Um diagnóstico de cancro da mama deve ser considerado para excluir pacientes que frequentam a clínica da mama, independentemente da presença ou ausência de sintomas clínicos ou sinais anormais. O clínico terá de fazer um historial cuidadoso, realizar uma mamografia, verificar os conhecimentos da paciente sobre a sua própria mama, realizar uma avaliação do risco de cancro da mama e realizar mais investigações, dependendo das circunstâncias individuais da paciente. Com a introdução progressiva do rastreio mamográfico e da mamografia, cada vez mais doentes com cancro da mama estão a ser diagnosticados na fase pré-clínica, o que significa que serão necessárias cada vez mais biópsias histológicas para diagnosticar o cancro da mama. Uma análise clínica abrangente e detalhada do crescimento e propagação do cancro da mama precisa de ser realizada a partir dos sintomas, sinais e manifestações de imagem do cancro da mama, com base na biologia do cancro da mama e na anatomia da mama.
1) Sintomas.
Os três sintomas mais comuns em doentes com doenças mamárias são: nódulos mamários, lesões anormais na ultra-sonografia ou mamografia e dores mamárias. As dores mamárias são uma das principais causas de doenças mamárias em doentes com doenças mamárias. Em pacientes em pré-menopausa, pergunte sobre alterações nas dores mamárias por volta da altura da menstruação. A maioria das dores mamárias está associada a irritação hormonal e inchaço da mama. A dor pode irradiar para os ombros, membros superiores e, se a tensão muscular estiver presente, uma sensação de ardor. Mais de 50% das mulheres em idade fértil experimentam dores periódicas no peito. As pacientes com dores mamárias podem obter alguns resultados, explicando e sugerindo fisioterapia. Os sintomas podem ser tratados de forma sintomática em casos graves. Algumas dores mamárias manifestam-se como dores de pressão, que podem estar presentes tanto em lesões fibrocísticas benignas como em tumores malignos, que são frequentemente combinados com um caroço mamário mais definido.
O primeiro sintoma da maioria dos cancros mamários primários é um caroço mamário palpável, que é muitas vezes detectado pela própria paciente. A maioria dos cancros mamários apresenta-se como uma massa única e sólida sem pressão. Massas císticas fibrosas, por vezes caracterizadas por massas grandes e pequenas, por vezes bem definidas e por vezes indistintas. A observação de 1-2 ciclos menstruais também pode ajudar no diagnóstico diferencial das massas mamárias em mulheres jovens que não podem ser caracterizadas.
O cancro da mama pode também apresentar espessamento da pele, alterações de despigmentação, grumos axilares e descarga de mamilos. A descarga do mamilo pode ser plagioide, aquosa, leitosa, amarela, verde, ou ensanguentada. A descarga sanguínea é frequentemente indicativa de papiloma intraductal e ocasionalmente de descarga sanguinolenta em combinação com adenocarcinoma papilífero.
A descarga do mamilo é frequentemente sugestiva de benigno nos seguintes casos.
1. transbordamento claro, ou de plasma, envolvendo 2 ou mais grandes condutas de leite; transbordamento não espontâneo, exigindo o aperto do mamilo para desencadear o transbordamento, e transbordamento não sangüíneo. Em circunstâncias normais, os dutos de leite também secretam uma pequena quantidade de líquido. Se os dutos de leite acima dos dutos colectores forem ocluídos devido a fibrose ou massas espessantes de líquido, podem ocorrer sinais clínicos tais como dilatação dos dutos de leite e formação de cisto.
O eritema difuso da pele é mais comum nas glândulas mamárias lactantes e é melhor tratado com terapia antimicrobiana sistémica + fisioterapia local em pacientes lactantes. Glândulas mamárias não lactantes com eritema cutâneo difuso, contagem anormalmente elevada de glóbulos brancos e febre são mais susceptíveis de ter um abcesso mamário e podem ser tratadas com terapia antimicrobiana sistémica, incisão e drenagem, ou uma combinação de ambas. Se não houver sinais de infecção em doentes com eritema de pele difusa, pode ser necessária uma mamografia ou biopsia para excluir o cancro da mama inflamatório.
