A retinopatia diabética é uma das mais graves das microangiopatias diabéticas, e é a principal causa de cegueira em adultos. Com o desenvolvimento económico da China e a melhoria do nível de vida, cada vez mais pessoas sofrem de diabetes, com mais de 90 milhões de pessoas diagnosticadas com diabetes e quase 100, 500 milhões de pacientes ocultos. A retinopatia diabética é uma complicação ocular grave que ocorre inevitavelmente em doentes diabéticos, e estudos têm descoberto que a incidência da retinopatia diabética atingirá os 75% após mais de 15 anos de diabetes. A patogénese da retinopatia diabética ainda não foi totalmente compreendida, e não existe uma cura definitiva e eficaz, pelo que a detecção precoce e o tratamento são essenciais para retardar a sua progressão e preservar a visão útil na grande maioria dos pacientes.
I. Sintomas em doentes com retinopatia diabética.
A maioria dos pacientes com retinopatia diabética geralmente não têm sintomas conscientes nas fases iniciais da doença. No entanto, à medida que a lesão progride, a perda de visão pode ocorrer em diferentes graus. Quando a lesão atinge a mácula, a parte mais importante da retina, há uma grave perda de visão, mesmo com distorção da visão. À medida que a doença progride, o paciente pode sentir uma sombra escura à frente dos seus olhos quando uma pequena quantidade de hemorragia entra na cavidade vítrea da neovascularização rompida. Quando uma grande quantidade de neovascularização sangra para a cavidade vítrea, o paciente pode perder uma quantidade significativa de visão. Se a doença continuar a progredir, pode ocorrer glaucoma neovascular e o doente pode sentir dor ocular, distensão ocular, dor de cabeça, náuseas e vómitos.
Alterações patológicas da retinopatia diabética
A retinopatia diabética é uma microangiopatia em que a glucose elevada do sangue causa perda da função das células endoteliais capilares, resultando na oclusão capilar e, portanto, numa área sem perfusão. A oclusão capilar leva à isquemia e hipoxia da retina, e o corpo compensa produzindo neovascularização na retina. A neovascularização pouco saudável é propensa à ruptura e hemorragia, levando à acumulação de sangue vítreo e ao eventual desenvolvimento de descolamento da retina por tracção.
III. encenação da retinopatia diabética
Em 1985, o terceiro grupo de fundo discutiu e recomendou que a retinopatia diabética fosse dividida em 6 fases. fundo fase 1 pode ser visto como microangioma e manchas hemorrágicas, fundo fase 2 pode ser visto como exsudado duro para além de microangioma e hemorragia, fundo fase 3 pode ser visto como manchas de lã de algodão para além de microangioma, hemorragia e exsudado duro, fundo fase 1-3 é retinopatia diabética não proliferativa. fundo fase 4 tem neovascularização ou Na fase 4, ocorre a neovascularização ou hematopoiese vítrea, na fase 5, ocorre a hiperplasia fibrosa intraretinal ou intravitreal, e na fase 6, observa-se o descolamento da retina, e as fases 4-6 são a retinopatia diabética proliferativa.
Em 2003, foi proposta uma nova etapa internacional de retinopatia diabética, dividida em 5 etapas
Fase 1 sem retinopatia óbvia, sem anomalias de fundo
Fase 2 retinopatia diabética não proliferativa suave, com apenas microangiomas no fundo
Fase 3 retinopatia diabética não-proliferativa moderada com apenas mais algumas lesões do que microangiomas, mas não tão grave como a retinopatia diabética não-proliferativa
Fase 4 retinopatia diabética não proliferativa grave com manifestações de fundo de qualquer uma das seguintes: mais de 20 hemorragias intraretinais em cada um dos 4 quadrantes, alterações do tipo pé de retina em 2 quadrantes e anomalias microvasculares intraretinianas em 1 quadrante
A fase 5 é a retinopatia diabética proliferativa: uma ou mais das seguintes manifestações no fundo, tais como neovascularização, hemorragia vítrea ou pré-retiniana
Exames oftalmológicos comuns para pacientes diabéticos
1. exame da lâmpada de fenda: principalmente para determinar a presença ou ausência de cataratas ou para detectar a neovascularização na superfície da íris.
