Retinopatia diabética Hiperglicemia: um factor chave na gestão da retinopatia diabética A hiperglicemia é um factor de risco reversível chave para o desenvolvimento da DR. As alterações patológicas causadas por um estado hiperglicémico persistente não são apenas retinopatia, mas invadem todas as partes do olho, incluindo lesões conjuntivais, percepção córnea reduzida, cataratas, uveíte anterior, glaucoma neovascular, alterações refractiva e reguladora, e paralisia muscular ocular. A duração da diabetes é o factor de risco mais significativo para a DR, e os doentes com diabetes de maior duração desenvolvem quase sempre graus variáveis de doença vascular da retina. Além disso, hipertensão, dislipidemia, obesidade, nefrite, neuropatia periférica, mau estilo de vida (incluindo o tabagismo e o consumo de álcool), e factores oculares como a miopia e o descolamento posterior do vítreo (DVP) são todos factores de risco associados à DR. Uma despistagem orientada para estes factores de risco e medidas de tratamento atempadas são essenciais para controlar a progressão dos DR desde a fase não proliferativa até à fase proliferativa. Vale também a pena mencionar que os DR podem não ter quaisquer sintomas nas fases iniciais da doença, e a acuidade visual do paciente não é um critério para determinar a presença ou ausência de DR. A fim de perder a melhor oportunidade possível de tratamento, o fundo deve ser verificado assim que for feito o diagnóstico de diabetes, e deve ser revisto regularmente uma ou duas vezes por ano. Diagnóstico: A fotografia de fundo é essencial nas fases iniciais da diabetes Um diagnóstico definitivo de DR pode ser feito com base na duração da diabetes, níveis anteriores de glucose no sangue e história passada (início da puberdade, obesidade, doença renal, hipertensão sistémica, níveis lipídicos e gravidez), combinado com resultados oftalmológicos e auxiliares. O exame oftalmológico inclui a acuidade visual melhor corrigida, pressão intra-ocular, microscopia com lâmpada de fendas (anterior se necessário) e angioscopia atrial para excluir a neoplasia atrial. O exame oftalmológico inclui a melhor acuidade visual corrigida, pressão intra-ocular, microscopia com lâmpada cortada (a angioscopia da câmara anterior deve ser realizada se for necessário para excluir a neovascularização do ângulo atrial). É necessário um exame de fundo dilatado, com especial atenção para a retina periférica e vítrea. Os testes auxiliares incluem fotografia de fundo, angiografia de fundo fluorescente, fotomicrografia de coerência ocular, verificador de espessura da retina e ultra-som ocular. A fotografia de fundo é necessária para pacientes com diabetes, especialmente nas fases iniciais, como informação de base para documentar o fundo inicial do paciente. O TCO é mais sensível e intuitivo e é melhor para o diagnóstico de edema macular (DME) e o rastreio da eficácia da fotocoagulação laser. No diagnóstico de DR, microaneurismas, exsudados duros, manchas de algodão e neovascularização são os principais sinais (ver figura). 74,2% dos doentes com DR têm degeneração macular, e o grau de degeneração macular não é equilibrado com outras partes da retina. Em qualquer fase do curso do DR, as lesões vasculares que invadem a mácula podem causar uma perda da visão central. A maculopatia diabética inclui DME, isquemia macular e tracção macular. O DME representa 96,4% das lesões maculares diabéticas. Para edema macular clinicamente significativo, o Early Diabetic Retinopathy Study Group considera uma das seguintes situações: espessamento da retina envolvendo ou <500 μm a partir do recesso macular central; exsudado duro no recesso central ou exsudado duro <500) μm a partir do recesso central com espessamento da retina adjacente; uma ou mais áreas de espessamento da retina ≥1 área do disco óptico e qualquer parte desta lesão <1 área do disco óptico a partir do recesso macular central. recesso central da mácula < 1 área de disco óptico. A vitreoretinopatia diabética descreve precisamente a relação espacial entre a superfície da retina e o vítreo. Recomenda-se que a retinopatia diabética proliferativa seja alterada para a retinopatia diabética proliferativa quando há acumulação de sangue vítreo ou neovascularização da membrana para a cavidade vítrea. E quando o