Parotidectomia superficial
Quando a parotidectomia é realizada no rosto, há duas grandes preocupações para o cirurgião e para o paciente: a cicatrização da cirurgia facial e os danos funcionais no nervo facial. Se a relação estreita entre o nervo facial e a glândula parótida estivesse no lugar, a remoção de tumores superficiais do lóbulo parótido seria um procedimento extremamente simples e fácil. Contudo, como os ramos do nervo facial atravessam o tecido parotídeo e estão tão intimamente relacionados, a parotidectomia superficial com dissecção e preservação do nervo facial torna-se um procedimento muito delicado.
Indicações
1. tumores benignos localizados no lóbulo superficial da glândula parótida, pequenos em tamanho e não estreitamente relacionados com o nervo facial, com baixo grau de malignidade.
2. parotidite crónica, fístulas salivares extensas que não conseguiram responder ao tratamento conservador.
3. tipo nodular de síndrome de Guillain, linfogranuloma eosinofílico e outras lesões semelhantes a tumores.
Métodos cirúrgicos
1. posição e anestesia
O paciente é colocado numa posição supina com ombreiras e a cabeça inclinada para o lado oposto. 1% de procaína ou lidocaína é utilizada para anestesia de infiltração local, ou os seguintes nervos são bloqueados respectivamente para melhorar o efeito anestésico.
(1) O nervo auriculotemporal que emana da parte anterior do ecrã do ouvido e da borda posterior do côndilo.
(2) A borda posterior do músculo esternocleidomastóideo e o nervo auricular viajante superficial.
2. incisão
A incisão é geralmente feita em forma de “S”, começando pela raiz do arco zigomático em frente da orelha na extremidade superior, seguindo a linha longitudinal da pele, passando atrás do lóbulo da orelha e seguindo a borda posterior do ramo ascendente frontal inferior na direcção do ângulo da mandíbula até ao plano do corno maior do osso hióide (Figura 1). A pele, o tecido subcutâneo e o amplo músculo cervical na região subcolar são incisados.
3. aba
Flap a fáscia do músculo mastigador da parótida na superfície ou no lado profundo até que as margens superior, anterior e inferior da glândula parótida sejam expostas, revelando completamente a parte superficial da glândula parótida.
4. exposição do nervo facial e excisão glandular
O processo de separação anatómica do nervo facial é o processo de parotidectomia superficial. Existem dois métodos principais de exposição do nervo facial: um é seguir a dissecção do tronco até à ponta. A outra é uma dissecção retrógrada que traça o nervo desde a ponta até ao tronco. Ambos os métodos têm as suas vantagens e desvantagens. O tronco do nervo facial é mais constante na posição e claramente marcado anatomicamente, mas é mais profundo, mais estreito, com um campo de visão restrito e uma maior probabilidade de danos no tronco. Este método é principalmente utilizado por cirurgiões na Europa e na América. A dissecção retrógrada tem um amplo campo de visão e os ramos do nervo facial estão localizados superficialmente, o que os torna fáceis de encontrar. Este método é principalmente utilizado por cirurgiões na China. Como cirurgião, deve dominar estes dois métodos anatómicos. A escolha do caso específico depende da localização do tumor e do hábito do cirurgião.
(1) Dissecção retrógrada: Isto é particularmente útil nos casos em que o tumor está localizado no lóbulo profundo da glândula parótida e na área do colar posterior, começando pelo ramo da margem frontal inferior, o ramo bucal ou o ramo frontal.
Sistrunt (1921), Adson e Gt (1923) foram os primeiros a defender a dissecção do nervo facial a partir do ramo marginal frontal inferior. A veia posterior no chifre frontal inferior pode ser usada como marcador para encontrar o ramo colateral inferior, para que o ramo colateral inferior atravesse a veia facial posterior. Além disso, o ramo colateral inferior também pode ser encontrado na borda inferior anterior da glândula parótida, acima do ângulo da mandíbula, na superfície do músculo mastigador, e onde o ramo colateral inferior deixa a glândula parótida.