Devido à disponibilidade generalizada do rastreio mamário, um número crescente de pacientes sem sintomas clínicos e com imagens anormais está a ser visto em regime ambulatório. É aconselhável classificar os exames de imagem e acompanhar com mais investigações ou seguimentos de acordo com as diferentes categorias de classificação.
2. sinais físicos.
Os médicos devem informar as pacientes de como realizar um auto-exame mamário e que problemas devem ser observados no hospital se aparecerem no auto-exame mamário. Contudo, um grande ensaio clínico aleatório incluindo 266.064 mulheres mostrou que entre os anos 10 e 11 de seguimento, 135 mortes por cancro da mama no grupo de auto-exame da mama e 131 no grupo de controlo não reduziram a mortalidade por cancro da mama; o auto-exame da mama aumentou substancialmente a taxa de detecção de lesões benignas da mama. O auto-exame da mama não substitui o rastreio de rotina do cancro da mama e isto precisa de ser esclarecido às pacientes no ambulatório.
O objectivo do rastreio mamário é detectar e avaliar as anomalias mamárias. O exame mamário é realizado por inspecção visual e palpação. Os sinais positivos incluem massas mamárias palpáveis (ou grumos), espessamento glandular (ou sensação nodular), descarga do mamilo (sem massas mamárias), e anomalias cutâneas.
Ao exame visual, observa-se o aspecto do peito, a presença de anomalias na pele e nos mamilos, juntamente com comparações bilaterais. Tanto a elevação localizada como a depressão localizada (sinal de covinhas) são sugestivas de anomalias, especialmente esta última, que é frequentemente indicativa de malignidade superficial. As anomalias da pele incluem um aspecto de casca de laranja, vermelhidão e inchaço, e rotura. O eritema mamário difuso é geralmente considerado doença mamária inflamatória, mas o cancro mamário inflamatório também se apresenta frequentemente com eritema cutâneo. Edema mamário, aspecto de casca de laranja, e ruptura são específicos do peito progressivo localmente avançado. É necessária uma observação cuidadosa do mamilo. A retracção do mamilo, a descamação e as alterações semelhantes à eczema devem ser todas excluídas da doença do mamilo Paget.
Durante a palpação mamária, é realizado um exame minucioso dos rombóides submamários bilaterais em sequência. O paciente é normalmente colocado na posição de pé ou como tal, ou pode ser colocado na posição deitado. O peito não deve ser agarrado ou beliscado e pode ser levantado para exame de um peito suspenso.
O sinal anormal mais comum associado ao cancro da mama à palpação é uma massa mamária. A localização da massa mamária é registada, geralmente de acordo com as áreas superior interna, superior externa, inferior externa, inferior interna e central (areolar). Se a massa estiver localizada na zona marginal do peito como a axila, borda lateral do peitoral maior, subclávia, ou paraesternal, deve ser descrita. Descrever o número, a forma, as bordas, o tamanho, a mobilidade e a textura das massas. O espessamento da glândula mamária (sensação nodular) é diferente de um inchaço mamário, que pode ser grande ou pequeno e tem uma borda indistinta. Uma massa bem móvel é frequentemente indicativa de um tumor benigno, embora existam excepções. A relação entre a massa e a pele, a fáscia peitoral maior e o ligamento de Cooper precisa de ser cuidadosamente observada. Devido à presença de infiltração, os cancros mamários não têm um envelope intacto e movem-se frequentemente com o tecido mamário circundante quando a massa é empurrada. Os cancros mamários maiores são frequentemente mais fixos e não são difíceis de identificar clinicamente.
O número de condutas (simples, múltiplas, unilaterais, bilaterais) e a natureza da descarga (incolor e clara, plasma, leitosa, castanha, ensanguentada) são registados e a descarga requer um exame citológico.
Os gânglios linfáticos na axila, subclávia e outras áreas de drenagem mamária precisam de ser cuidadosamente examinados. Linfonodos aumentados podem indicar metástases e podem ser um guia para opções de tratamento e opções cirúrgicas para o cancro da mama.
As pacientes que apresentam sintomas associados ao cancro da mama, ou com inchaços mamários encontrados na sua própria mamografia ou exame clínico da mama, precisam de ser diferenciadas e diagnosticadas de forma diferente dos tumores benignos e malignos pela história, exame físico, imagiologia e exame histológico.