descolamento posterior incompleto do corpo vítreo ocorre em retinopatia diabética não-proliferativa, deve ser alterado para vítreoretinopatia diabética não-proliferativa. A Academia Americana de Oftalmologia e a Academia Internacional de Oftalmologia recomendaram os critérios de encenação de DR em 2003, conforme demonstrado no Award 1, que é simples e prático. Esta encenação é valiosa para avaliar se a forma não-proliferativa sobrevive até à forma proliferativa. O melhor momento para realizar a fotocoagulação total da retina em DR é durante o DR-III, a fase severa do NPDR. Este critério de encenação define DR-0. Este critério de estadiamento define a fase DR-0, que é muito relevante e clarifica a importância de um acompanhamento regular para evitar a cegueira em doentes diabéticos. A fase DR-l é também uma definição de marco, ou seja, uma vez detectada a MA, significa o início da hemorragia NVD/NVE/hemorragia vítrea/hemorragia pré-retiniana na DR. Tratamento: um projecto sistémico multidisciplinar e integrado a longo prazo O tratamento de DR é um projecto sistémico multidisciplinar e integrado a longo prazo, no qual a colaboração efectiva entre internistas e oftalmologistas é essencial. O objectivo é controlar a glicemia, a tensão arterial e a gestão dos lípidos, bem como tratar outras complicações e retardar a progressão da DR; reduzir a hiper-vazagem dos vasos da retina na diabetes, reduzir a hiperviscosidade sanguínea e a hiperagregação plaquetária. Os oftalmologistas também precisam de estar conscientes da glicemia, tensão arterial e perfil lipídico do paciente, a fim de optimizar o tratamento relacionado com a oftalmologia, e os internistas precisam de estar conscientes do momento de encaminhamento para a oftalmologia, a fim de evitar atrasos. A inibição farmacológica do VEGF é uma opção de tratamento eficaz para as doenças oculares causadas pela ruptura da barreira hemato-retiniana e neovascularização. Pode reduzir significativamente a extensão do edema macular diabético e melhorar a função visual do paciente. Como complemento à cirurgia vítrea, as injecções da cavidade vítrea de medicamentos anti-VEGF são eficazes na redução da neovascularização e na redução das complicações da cirurgia vítrea. A fotocoagulação total da retina é um tratamento eficaz para os DR hoje em dia. Estudos multicêntricos, randomizados e controlados realizados pelo Diabetic Retinopathy Study Group e pelo ETDRS, dois grandes estudos clínicos prospectivos controlados aleatoriamente nos EUA, demonstraram que a fotocoagulação a laser oportuna reduz o risco de perda grave de visão em pacientes com DR em 50%. A fotocoagulação total padrão da retina estende-se de 1 PD-2PD para além da papila óptica até ao fundo para além do equador, deixando o pólo posterior entre a mácula e os arcos vasculares temporais superior e inferior do disco óptico sem fotocoagulação. O número de fotocoagulações varia entre 1200-1600 pontos, dependendo da gravidade da lesão da retina, do tamanho da área não-perfundida e da extensão da neovascularização. O tamanho do spot deve ser geralmente 500 μm, . O tempo de exposição ao laser é maioritariamente de 0,1-0,2s, e a fotocoagulação da retina inteira deve ser completada em 3-5 sessões. O intervalo de ponto é de 1 a 2 diâmetros de ponto. A potência de saída deve ser uma resposta pontual de Classe III. Uma área de fotocoagulação eficaz é essencial para o sucesso do tratamento com PRP, e um acompanhamento a longo prazo assegura que o objectivo final seja alcançado. Recomenda-se geralmente que os pacientes tenham o seu fundo de saúde revisto por um especialista de fundo de saúde 1 mês após o tratamento com PRP e o seu AGF revisto 3 meses, com fotocoagulação adicional de neovascularização com base nos resultados do AGF. Isto deve ser repetido cada 3 a 6 meses depois. A retinopatia proliferativa diabética é o resultado de uma corrida contra o relógio entre a vasculopatia diabética e a vitreopatia diabética. O tratamento cirúrgico é obrigatório para a retinopatia diabética proliferativa. Acumulação vítrea, descolamento da retina envolvendo a mácula, descolamento da retina de origem retiniana por tracção e forame oval, hemorragia pré-retiniana e proliferação fibrovascular, e neovascularização precoce da íris são todas indicações para cirurgia.