Qual é o melhor procedimento para erradicar o odor a raposa? Qual deles é mais seguro e mais eficaz? O procedimento que a nossa equipa está a realizar de forma extensiva e considera que o mais útil neste momento é a pequena incisão parietal da excisão da glândula sudorípara. Utilizamos este procedimento há doze anos para o tratamento do odor axilar, especialmente do odor axilar recorrente, e gostaríamos de falar sobre os prós e contras deste procedimento. O princípio básico da pequena incisão da excisão parietal do suor (doravante referida como cirurgia de pequena incisão) é remover uma vasta gama de glândulas sudoríparas parietais da axila para remover a base patológica para a produção de produtos metabólicos das glândulas sudoríparas. Em casos graves, os pêlos axilares são espalhados por uma área longa e larga, com um vão longitudinal de até 20 cm, pelo que é imperativa uma excisão tão extensa. Embora o alvo cirúrgico sejam as partes secretoras e ductais das glândulas sudoríparas apócrinas, a camada fascial superficial também contém gordura subcutânea, apêndices cutâneos, folículos capilares, pequenas glândulas sudoríparas, algumas glândulas sebáceas e a rede vascular subcutânea. Estes dois benefícios adicionais do procedimento podem ser vistos no facto de poder ser utilizado para parar de suar na axila em casos de hiperidrose simples e para remover pêlos na axila em mulheres que o necessitem. Os pacientes que sofrem de hiper-hidrose e têm cabelos axilares abundantes também podem beneficiar deste procedimento. Há mais de uma década que os especialistas do nosso departamento interessados no tratamento do odor axilar têm vindo a apresentar demasiadas melhorias e adoptaram engenhosamente nada menos do que 20 novos tratamentos. A experiência subjectiva do paciente deixou de ser dolorosa e desconfortável como dar à luz a uma criança, ao ponto de ser agora comum os pacientes adormecerem num estado de atordoamento durante o procedimento. A sabedoria colectiva dos médicos resultou hoje num tratamento mais humano, reflectindo uma abordagem centrada no paciente. Mesmo que os médicos queiram alcançar a melhor cura de primeira classe possível em cada paciente que tratam, há uma dura realidade a ser enfrentada. Existem riscos associados à cirurgia em termos de necrose de retalho, hematoma, cicatrização retardada de feridas, resíduos de odores e feridas inestéticas. Evitar o mais possível estes riscos e realizar a cirurgia em segurança depende da experiência cirúrgica adequada do cirurgião e da sua competência clínica, adaptabilidade intra-operatória e compreensão do procedimento. Para garantir um resultado cirúrgico perfeito, são necessárias técnicas cirúrgicas finas, procedimentos operacionais racionais e procedimentos padronizados. O mais importante ao lidar com a necrose das aba é que a operação cirúrgica deve ser mantida com movimentos suaves e a baixa intensidade e tensão. É estritamente proibido puxar vigorosamente a pele. Uma acção de tracção vigorosa leva à oclusão e embolia dos vasos arteriais devido a danos na camada muscular elástica da microartéria sob a pele, o que posteriormente leva à necrose e dissolução da pele. Há um ditado que diz que a mão do cirurgião é como a mão de uma mulher, que fala de um controlo rigoroso da força, e que toda a operação é realizada sem violência ou mesmo o uso de grandes forças de tracção, com um bom prognóstico para danos mínimos nos tecidos. Por este motivo, concebemos um procedimento intra-operatório normalizado para evitar danos por força excessiva na aba. O procedimento pode parecer fácil, mas quanto mais fácil for, melhores são as competências do cirurgião. A causa mais comum do hematoma da ferida é o movimento pós-operatório inadequado do membro superior, que puxa a ferida fresca e faz com que o novo tecido de granulação se rompa e sangre. É por isso que é tão importante manter as articulações dos ombros numa posição fixa, tal como prescrito pelo médico! O problema era que precisava de ajuda para comer e ir à casa de banho durante dois dias até que a gaze de compressão fosse removida da ferida. A vantagem natural de uma pequena incisão é parar a hemorragia sob visão directa, o que ainda não é possível com uma mini-incisão minimamente invasiva. A probabilidade de hematoma e hematoma pós-cirúrgico é significativamente menor em casos com hemostasia visual directa do que com cirurgia sob visão cega. Escolhemos a mini-incisão de 1,5 cm após uma comparação de um grande número de casos. Casos individuais com excelente textura de pele e particularmente