conceito de coluna dupla, Magerl et al. herdaram a classificação 32323 de fracturas de ossos longos da escola AO e dividiram as fracturas toracolombares em 3 categorias, 9 grupos e 27 tipos, com 55 tipos. (1) Categoria A: compressão vertebral: ①A1: fractura por compressão; ②A2: fractura por fractura; ③A3: fractura por rotura. (2) Classe B: fracturas bicolunares por distracção: ①B1: lesão da coluna posterior baseada em ligamentos; ②B2: lesão da coluna posterior baseada em ossos; ③B3: lesão do disco transversal anterior. (3) Classe C: lesões de rotação da coluna bicoluna: ①C1: fractura da classe A com rotação; ②C2: fractura da classe B com rotação; ③C3: lesão de rotação de 2 cisalhamento.Gertzbein em nome da autoridade ortopédica americana propôs uma classificação de 3 classes e 9 tipos, nomeadamente: (1) Classe A: classe de compressão, incluindo tipo de compressão (cunha), tipo de fractura (coronal), tipo de ruptura (ruptura completa); (2) Classe B: classe de tensão (2) Categoria B: tipo de distracção, incluindo tipo de tecido mole posterior (subluxação), tipo de arco posterior (fractura de Chance), e tipo de disco anterior (deslizamento de extensão); (3) Categoria C: tipo de deslocamento multidireccional, incluindo tipo anterior-posterior (deslocamento), tipo lateral (cisalhamento lateral), e tipo rotacional (deslocamento rotacional). Na China, Zhang Guangbo et al. classificaram as fracturas toracolombares com base na classificação Denis, concentrando-se nas lesões de três colunas e suplementadas pela condição de obstrução do canal espinhal. Rao Shucheng combinou várias classificações comuns para classificar as fracturas toracolombares em cinco categorias principais: (1) fracturas por compressão em flexão, das quais a tipagem foi baseada na classificação de Ferguson e Allen de três graus de compressão em três tipos; (2) fracturas por ruptura, das quais a tipagem foi baseada na classificação de Denis de cinco tipos de fracturas por ruptura; (3) lesões por distracção em flexão, das quais a tipagem foi baseada na classificação de Gertzbein (4) luxações de flexão-rotação, das quais existem dois tipos: luxações transversais de disco e fracturas “cortantes”; e (5) luxações de cisalhamento. Encenação TLICS: O STSG (SpineTraumaStudyGroup) nos EUA propôs um novo método de encenação para lesões toracolombares – o Toracolumbar Injury Scoring System (TIS). O sistema de pontuação TLISS baseia-se em três aspectos principais: (1) o mecanismo da lesão baseado em dados de imagem, (2) a integridade do complexo ligamentar posterior do corpo vertebral, e (3) o estado neurológico do paciente. Cada item foi pontuado separadamente e somado para obter uma pontuação TLISS total, que foi utilizada para desenvolver uma estratégia de tratamento. O STSG melhorou posteriormente o TLISS ao substituir o mecanismo subjectivo da lesão por uma descrição mais objectiva do padrão da fractura, e chamou-lhe a Classificação de Lesão Toracolombar e Severidade (TLICS) [14]. Os critérios específicos são: (1) apresentação morfológica da fractura: 1 ponto para fractura por compressão; 2 pontos para fractura por rotura; 3 pontos para fractura por rotação; e 4 pontos para fractura por distracção. Em caso de duplicação, é tirada a pontuação mais alta. (2) Integridade da estrutura do complexo ligamentar posterior do corpo vertebral: 0 pontos por intacta; 3 pontos por ruptura completa; 2 pontos por ruptura incompleta. (3) Estado neurológico do doente: 0 pontos para nenhuma lesão neurológica; 2 pontos para lesão completa da medula espinal; 3 pontos para lesão incompleta ou síndrome cauda equina. A soma das pontuações é a pontuação total TLISS. O sistema recomenda que aqueles com uma pontuação maior ou igual a 5 devem ser considerados para tratamento cirúrgico, aqueles com uma pontuação menor ou igual a 3 para tratamento não cirúrgico, e aqueles com uma pontuação de 4 para tratamento cirúrgico ou não cirúrgico. O Sistema de Pontuação de Carga Espinhal Partilhada: O Sistema de Pontuação de Carga Partilhada tem recebido muita atenção. DaiLiyang relatou que este sistema de pontuação é altamente fiável. A abordagem cirúrgica às fracturas toracolombares é A redução da fractura posterior, fixação interna com pregos pediculares (fixação percutânea com parafusos pediculares)/ descompressão do canal posterior, redução da fractura, fixação interna com parafusos pediculares e fusão do enxerto ósseo (incluindo fusão CAGE intervertebral, fusão do enxerto ósseo ilíaco/ enxerto ósseo de malha de titânio, PLIF/TLIF) B ressecção anterior subtotal, descompressão, enxerto ósseo de malha de titânio ou enxerto ósseo autólogo C abordagem anterior-posterior combinada Torácica A escolha cirúrgica da fractura da coluna lombar baseia-se na classificação da fractura, na ocupação do canal raquidiano, tal como demonstrado por imagens, na integridade da estrutura do complexo ligamentar posterior do corpo vertebral e no estado funcional neurológico do paciente. A descompressão anterior, a cirurgia posterior e a cirurgia combinada anterior e posterior são geralmente realizadas. Vaccaro et al. concluíram que os dois factores mais importantes que influenciam a escolha da abordagem cirúrgica para as fracturas toracolombares são a integridade do complexo ligamentar posterior do corpo vertebral e o estado funcional do sistema nervoso. Os princípios básicos são: a descompressão anterior é normalmente necessária em casos de deficiência neurológica incompleta com confirmação por imagem da compressão do canal raquidiano anterior; a cirurgia posterior é normalmente necessária em casos de ruptura do complexo ligamentar posterior; e uma abordagem combinada anterior e