Um historial médico informativo pode fornecer pistas. O tempo de descoberta da massa mamária, a taxa de crescimento, alterações do tumor durante o ciclo menstrual, a presença de manifestações inflamatórias na pele na superfície da massa, a presença de gânglios linfáticos regionais aumentados, comichão e alterações semelhantes a eczemas nos mamilos, e a cor e forma da descarga mamária podem sugerir um diagnóstico de malignidade. Notar a presença de factores de risco de cancro da mama ao perguntar às pacientes sobre o seu historial, história familiar e fertilidade menstrual, tais como história de radioterapia do peito, história familiar de cancro da mama, presença de predisposição genética individual (gene brca), factores de risco identificados pelo Gail Breast Cancer Risk Assessment Model (idade, idade na menarca, idade do primeiro parto ou ausência de parto, número de biópsias anteriores para tumores mamários benignos, mama anterior biopsia-confirmou hiperplasia atípica e/ou carcinoma lobular in situ, etnia), etc.
Com a implementação gradual do rastreio do cancro da mama em todo o país e a crescente consciencialização do auto-exame da mama feminina, os tumores podem ser diagnosticados quando o seu diâmetro é pequeno, altura em que o diagnóstico diferencial de tumores benignos e malignos se baseia principalmente nos resultados da imagiologia e do exame histológico.
1. inchaço mamário.
As pacientes com massas mamárias ou nódulos mamários clinicamente detectados são diagnosticados numa ordem de exame diferente de acordo com a idade da paciente. os grupos etários recomendados pelo NCCN são os grupos com menos de 30 anos, 30 anos de idade e mais de 30 anos de idade.
(1) 30 e mais de 30 anos de idade.
As pacientes com 30 anos de idade ou mais com massas mamárias têm um risco significativamente aumentado de cancro da mama. A observação clínica por si só não é suficiente e recomenda-se que a mamografia bilateral seja realizada em primeiro lugar. As lesões são tratadas separadamente de acordo com a sua classificação BI-RADS.
Para lesões das categorias 1, 2 e 3 do BI-RADS, é realizada uma ultra-sonografia mamária. Para lesões das categorias 4 e 5, a correlação entre o exame clínico e a imagem é cuidadosamente analisada. Se não houver correlação entre o exame clínico da massa e a mamografia da lesão, proceder ao exame de acordo com as lesões das categorias 1, 2 e 3 do BI-RADS. Se o exame clínico for consistente com os achados mamográficos, um diagnóstico histológico é obtido por aspiração grosseira da agulha ou localização fina da massa para excisão.
Para lesões de categoria 1, 2 e 3 do BI-RADS, se o ultra-som for suspeito de malignidade, ou se a benignidade ou malignidade não puder ser determinada, recomenda-se a aspiração grosseira da agulha ou a localização fina da agulha da massa para obter um diagnóstico histológico. Se o exame histológico for benigno e os resultados da ecografia forem compatíveis, recomenda-se um exame clínico a cada 6-12 meses e um seguimento de 1-2 anos (protocolo de seguimento 1), possivelmente em combinação com a ecografia. Se a massa aumentar gradualmente durante o período de seguimento, recomenda-se a excisão cirúrgica; se a massa não mudar significativamente, recomenda-se o rastreio de rotina para o cancro da mama. É necessário um seguimento próximo após a excisão cirúrgica se o exame histológico for indeterminado para lesões benignas ou malignas, hiperplasia atípica, lesões benignas mas heterogeneidade microscópica, ou LCIS. Para pacientes com hiperplasia atípica e LCIS, recomenda-se a medicação para reduzir o risco de cancro da mama. Quando o exame histológico determinar malignidade, seguir as normas para o tratamento do cancro da mama.