boa elasticidade têm sido operados com sucesso com incisões tão pequenas como 1 cm de comprimento. As vantagens combinadas proporcionam uma melhor base para uma cicatrização suave das feridas. Atraso na cicatrização de feridas refere-se a casos em que o curativo tem de ser continuado mais de 2 semanas após a cirurgia. Como a excisão perturba alguns dos vasos sanguíneos subdérmicos, a epiderme e derme preservadas sofrem alterações isquémicas e ilhas estreitas de pequenos pedaços de necrose e descamação da superfície epidérmica podem ser vistas como um processo natural. A probabilidade de grande necrose de pele após a cirurgia tem sido discutida e modificada há mais de uma década e foi reduzida para apenas cerca de 0,3%. Para casos que requerem uma mudança de medicação durante um período de tempo após a cirurgia, concebemos vários regimes de medicação para facilitar o regresso dos doentes do estrangeiro para continuar o tratamento localmente. O resíduo de odor é o último problema pós-operatório que o cirurgião quer ver e nós temos feito a maior parte da investigação nesta área. Em primeiro lugar, é importante compreender que o tecido da glândula sudorípara, como as células neuronais, não é renovável. Com base na patologia da amostra de pele, descobrimos que as glândulas sudoríparas axilares não se distribuem apenas ao nível do folículo piloso axilar, mas que a parte secreta da glândula sudorípara axilar ainda está presente na sua parte mais profunda. Qual é a opinião de um paciente que tem uma recidiva após uma cirurgia, é que a primeira excisão não foi completa e as glândulas sudoríparas residuais estão a actuar novamente? Ou será que as glândulas sudoríparas regressaram após a excisão? O que sabemos agora é que não é a excisão suficiente que é a causa. A causa principal é o medo tanto do paciente como do cirurgião de um resultado catastrófico devido a uma recuperação deficiente. Também poderia acontecer que o paciente não estivesse preparado para o tempo limitado que a operação levaria. Ou talvez o cirurgião não leve o problema do paciente suficientemente a sério e não queira gastar tempo e esforço suficientes. Os restos da glândula desenvolverão mais cedo ou mais tarde um odor, que pode ainda ser curável mas será mais difícil de tratar. A excisão excessiva é também prejudicial para a cura. Se for removido demasiado, a rede vascular subcutânea será demasiadamente danificada e o fornecimento de sangue à pele será destruído, aumentando a probabilidade de necrose da pele, mas a eficácia do procedimento será mais certa, uma vez que a pele cairá em grandes pedaços. O equilíbrio entre os dois depende do cirurgião, e só pode ser dominado com muita experiência e resumos de casos. Os pacientes variam muito em altura e peso, pesando diferentes tipos de corpo, diferentes experiências de medicação, e mesmo diferentes experiências cirúrgicas, laser e criogénicas. É um teste para o cirurgião tratá-los a todos de forma diferente. É uma grande responsabilidade do cirurgião remover o máximo possível da aba e assegurar que a maioria da aba sobreviva. Os pacientes também precisam de ser mais compreensivos e não criar preocupações adicionais para o cirurgião, tais como afirmar que a sua pele original é “impecável” se a ferida não estiver a cicatrizar bem. Os doentes que são cumpridores tendem a ter mais hipóteses de recuperar bem, e uma vez que confiam no seu médico e sabem da doença, devem parar e deixar o resto para o seu médico. O seguinte é uma comparação entre a cirurgia de pequena incisão e a cirurgia de coçar de minicisão: a cirurgia de coçar também está geralmente em desvantagem devido ao mau posicionamento anatómico para remoção por cirurgia de coçar minimamente invasiva ou de minicisão, como é chamada. É muitas vezes indicado apenas para pacientes com odor e sintomas leves das axilas que não afectam a vida diária. As glândulas sudoríparas no local da cirurgia não são claramente identificáveis a olho nu, então porque é que um pequeno procedimento de incisão oferece vantagens que a cirurgia de arranhar não pode? A razão para isto é o elevado grau de precisão do nível cirúrgico do procedimento sob visão directa. Sabemos que a axila é uma parte anatómica especial do corpo, uma estrutura afundada onde viajam as artérias, veias, vasos linfáticos e nervos motores e sensoriais do membro superior. Devido à importância da anatomia axilar para o membro superior, a separação anatómica da axila é realizada desde o mais profundo ao superficial, na medida do possível. Qualquer incisão e dissecção de estruturas