2. exame de fundo: o instrumento de exame mais utilizado para verificar a retina para hemorragia, exsudação e outras alterações de fundo.
3. fotografia a cores de fundo: Esta é a melhor maneira de registar objectivamente a extensão das lesões de fundo. Os próprios doentes podem também comparar antes e depois da fotografia de fundo para ver se a sua condição progrediu.
4. angiografia de fundo de fluoresceína: Antes de mais nada, gostaria de vos apresentar a angiografia de fundo de fluoresceína. A fluoresceína de sódio é um agente de contraste que pode emitir luz verde sob a excitação da luz azul, que é injectada nos vasos sanguíneos, e através da circulação vascular, a fluoresceína de sódio entra nos vasos da retina. A fluoresceína de sódio não pode escapar dos vasos sanguíneos normais, enquanto a neovascularização não é saudável e a fluoresceína de sódio pode escapar e entrar no tecido da retina, onde é recolhida através da emissão de luz verde quando excitada pela luz azul. É o meio mais definitivo para esclarecer a gravidade da retinopatia diabética. A fundoscopia é por vezes incapaz de detectar retinopatia periférica ou áreas de não-perfusão ou neovascularização devido à oclusão microvascular, enquanto que a angiografia fluorescente do fundo é extremamente sensível na detecção de áreas de não-perfusão e neovascularização para que os problemas possam ser identificados e tratados prontamente para evitar a progressão. A angiografia do fundo de fluoresceína é também um instrumento importante para orientar a fotocoagulação da retina.
5. ultra-som ocular: para ajudar a compreender o estado do vítreo e da retina.
6. PIO: clarificar a presença ou ausência de glaucoma neovascular.
V. Factores relevantes que afectam o desenvolvimento dos DR
A ocorrência e desenvolvimento de DR está relacionada com muitos factores, principalmente a duração da diabetes, controlo do açúcar no sangue, tensão arterial, lípidos no sangue, doença renal, etc. Han Jindong, Departamento de Trauma Ocular e de Vitreoretina, Hospital de Olhos da Universidade Médica de Tianjin
1. duração da doença: A duração da doença tem o maior impacto na ocorrência de retinopatia diabética, e é um factor chave na determinação do desenvolvimento da retinopatia diabética. A duração da diabetes está positivamente correlacionada com o desenvolvimento da retinopatia diabética. A incidência da retinopatia diabética aumenta à medida que a duração da doença aumenta. 25% da retinopatia diabética ocorre dentro de 5 anos, 50% da retinopatia diabética ocorre entre 5 e 15 anos, e 75% da retinopatia diabética ocorre durante 15 anos.
2. controlo da glicemia: Um controlo óptimo da glicemia e baixas flutuações da glicemia em pacientes diabéticos pode reduzir significativamente o risco de retinopatia diabética e retardar a progressão da retinopatia diabética.
3. tensão arterial: A hipertensão arterial causa hiperplasia endotelial, esclerose, estreitamento luminal e mesmo oclusão das artérias, resultando em isquemia e hipoxia da retina, e a formação de novos vasos sanguíneos.
4, lipídios no sangue: pacientes diabéticos frequentemente combinados com lipídios elevados no sangue, metabolismo lipídico anormal pode aumentar a viscosidade do sangue levando a anomalias de microcirculação, agravar a exsudação e edema da retina, afectar seriamente a função macular do paciente.
5, oligoelementos magnésio: os últimos anos de investigação mostraram que as alterações na quantidade de oligoelementos afectam o desenvolvimento de DR, é agora geralmente aceite que a redução do soro de magnésio é um dos factores que afectam o desenvolvimento de DR. Os doentes diabéticos devido ao controlo dietético e à diurese osmótica levam a diferentes graus de deficiência de magnésio, resultando em hipomagnesemia.