posterior é normalmente necessária em casos de ambas as deficiências. A abordagem anterior permite a remoção do compressor sob visão directa, resultando na descompressão completa do canal raquidiano anterior. A descompressão anterior é seguida de implantes de suporte entre vértebras adjacentes acima e abaixo do segmento lesionado, restaurando a altura vertebral e o equilíbrio sagital à coluna vertebral, proporcionando o máximo espaço no canal espinhal e foramina intervertebral para a recuperação neurológica, e restaurando a distribuição de carga quase normal à coluna vertebral. A fixação interna anterior aumenta efectivamente a estabilidade do segmento vertebral fundido e promove a fusão dos implantes. A desvantagem é que, devido à abordagem anterior, por vezes não é possível corrigir escoliose, cifose e luxações de fractura combinadas com pequenos encaixes articulares, e não é fácil gerir fracturas múltiplas ou saltitantes da coluna vertebral devido aos segmentos de fixação curta. As indicações para a cirurgia anterior são: (1) fracturas antigas da coluna toracolombar (mais de 2 semanas após a lesão) com compressão anterior da coluna; (2) luxação grave da fractura com 50% de invasão do canal, 70% de perda da altura do corpo vertebral e 20° a 30° de retroversão; (3) reposicionamento insatisfatório por fixação interna posterior e compressão anterior não aliviada da medula espinal; (4) falha da fixação interna posterior com compressão renovada da medula espinal; (5) fracturas toracolombares antigas com retroversão deformidade complicada por paraplegia retardada. A cirurgia posterior é o procedimento tradicional para o tratamento de fracturas toracolombares. A abordagem posterior à fixação interna do arco vertebral, através da qual se consegue a fixação em três colunas, pode ser utilizada para as fracturas toracolombares utilizando o princípio da correcção ligamentar, ou seja, restaurar a tensão nos ligamentos longitudinais anterior e posterior da coluna vertebral e no anel fibroso intervertebral para restaurar a altura das vértebras comprimidas ou rebentadas e conseguir um efeito de reposicionamento. A cirurgia posterior deve geralmente considerar a necessidade de descompressão da placa vertebral e se é necessária uma fixação segmentar curta ou longa. A simples fixação interna do arco vertebral sem descompressão posterior é viável nos seguintes casos: (1) fracturas por compressão com 50% de perda de altura na parte frontal do corpo vertebral e 20% de ocupação do canal vertebral; (2) TAC e RM pré-operatórias confirmam que o complexo ligamentar posterior do corpo vertebral está intacto; (3) não é demonstrada nenhuma deficiência neurológica da medula espinal. Para fracturas por rotura ou por salto com luxação grave, redução posterior e fixação de segmento longo (3-4 pares de unhas de pedículo) é adoptada a fixação para aumentar a sua estabilidade. Abordagem combinada anterior-posterior: A maioria das deslocações da fractura toracolombar pode ser tratada apenas com cirurgia anterior ou posterior e pode ser alcançada uma descompressão, reposicionamento e fixação adequados. Pensa-se que as abordagens anterior e posterior combinadas são indicadas para (1) fracturas de ruptura toracolombar causadas por flexão ou violência vertical com significativa ocupação intradiscal e colapso da placa vertebral; (2) fracturas posteriores da coluna causadas por violência de distracção com fracturas vertebrais e significativa ocupação óssea do canal vertebral; (3) lesões da coluna anterior e posterior com deslocamento rotacional causado por violência rotacional axial; (4) reposicionamento e fixação por abordagens puramente anterior ou posterior (4) Falha da abordagem anterior ou posterior. A abordagem posterior é actualmente a técnica mais utilizada e a chave do procedimento é a colocação precisa do prego espinhal. (1) A familiaridade com a anatomia da coluna vertebral, e em particular com a anatomia do arco vertebral, é essencial. Inicialmente, devemos familiarizar-nos com a anatomia das peças esqueléticas da coluna vertebral, implantar unhas em peças cadavéricas para apreciar a técnica de pregagem, e depois observar cuidadosamente as peças ósseas vertebrais antes da cirurgia para ter uma boa ideia do que esperar. (2) Compreender o método de pregar o parafuso do pedículo. Estar familiarizado com os métodos de pregagem mais utilizados e dominar aquele com o qual está mais familiarizado. Para a pregagem do pedículo lombar, escolha o método de posicionamento “herringbone crest” recomendado pelo Hospital da União, e para a pregagem do pedículo torácico, escolha a intersecção do nível da borda inferior da eminência articular inferior e a linha vertical do 1/3 medial do processo transversal como ponto de pregagem, sendo o ângulo de pregagem de 15° em relação ao plano sagital. (3) Técnica intra-operatória: cada arco a ser fixado é perfurado com um cone aberto a uma profundidade de aproximadamente 3 cm, o osso à volta da parede interna do arco é sondado com uma sonda esférica, se o osso for sentido a toda a volta, a posição é precisa e é colocado um pino de posicionamento. A fluoroscopia intra-operatória do arco em C é utilizada para compreender a posição de cada pino localizador. Com base na situação fluoroscópica, selecciona-se o parafuso apropriado, aparafusa-se aproximadamente 3 cm e retira-se (geralmente passando pelo arco), e depois a parede interna do arco é sondada com uma sonda esférica. É importante salientar aqui a “sensação”, ou seja, uma sensação de “areia” ao perfurar com o cone da mão, e nenhuma resistência óbvia, e osso na parede interna ao sondar, sem uma sensação oca ou suave de fricção.