importantes, tais como grandes vasos sanguíneos apontando mais fundo, deve ser evitada. A incisão de ressalto de um abcesso para drenagem baseia-se neste princípio, e só fazendo uma incisão numa área avascular é que operações prejudiciais como esta podem ser evitadas. Contudo, é difícil atingir o nível superficial profundo fascial ou, se este for atingido, nem sempre é possível manter a anatomia a este nível devido à forma curva da axila, o que torna muito fácil qualquer operação de visão não directa deambular fora do nível razoável. O resultado é previsível: excisão ineficiente, ou seja, longe da eficácia da excisão de visão directa. A excisão visual directa sacrifica o comprimento da incisão cutânea fazendo uma incisão subcutânea completa através de uma incisão de 1,5 cm de comprimento até à superfície mais profunda da fáscia superficial. Não só este nível pode ser encontrado com a ajuda do olho nu, mas com alguma experiência, a expansão do nível aberto para os lados é também clara e intuitiva. O resultado final do procedimento está directamente relacionado com a taxa de remoção. Acreditamos que um médico especialista com formação especializada pode atingir uma taxa de aprovação de 95% ou mais, ou mesmo 98%. Contudo, em princípio, não é possível alcançar uma taxa de depuração de 100% devido à distribuição de glândulas sudoríparas. Só quando tiverem sido removidas glândulas sudoríparas suficientes da camada capilar axilar e as condutas da parte secretora das glândulas sudoríparas axilares tiverem sido injectadas nos folículos capilares é que é possível alcançar um nível de tratamento satisfatório para o odor axilar. Na grande maioria dos pacientes seguidos em ambulatório, a recorrência após mini-riscos minimamente invasivos deve-se sobretudo à remoção das condutas secretoras, mas as glândulas sudoríparas secretoras, que estão escondidas a 1 cm da superfície da pele e mesmo para além da profundidade do folículo piloso, não foram de todo alcançadas. A destruição das condutas na camada superficial da fáscia axilar é muitas vezes surpreendentemente eficaz a curto prazo, e alguns pacientes que foram submetidos a arranhões são completamente isentos de odores durante um curto período de tempo, geralmente cerca de seis meses, mas uma vez que as condutas de suor regeneradoras se regeneraram e as glândulas de suor secretas se tornaram activas na produção de produtos metabólicos, o odor começa a voltar. Mais uma vez, isto não é na realidade uma recaída, mas uma remoção incompleta. Os riscos imprevisíveis associados à raspagem mais profunda no corpo são multiplicados, e se a operação causar danos colaterais, as consequências são danos vasculares e nervosos, possíveis anomalias sensoriais, dormência, distúrbios de movimento e, falando mais seriamente, hemorragia descontrolada da aorta, a morte é uma questão de minutos. A contrapartida é muitas vezes que aqueles que fazem cirurgia de raspagem e de tipo aspiração só podem remover uma porção da grande glândula Han, com uma taxa de depuração inferior à cirurgia de pequena incisão e resultados menos satisfatórios a médio e longo prazo. Finalmente, há a questão da aparência. Como tratamento invasivo, a pequena cirurgia de incisão oferece uma forma de erradicar o odor a raposa. Para alcançar um resultado mais estético, aplicamos técnicas de sutura cosmética, suturas especiais para cirurgia cosmética e técnicas de enxerto de pele de plena espessura in situ durante a cirurgia. Embora a maioria dos doentes recupere bem e a maioria das cicatrizes da ferida não sejam visíveis após um ano, por vezes a ferida não é muito agradável esteticamente, com uma incidência de cerca de 5%. Esta é uma desvantagem do procedimento que não pode ser ultrapassada no presente. Se necessitar de uma cicatriz pós-operatória completamente invisível, este procedimento não será capaz de satisfazer as suas expectativas por enquanto. A fim de obter uma alta taxa de depuração e hemostasia perfeita, a incisão na pele foi provisoriamente fixada em 1,5 cm! No entanto, é favor compreender que não podemos garantir que a cicatriz será invisível antes da cirurgia. Não é que o cirurgião não esteja disposto a abordar esta questão, é simplesmente que não se pode ter tanto o peixe como a pata do urso. Aguardamos com expectativa a libertação antecipada do novo produto que estamos a testar, o que proporcionará uma taxa de depuração consistente enquanto se resolve o problema de hemorragia e se esconde a incisão. Um melhor tratamento para o odor a raposa será encontrado mais cedo do que mais tarde!