6, nefropatia: a nefropatia diabética e a patogénese DR têm muitas bases e características semelhantes, e as duas coexistem frequentemente uma com a outra, a gravidade da relação é também paralela. Portanto, uma vez que o doente tenha encontrado nefropatia diabética, deve realizar prontamente um exame oftalmológico, quando quase todos os doentes têm lesões oculares.
Há muitos outros factores que influenciam a DR, tais como inflamação, obesidade, tabagismo e abuso de álcool, mas o papel destes factores na influência de complicações microvasculares diabéticas é incerto e o mecanismo precisa de ser mais estudado.
Factores oculares que afectam a retinopatia diabética
Cirurgia ocular: Alguns estudos demonstraram que a retinopatia diabética pode progredir mais rapidamente após a cirurgia de catarata em pacientes com retinopatia diabética pré-existente que ainda não tenham sido submetidos a tratamento laser da retina. Isto não quer dizer que os pacientes diabéticos não possam ser submetidos a cirurgia de catarata, mas sim para lhes lembrar que devem ter o seu fundo de saúde controlado e tratado em conformidade após a cirurgia para evitar a progressão da doença.
Tratamento DR: O controlo intensivo da glucose no sangue é um factor chave para abrandar a progressão da DR.
1. terapia com medicamentos: Não existem medicamentos preventivos e terapêuticos eficazes para a retinopatia diabética, apenas tratamento sintomático de acordo com o grau da doença. Na fase inicial, os doentes podem receber medicamentos para melhorar a microcirculação (por exemplo, sulfonato de hidroxibenzeno de cálcio), medicamentos nutritivos para os nervos (por exemplo, vitamina B1, metilcobalamina, etc.) e outros medicamentos tomados por via oral. medida que a lesão progride e o sangue se acumula no humor vítreo, os doentes devem ser tratados com medicamentos para parar a hemorragia, activar a circulação sanguínea e promover a absorção de sangue (por exemplo, Yunnan Baiyao, Panax notoginseng em pó, etc.). Ao mesmo tempo, a tensão arterial e os lípidos sanguíneos devem ser controlados, bem como outros factores de risco que aceleram o desenvolvimento da doença.
2. tratamento a laser
Desde que o tratamento laser para a retinopatia diabética foi introduzido em 1959, a fotocoagulação laser tornou-se uma ferramenta importante no tratamento da DR e é actualmente o método de tratamento mais eficaz conhecido. Embora seja um tratamento destrutivo, estudos nacionais e internacionais confirmaram que o tratamento eficaz com laser pode reduzir a perda de visão em 50% dos pacientes graves, especialmente para pacientes diabéticos de tipo II, a fotocoagulação difusa precoce é actualmente um método muito eficaz para reduzir a perda de visão.
1) Mecanismo de acção
(1) O laser destrói as células fotorreceptoras metabolicamente activas e consumidoras de oxigénio, reduzindo a procura de oxigénio das camadas externas da retina, promovendo a difusão de oxigénio para as camadas internas da retina, melhorando o estado hipóxico das camadas internas da retina, e bloqueando a expressão de factores angiogénicos. (2) Para ocluir capilares anormais e neovascularização e reduzir a hipótese de acumulação de sangue vítreo.
(2) Indicações
Os doentes da fase 3 e alguns doentes da fase 4 requerem uma fotocoagulação total da retina. Se se descobrir que o paciente tem neovascularização da íris ao exame, a fotocoagulação deve ser realizada imediatamente para prevenir o glaucoma neovascular, mesmo que não se encontre neovascularização da retina.