Bailey (1947) defendeu a utilização do canal parotídeo como um marco para dissecar o nervo facial a partir do ramo bucal do nervo facial. Esta abordagem é também habitual na nossa instituição. A aba é levantada e puxada com um gancho para revelar a parte mais proeminente da borda anterior da glândula parótida, onde emana a conduta parótida. A glândula parótida é frequentemente visível no lado anterior da aba. O ramo bucal do nervo pode ser visto à superfície ou acima e abaixo do ducto parotídeo, separando-o sem rodeios na direcção do seu curso. Uma vez identificado o ducto parotídeo, podem ser utilizadas duas abordagens dependendo da posição do ducto em relação ao ramo bucal do nervo facial: se o ramo bucal estiver localizado no fundo do ducto parotídeo e o ducto parotídeo bloquear a separação do nervo facial, o ducto parotídeo pode ser cortado ligando-se o mais próximo possível da mucosa oral e depois dissecando os outros ramos do nervo facial seguindo o ramo bucal do nervo facial para trás. Este é também o tratamento tradicional. Se o ramo vestibular estiver sobre a superfície do ducto parotídeo e estiver largamente desobstruído pelo ducto parotídeo durante a dissecção do nervo facial, o ducto parotídeo pode ser retido.
Ao dissecar o nervo facial do ramo zigomático, o arco zigomático é usado como um marcador para encontrar o ramo zigomático anteriormente acima da glândula parótida, 1 cm abaixo do arco zigomático, usando um método de separação romba. O ramo zigomático é mais espesso e está numa posição constante, mas mais profunda.
Após localizar qualquer um dos nervos ventrolaterais, os ramos são separados ao longo dos ramos nervosos em direcção à glândula parótida, e os ramos são localizados até às bifurcações do tronco facial temporal e cervical. A separação deve ser feita de uma forma abrangente, não de uma forma profunda e isolada, de modo a evitar hemorragias no lado mais profundo e lesões inadvertidas no nervo facial devido ao pequeno campo de visão ao parar a hemorragia. Após a exposição do tronco facial temporal, do tronco facial cervical e dos ramos, o resto do lobo superficial da glândula parótida é separado e removido do músculo esternocleidomastóide e do processo mastóide anterior, sob o canal auditivo externo e posterior à articulação.
(2) Dissecção paralela: Em 1940, o cirurgião canadiano Janes defendeu a dissecação do nervo facial a partir do tronco, que desde então tem sido melhorado. É particularmente útil nos casos em que o tumor parotídeo está localizado na parte anterior do lobo superficial. Para tumores malignos da glândula parótida, pode ser realizada uma combinação de parotidectomia e drenagem linfática, uma vez que o músculo esternocleidomastóide e o músculo bíceps foram dissociados durante a dissecção cervical, é mais conveniente dissecar o nervo facial a partir do tronco.
O tronco nervoso facial é dissecado de forma romba ao longo da borda anterior do processo mastoideo, ou cortando parte da fixação do esternocleidomastóide na borda anterior do processo mastoideo e separando parte do músculo esternocleidomastóide anterior e inferior para revelar a fixação ventral posterior do músculo bicipital, com o tronco nervoso facial a bissectar o ângulo formado pela sua borda superior e a placa bulbar (anterior ao processo mastoideo) (Fig. 2). O forame mamário do caule está localizado aproximadamente 1 cm mais fundo no músculo bicipital. O processo trigeminal da cartilagem do canal auditivo externo também pode ser revelado através da separação da cartilagem ao longo do lado mais profundo do canal, com a sua ponta a apontar anterior e inferior em 1｛n, onde o tronco do nervo facial pode ser encontrado (Fig. 3). Uma vez revelado o tronco do nervo facial, a borda posterior da glândula parótida pode ser separada da barriga posterior dos músculos esternocleidomastoide e bicipital sob a protecção do dedo indicador, e o tronco pode ser dissecado para a frente até às bifurcações do tronco temporal e cervical, e depois o lobo superficial da glândula parótida e o tumor podem ser excisados separando-o para cada ramo. Ao dissecar o tronco principal do nervo facial, a artéria e veia auricular posterior adjacente pode ser tocada e sangrar.