Quando uma única lesão benigna é detectada por ultra-sons, a excisão cirúrgica, aspiração de agulha grosseira ou observação clínica podem ser realizadas. Recomenda-se que apenas pacientes com lesões benignas até 2 cm de diâmetro sejam acompanhados de acordo com o protocolo de acompanhamento 1, que pode ser combinado com ultra-sons ou mamografia para avaliar a estabilidade do tumor. Aqueles com lesões benignas determinadas por excisão cirúrgica são acompanhados de acordo com o protocolo convencional de rastreio do cancro da mama. Para pacientes com hiperplasia atípica e LCIS, recomenda-se a medicação para reduzir o risco de cancro da mama. Quando o exame histológico determinar malignidade, seguir as normas para o tratamento do cancro da mama. Se o exame histológico por aspiração de agulha grosseira for benigno, o seguimento deve ser feito de acordo com o protocolo de seguimento 1, que pode ser combinado com ultra-sons ou mamografia para avaliar a estabilidade do tumor. Durante o período de seguimento, a massa aumenta gradualmente de tamanho e é novamente examinada histologicamente. Se a lesão for difícil de caracterizar, se houver hiperplasia atípica, ou se a lesão benigna for combinada com anisotropia celular, recomenda-se a excisão da massa.
Podem ser observados quistos simples assintomáticos no ultra-som durante 2-4 meses, com o paciente a desenvolver sintomas que requerem gestão clínica. Se a ecografia sugerir um quisto complexo, recomenda-se a punção, seguida de um curto seguimento clínico (protocolo de seguimento 1) + mamografia (± mamografia). Será necessário um exame histológico se a massa aumentar de tamanho durante o acompanhamento. Se o inchaço desaparecer após perfuração e sangramento do líquido, é necessário um acompanhamento clínico de 2-4 meses; se o inchaço não for palpável na mamografia, seguir o protocolo habitual de rastreio do cancro da mama. Se houver líquido hemorrágico, se o cisto não desaparecer após a perfuração, ou se o ultra-som sugerir uma massa sólida cística (complexcisto), recomenda-se a biopsia de tecido guiada por imagem ou a excisão cirúrgica. Se a histologia sugerir uma lesão benigna sem anisotropia celular óbvia, o seguimento deve ser feito de acordo com o protocolo de seguimento 1, que pode ser combinado com ultra-sons. Se a massa for progressivamente maior durante o período de seguimento, é necessário um exame histológico repetido; se a massa for estável, o rastreio do cancro da mama é realizado de acordo com o protocolo habitual. Se a histologia sugerir uma lesão benigna mas houver anisotropia celular, difícil de caracterizar, hiperplasia atípica, ou LCIS, recomenda-se a biopsia excisional. Se o exame histológico após biopsia excisional sugerir benigno, o rastreio do cancro da mama será realizado de acordo com o protocolo convencional; se sugerir hiperplasia atípica ou LCIS, para além do rastreio convencional, será tomada medicação para reduzir o risco de cancro da mama; os tumores malignos serão tratados de acordo com os protocolos de tratamento do cancro da mama.
Se não for encontrada qualquer anomalia mamária na ecografia, o exame histológico pode ser realizado, e o seguimento clínico também pode ser realizado: uma vez a cada 3-6 meses, e 1-2 anos continuamente (o exame histológico é recomendado se os nódulos aumentarem gradualmente de tamanho durante o período de seguimento; se os nódulos forem estáveis, seguir os métodos convencionais de rastreio do cancro da mama.
(2) Menos de 30 anos de idade.
O ultra-som mamário é preferido para pacientes com menos de 30 anos de idade com inchaço mamário. O diagnóstico diferencial após a ecografia é feito de acordo com os métodos para o grupo de 30 e mais de 30 anos. Em particular, a mamografia só deve ser considerada em certos casos excepcionais. as pacientes com menos de 30 anos de idade têm menos probabilidades de serem malignas e é melhor seguir uma massa mamária que seja clinicamente sugestiva de benignidade durante 1-2 ciclos menstruais. se a massa desaparecer após 1-2 ciclos menstruais, siga da forma habitual; se a massa persistir, repita o exame ultra-sonográfico. Não se recomenda a biopsia da perfuração antes da ultra-sonografia.
2. o transbordo do mamilo sem inchaço do peito.
A descarga bilateral de mamilos com fluido tipo leite tem de ser excluída na gravidez e na doença endócrina. Alguns medicamentos também podem induzir o transbordamento bilateral de mamilos, incluindo: medicamentos psicotrópicos, anti-hipertensivos, opiáceos, contraceptivos orais, estrogénios, etc. Em pacientes do sexo feminino com menos de 40 anos de idade com transbordamento bilateral ductal, o acompanhamento clínico é suficiente, juntamente com conselhos para não apertar o peito e para consultar imediatamente se houver uma mudança na natureza do transbordamento. em pacientes com mais de 40 anos de idade, a mamografia é realizada e depois de acordo com a classificação BI-RADS para Gestão.