3) Tratamento de seguimento e fotocoagulação suplementar após fotocoagulação total da retina
O acompanhamento a longo prazo após fotocoagulação total da retina é essencial e é a melhor forma de assegurar um resultado estável e um tratamento atempado das complicações após a cirurgia. Indicações para fotocoagulação suplementar: recorrência ou o aparecimento de nova neovascularização da retina; edema macular e fuga tratável. O acompanhamento deve ser feito pelo menos 3 vezes no primeiro ano após a fotocoagulação total da retina aos 3 meses, 6 meses e um ano, e semestralmente no segundo a terceiro ano, e anualmente ou a cada 1 a 2 anos depois, e de preferência anualmente com FFA.
3.Surgical tratamento
Para a retinopatia diabética proliferativa, a vitrectomia deve ser considerada como um tratamento oportuno. De facto, a vitrectomia é também principalmente para o tratamento intra-operatório e pós-operatório com laser, a fim de proporcionar oportunidades. As indicações para a cirurgia vítrea incluem: turvação intersticial refractiva severa devido à acumulação de sangue vítreo, que não pode ser absorvida pelo tratamento medicamentoso conservador durante 1 mês; hemorragia densa pré-macular; descolamento da retina por tracção; glaucoma neovascular, etc.
VIII. Acompanhamento
A Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Academia Americana de Oftalmologia (AAO) recomendam os seguintes tempos de seguimento para pacientes diabéticos.
(1) Sem retinopatia ou microangioma apenas, exame dilatado dos alunos do fundo de 12 em 12 meses.
(2) Para NPDR suave/moderado, se não houver DME, dilatar o fundo a cada 6-12 meses; se houver DME mas não houver CSME, dilatar o fundo a cada 4-6 meses; se houver CSME, dilatar o fundo a cada 3-4 meses.
(3) Para o NPDR grave, o fundo deve ser examinado a cada 3-4 meses.
(4) Se o PRP for normalmente necessário para a RDP, seguir os princípios de acompanhamento pós-laser. Fazer FFA, se necessário.
A situação actual na China não é adequada para o tempo de revisão acima referido, principalmente pelas seguintes razões: 1) A maioria dos pacientes não lhe presta atenção suficiente, e o seu controlo da glicemia não é satisfatório, e não tomarão a iniciativa de realizar exames oftalmológicos de rotina. 2) A maioria dos pacientes não tem conhecimentos médicos relevantes, e mesmo que sofram perda de visão, pensam que será um factor de envelhecimento. 3) Capacidade financeira limitada, muitos pacientes não irão ao hospital para serem examinados até estarem completamente, altura em que frequentemente perdem o melhor momento para o tratamento . Assim, sugerimos que, de acordo com a patogénese do início da diabetes, os pacientes diabéticos podem ser divididos em dois tipos, diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2. Para diabéticos de tipo 1, recomenda-se que os pacientes façam um exame oftalmológico 1 ano após o diagnóstico de diabetes. Para diabetes tipo 2, recomenda-se um exame oftalmológico assim que o doente for diagnosticado. Para pacientes que se descobriu terem lesões oculares precoces (fases 1 e 2 da retinopatia diabética na China), os pacientes são aconselhados a ter uma repetição da visita de 3 em 3 meses. Para a fase 3 e alguns pacientes que ainda podem ser considerados para tratamento a laser, recomenda-se que a fotocoagulação da retina seja concluída o mais cedo possível e que a fotocoagulação seja seguida por uma revisão de 3 em 3 meses, com repetição dos exames de FFA e fotocoagulação adicional, se necessário.
IX. Prognóstico e prevenção de doenças
O aparecimento e progressão de DR é complexo e está associado a uma variedade de factores. Embora a patogénese dos DR ainda não tenha sido completamente elucidada e não exista uma cura eficaz, o controlo rigoroso da glicemia, o tratamento activo da hipertensão e da hiperlipidemia, a revisão regular do fundo, a fotocoagulação a laser e a cirurgia vítrea atempada são meios eficazes para prevenir ou retardar a sua progressão e podem preservar uma visão útil para a maioria dos pacientes. Com um tratamento precoce e adequado, a incidência de cegueira diminui em 90% no prazo de cinco anos. Apesar disto, apenas 35% a 50% dos doentes têm check-ups regulares e muitos doentes perdem a melhor oportunidade de tratamento com laser, pelo que é essencial melhorar a educação e os programas de rastreio dos doentes diabéticos. Han Jindong, Departamento de Trauma Ocular e de Vitreoretina, Hospital de Olhos da Universidade Médica de Tianjin
Na vida quotidiana, pode prestar atenção.