Ao dissecar o pólo posterior inferior da glândula parótida, o nervo auricular pode ser visto a entrar na fáscia muscular mastigatória da glândula parótida. Se for um tumor benigno na região pré-auricular, o ramo anterior do nervo auricular que entra no parênquima da glândula parótida pode ser separado e cortado, preservando os seus pequenos ramos distribuídos no lóbulo da orelha e na área posterior para evitar dormência pós-operatória e desconforto no lóbulo da orelha. Se o tumor for maligno e o nervo facial puder ser sacrificado e for necessário um enxerto de nervo facial, os ramos do nervo auricular podem ser libertados e as extremidades distais cortadas uma a uma, e o nervo auricular libertado pode ser protegido com gaze salina para que possa ser usado como doador para o enxerto de nervo após a excisão do nervo facial.
(3) Tratamento da ferida: Após a remoção do lóbulo superficial da glândula parótida e do tumor, a glândula restante deve ser suturada para parar a hemorragia, por um lado, e evitar a formação de uma fístula salivar, por outro. Contudo, se as condutas parótidas forem preservadas e a função da glândula residual for preservada, as suturas não devem ser demasiado profundas ou demasiadas, de modo a não amarrar as condutas interlobulares da glândula normal residual e afectar a função da glândula. Lavar a ferida e parar completamente a hemorragia. Verificar a integridade dos ramos do nervo facial. Se inadvertidamente cortada, uma anastomose de ponta a ponta deve ser realizada imediatamente. Colocar faixas de drenagem de borracha ou tubos de drenagem de pressão negativa na superfície da ferida. Neste último caso, deve ter-se o cuidado de evitar separar o nervo facial exposto para evitar danos ao nervo por sucção contínua de pressão negativa. A aba é reposicionada e o músculo cervical largo e o tecido subcutâneo são suturados. Após a sutura, a incisão deve ser laminada de forma linear e a pele interrompida com suturas de seda de 1 a 3 “0” para minimizar as cicatrizes. Se forem utilizadas tiras de borracha para drenagem, espremer todo o sangue residual com gaze para manter a aba firmemente presa à superfície da ferida. Aplicar ligadura de pressão para que não haja cavidade morta ou acumulação de sangue sob a aba, comprimir para parar a hemorragia, reduzir a exsudação e promover a cura da ferida.
(4) Tratamento pós-operatório: O método tradicional é remover as tiras de drenagem em 24-28 horas, se a ferida estiver a sangrar mais a curto prazo após a cirurgia e o penso embebido tiver secado e endurecido, deve ser substituído por um penso fresco e macio, caso contrário o paciente sentir-se-á muito desconfortável. Após a remoção dos pontos, o penso é ainda aplicado com pressão durante 1 semana para encorajar a atrofia da glândula restante e para evitar a formação de uma fístula salivar. Nos últimos anos, mudámos para a drenagem por pressão negativa, que é removida após 48 horas e o penso já não é aplicado, apenas um pequeno pedaço de gaze é utilizado para cobrir a ferida.
Isto tem as seguintes vantagens em relação ao método tradicional.
(i) A duração do penso de pressão é muito reduzida e o paciente sente-se confortável.
(ii) Se a função da glândula residual for desejada para ser preservada, o objectivo desejado pode ser alcançado.
(iii) Nenhum aumento na incidência de fístula salivar se a ferida for devidamente tratada.
Técnicas cirúrgicas
1. anestesia
Para além da anestesia auriculotemporal ou do bloqueio auricular para melhorar o efeito anestésico, quando o retalho é virado para revelar a parte superficial da glândula parótida e o tecido glandular ainda não está cortado, a característica anatómica da fáscia do músculo mastigador da parótida que envolve de perto a parte superficial da glândula parótida é utilizada para injectar anestésico em toda a parte superficial da glândula parótida, neste momento o medicamento pode penetrar uniformemente no tecido glandular sem derrame e o efeito anestésico é bom. Se a glândula parótida for cortada e depois injectada com anestésico, o fármaco facilmente vazará para fora e transbordará, afectando o efeito anestésico.