Descarga espontânea persistente e unilateral de mamilo monoductal requer atenção clínica. Independentemente da forma do transbordo (claro, plasma, ensanguentado, etc.), são necessários o guaiactest e a citologia. A mamografia é recomendada para todos os pacientes e é gerida de acordo com a classificação BI-RADS. A ultra-sonografia também é possível. Para lesões BI-RADS 1, 2 e 3, é realizada uma mamografia e o procedimento é escolhido com base nos resultados. Para lesões das categorias 4 e 5 do BI-RADS, são realizados os procedimentos de tratamento padrão para o cancro da mama. Se o diagnóstico for benigno, ou se não for possível determinar benigno ou maligno, é realizada uma mamografia ductal e a escolha da excisão é baseada nos resultados. Se o diagnóstico for maligno, o protocolo de tratamento do cancro da mama é seguido. Se o resultado da mamografia for negativo, deve ser considerada uma cirurgia de diagnóstico.
3. espessamento assimétrico.
Distingue-se o espessamento localizado do seio, a sensação nodular, a assimetria e as massas mamárias e é difícil definir a extensão da lesão durante uma mamografia. Se a paciente tiver menos de 30 anos de idade e não tiver factores de risco de cancro da mama, é realizado primeiro um exame de ultra-sons. A mamografia também pode ser realizada se houver uma necessidade clínica de excluir a malignidade. A mamografia diagnóstica é raramente necessária neste momento devido à dificuldade de demonstrar a densidade mamária e ao baixo risco de cancro da mama.
Nas pacientes com 30 anos ou mais, a mamografia é realizada em primeiro lugar e também pode ser combinada com ultra-sons mamários. O espessamento, nodularidade e assimetria do peito são avaliados com base nos resultados da mamografia.
Se não forem observadas anomalias na mamografia e na ecografia, a avaliação clínica é repetida aos 3-6 meses. Recomenda-se o rastreio anual se houver pouca alteração na lesão. Recomenda-se um exame histológico se a lesão progredir, ou se parecer ser maligna e a mamografia sugerir uma lesão de categoria 4-5 do BI-RADS.
4. mudanças de pele.
Alterações anormais na pele da mama são um sinal de risco e exigem uma avaliação clínica. A mamografia é realizada em primeiro lugar e pode ser combinada com ultra-sons. Dependendo dos resultados da mamografia, o próximo passo na gestão é decidido. Mesmo que não existam descobertas anormais sobre a mamografia, são ainda necessárias mais investigações.
A biopsia de perfuração ou biopsia de mamilo é necessária para lesões de categoria 1, 2 e 3 do BI-RADS, sem anomalias significativas na ecografia ou se estas apenas sugerirem quistos simples. A decisão de administrar antibióticos baseia-se na apresentação clínica, mas o diagnóstico posterior da lesão não deve ser interrompido enquanto os antibióticos são administrados. Se uma biopsia sugerir uma lesão benigna, será feita uma repetição da história e uma mamografia, seguida de um exame histológico e, se necessário, uma consulta com um especialista em mama e uma ressonância magnética da mama, e uma lesão BI-RADS 4 ou 5, ou um exame ultra-sonográfico sugerindo uma lesão que não seja um simples quisto, será necessário um exame histológico. Neste caso, a histologia é obtida por aspiração grosseira de agulha ou biópsia cirúrgica. Cistos com paredes espessas e lesões sólidas císticas requerem biopsia excisional. Se o exame histológico da pele sugerir malignidade, o tratamento deve estar em conformidade com o protocolo de tratamento do cancro da mama.
5. resumo.
O julgamento clínico das lesões mamárias é uma parte importante na escolha da melhor opção de tratamento. Se o exame físico da mama, as imagens e as descobertas patológicas forem inconsistentes entre si, o clínico precisa de reavaliar a paciente para possíveis problemas e beneficiar a paciente com uma gestão mais aprofundada.