1, moderação da dieta: a chave para a moderação crónica da diabetes é a dieta, as necessidades dietéticas para diferentes tipos de pacientes são diferentes, tais como pessoas obesas para reduzir a ingestão calórica, reduzir o peso corporal, aumentar a sensibilidade do organismo à insulina, para que a glicemia caia; pessoas magras e crianças pequenas, apropriadas para aumentar a ingestão calórica. O número total de refeições por dia e a distribuição das três refeições são relativamente fixos, e a dieta deve ser baixa em açúcar, baixa em gordura, alta em clara de ovo e alta em fibra, com grãos mais grossos e arroz menos refinado, farinha branca refinada e frutas com alto teor de açúcar, e proibida de comer uma dieta rica em monossacarídeos ou dissacarídeos, tais como açúcar de pele, pastelaria, gelados e bebidas doces.
2. auto-monitorização da glucose no sangue: ajustar a dosagem de drogas hipoglicémicas orais ou insulina medindo o açúcar na urina antes das refeições. Siga o conselho do médico sobre medicação, não menos do que auto-medicação.
3. combinado com a hipertensão, baixa activamente a tensão arterial: a tensão arterial é geralmente limitada a 140/ 90mmHg ou menos.
4. prevenir reacções hipoglicémicas: explicar ao doente os sintomas das reacções hipoglicémicas e as medidas a tomar, especialmente antes das refeições e da hora de dormir e depois da medicação.
5. prestar atenção à higiene dos olhos: evitar ficar acordado até tarde e usar os olhos a intervalos próximos durante muito tempo.
6. deixar de fumar; fumar levará a um aumento de CO no corpo causando hipoxia relativa e coagulação plaquetária, o que acelerará o desenvolvimento de retinopatia diabética crónica.
Dez, mitos de tratamento
1, o tratamento laser levará à cegueira: acredita-se actualmente que a fotocoagulação da retina é o tratamento laser mais eficaz para a retinopatia diabética é de facto um método de tratamento destrutivo, é através da destruição da camada exterior do tecido da retina, reduzindo a hipoxia da retina, assegurando assim a camada interior chave do tecido da retina, preservando assim parte da importante função visual, pelo que o método de tratamento não conduzirá à cegueira. Há muitas razões pelas quais alguns pacientes sofrem de perda de visão ou mesmo cegueira após o tratamento com laser, tais como edema macular, o laser não é suficientemente abrangente para que os pacientes revejam e complementem o laser a tempo, levando a um progresso contínuo e a uma eventual cegueira, e não há qualquer relação com o tratamento com laser.
2, o tratamento com laser é de uma vez por todas: diabetes mal controlada, retinopatia diabética ainda irá progredir, isquemia e hipoxia da retina ainda irão agravar-se, e é necessário um acompanhamento próximo para rever a FFA e suplementar o tratamento com laser quando necessário.
3, o laser e o tratamento cirúrgico podem restaurar a visão: o laser e o tratamento cirúrgico para a maioria dos pacientes só podem manter a visão existente, de modo que não progrida, claro, para que o tratamento atempado da função da retina não seja muito danificado muitos pacientes podem melhorar a visão, enquanto para alguns pacientes com função avançada da retina é severamente danificada, qualquer tratamento pode não ajudar, por isso ainda é recomendável que os pacientes consultem atempadamente, detecção precoce, tratamento precoce, a fim de Os resultados podem ser mais satisfatórios.