2.Flap
Há duas maneiras de bater: a mais tradicional é fazê-lo na superfície fascial do músculo parótido da bochecha. Se a glândula for injectada com 1% de azul de metileno através do canal parotídeo antes da operação, a superfície fascial será azul transparente, tornando mais fácil a sua identificação. A aba é levantada da superfície fascial e no ângulo mandibular e região sub-colar, o músculo cervical largo é incluído na aba. Este método tem a vantagem de ter menos hemorragias e um campo claro. A outra aba é executada na superfície mais profunda da fáscia do músculo mastigador da parótida, expondo directamente as vesículas glandulares azuis e contendo a fáscia intacta dentro da aba. Esta fáscia tem o potencial de impedir o desenvolvimento da síndrome do suor gustativo, bloqueando a regeneração vagal entre as fibras nervosas distribuídas entre a glândula e a glândula sudorípara. Os autores utilizaram esta abordagem para a revisão de retalho em alguns casos, mas os resultados exactos ainda estão por ver. A desvantagem é uma hemorragia relativamente elevada, mas se a aba for virada com a faca eléctrica e forem vistos pequenos vasos a ligar a fáscia à glândula, então a electrocoagulação seguida de corte com a faca eléctrica pode igualmente ser feita com pouca ou nenhuma hemorragia.
3. protecção do nervo facial
A fim de minimizar os danos mecânicos no nervo facial durante o processo de revelar o nervo facial e a excisão glandular, devem ser observados os seguintes pontos.
(1) Ao virar a aba da pele em frente da orelha, é comummente usado o peeling afiado. No entanto, quando a aba é levantada até à margem anterior da glândula, recomenda-se o descasque brusco, pois os ramos nervosos faciais penetram na margem anterior da glândula e entram no músculo mastigador, que é superficial e facilmente danificado.
(2) Ao separar o nervo facial, o nervo facial deve ser separado gradualmente do seu lado superficial, seguindo o seu curso e removendo a glândula parótida à medida que avança, e não do lado profundo do nervo facial. Embora não exista um plano anatómico completo que separe a glândula parótida do nervo facial, existe frequentemente uma camada de tecido conjuntivo fibroso que é fácil de separar, por isso tenha cuidado para não ferir a bainha do nervo facial e para revelar claramente o nervo sem abrir a bainha e expondo as fibras nervosas.
(3) Após a exposição da glândula, deve ser utilizada gaze salina em vez de gaze seca para parar a hemorragia, e a hemorragia deve ser “mergulhada” em vez de “esfregada” para evitar fricção e danos no nervo. O nervo facial isolado deve ser coberto com gaze salina para evitar danos devido à exposição ao ar e à secagem.
(4) Quando há muita hemorragia, a compressão deve ser aplicada primeiro para estancar a hemorragia, em vez de pinçar facilmente, pois os vasos sanguíneos viajam frequentemente com o nervo facial, e o pinçamento pode danificar o nervo facial. A hemorragia capilar pode muitas vezes ser interrompida através da aplicação de pressão. Quando é aplicada pressão para parar a hemorragia, outras partes podem ser substituídas para continuar a separação.
(5) A veia facial posterior está frequentemente envolvida ao separar os troncos faciais temporais e cervicais. A veia facial posterior tem vários ramos pequenos, que devem ser cuidadosamente ligados um ou dois de cada vez. Se houver um ponto de hemorragia activo, usar um dispositivo de sucção para o atrair e pinçá-lo com precisão depois de ver o ponto de hemorragia para evitar danificar o nervo facial.
(6) Os canais ramificados da glândula parótida e o nervo facial devem ser cuidadosamente distinguidos. O nervo facial é uma fibra mielinizada e o axônio é rodeado pela bainha de mielina, a composição química da bainha de mielina é principalmente lipídica e proteica, chamada de fósforo de mielina de finalidade antiga, da qual o conteúdo lipídico é muito elevado, representando cerca de 80%, a bainha de mielina é branca brilhante quando fresca, de modo que o nervo facial sem degeneração é branco prateado e lustroso, existem condutas de ramos parótidos são baças e lustrosas.
4. preservação das condutas parotídeas
Tradicionalmente, a lobectomia superficial da glândula parótida é frequentemente realizada ligando as condutas parótidas e permitindo que o tecido parótido restante se atrofie por si só. Segundo o relatório de Zhao Kun et al. e a própria experiência dos autores, o nervo facial viaja na superfície do ducto parotídeo dominante (incluindo o segmento intraglandular dominante) num número significativo de pacientes, pelo que é possível preservar o ducto parotídeo removendo o lóbulo superficial da glândula parótida separadamente da superfície do nervo facial. A vantagem é que a saliva segregada pelo lóbulo profundo da glândula parótida pode ser drenada através do ducto parótido, deixando o lóbulo profundo da glândula parótida ainda funcional. Contudo, deve-se ter o cuidado de ligar as condutas que são visíveis a olho nu (condutas interlobulares) – para evitar a formação de fístulas salivares.
Gestão acidental
1. lesão do nervo facial
A lesão mecânica do nervo facial pode ser evitada principalmente seguindo as precauções acima mencionadas para a operação cirúrgica. Contudo, quando o tumor benigno é grande e obviamente empurra e aperta o nervo facial, ou quando o tumor é pequeno mas intimamente relacionado com o nervo facial, a fim de manter o nervo facial intacto e não romper o tumor e causar a implantação de células tumorais, a acção de separação do nervo facial deve ser muito suave, e a amplitude da pinça vascular não deve ser demasiado grande, de modo a não causar pressão sobre o tumor e fazê-lo romper, ou fazer com que o nervo facial fique sobrecarregado ou mesmo partido. Em tumores parotídeos recorrentes, especialmente aqueles em que o nervo facial foi dissecado, a cicatriz cirúrgica pode tornar difícil a identificação do nervo facial. Se necessário, isto pode ser combinado com uma dissecção parcimoniosa do tronco para libertar as aderências cicatrizadas mais significativas. O nervo facial pode ser danificado em diferentes graus nestes casos, mas a recuperação é normalmente esperada dentro de 3-6 meses, desde que o nervo não seja cortado. Este período pode ser complementado com injecções intramusculares de vitamina B1 e B12, etc., e com treino funcional dos músculos expressivos. Em casos selectivos em que o tumor está próximo do nervo facial, se o paciente é jovem, tem uma elevada procura profissional, e o paciente solicita fortemente a preservação do nervo facial, pode considerar-se a separação cuidadosa do nervo facial e depois preservá-lo, juntamente com o congelamento intra-operatório de nitrogénio líquido e radioterapia pós-operatória para matar quaisquer possíveis células tumorais residuais. Se o nervo facial for penetrado por um tumor ou for altamente maligno, é muitas vezes necessário sacrificar o nervo facial, a menos que o tumor maligno não possa ser removido, e a reparação imediata do nervo facial é geralmente indicada. Nos casos em que o nervo facial é sacrificado inadvertidamente ou cortado inadvertidamente durante a cirurgia, uma anastomose do nervo facial de ponta a ponta deve também ser realizada imediatamente. Ver “Reparação dos nervos faciais” para detalhes.
2. hemorragia secundária
A hemorragia secundária na parotidectomia superficial é geralmente causada por uma gestão inadequada da veia facial posterior rompida e dos seus ramos. A maioria das veias faciais posteriores pode ser preservada quando este procedimento é realizado. Esta veia drena a veia temporal superficial e a veia maxilar interna, e a sua preservação pode reduzir adequadamente o inchaço reactivo pós-operatório da face. A veia facial posterior tem muitos ramos pequenos no seu curso dentro da glândula parótida e deve ser ligada para evitar hemorragias pós-operatórias secundárias. Se o tronco principal da veia facial posterior se romper, deve ser ligado de forma fiável tanto na sua extremidade superior como na inferior. Em casos de hemorragia secundária grave, a ferida deve ser aberta, o coágulo retirado, a ferida lavada com soro fisiológico, e a mancha de hemorragia activa encontrada, pinçada e ligada para parar a hemorragia.
3. efusão local e fístula salivar
A glândula residual continua a secretar e a causa é a má drenagem. Nos casos em que são colocados drenos de pressão negativa, o tubo de pressão negativa é frequentemente bloqueado e a drenagem é pobre, resultando numa efusão local. O tubo de drenagem não deve ser demasiado fino e deve ser verificado regularmente após a cirurgia para garantir que a drenagem é clara. Se for encontrado bloqueio, 10rn1 salino pode ser instilado do campo exterior do tubo de drenagem para expulsar o coágulo de sangue do orifício do tubo de drenagem, e depois ligado à pressão negativa, então a drenagem pode ser tornada suave. A sutura intra-operatória da glândula residual e um curativo de pressão pós-operatória rápido e bom pode prevenir efusão e fístula salivar. Se houver uma grande quantidade de líquido, este pode ser aspirado e depois repressurizado durante um período mais longo. Evitar alimentos ácidos e tomar atropina 0,3mg diariamente meia hora antes de comer para reduzir a secreção salivar.