A hepatectomia, que envolve a remoção de uma porção do fígado juntamente com lesões hepáticas (principalmente tumores hepáticos), é um dos procedimentos mais complexos da cirurgia geral.
Morfologia e função do fígado
Morfologia do fígado.
O fígado está localizado no abdómen superior direito, escondido debaixo do diafragma direito e profundamente dentro da caixa torácica. A maior parte do fígado está coberta pelo arco das costelas, e se o fígado estiver palpado debaixo do arco das costelas, é mais frequentemente aumentado de forma patológica.
O fígado normal é de cor castanho-avermelhada e tem uma textura suave. O fígado adulto pesa o equivalente a 2% do peso corporal. O lobo direito do fígado é adjacente à pleura direita e ao fundo direito do pulmão acima, o lobo esquerdo do fígado é ligado ao coração acima e em pequena medida à parede abdominal anterior, o lobo direito do fígado é adjacente ao cólon à frente, o lobo posterior é adjacente à glândula adrenal direita e ao rim direito, e o lobo esquerdo do fígado é adjacente ao estômago abaixo.
Funções do fígado.
l Função de desintoxicação: o fígado tem uma “função de desintoxicação” para muitas substâncias não nutritivas de dentro e fora do corpo, tais como vários medicamentos, venenos e certos metabolitos no corpo. Em doenças hepáticas graves, tais como cirrose avançada e hepatite grave, a função de desintoxicação é diminuída e as substâncias tóxicas acumulam-se no corpo.
l Funções metabólicas e sintéticas: a ingestão diária de proteínas, gorduras, hidratos de carbono, vitaminas, minerais e outros nutrientes são fornecidos ao fígado após digestão e absorção, onde são decompostos e sintetizados em várias substâncias necessárias ao organismo, incluindo albumina, factores de coagulação, etc.
l secreção biliar: a bílis é produzida por hepatócitos e excretada através dos canais biliares intra e extra-hepáticos e armazenada na vesícula biliar, que se contrai automaticamente durante a alimentação e excreta a bílis através do canal cístico e do canal biliar comum até ao intestino delgado para ajudar na digestão e absorção dos alimentos.
l As funções de hematopoiese, armazenamento de sangue e regulação do volume de sangue em circulação.
l funções de defesa imunitária.
l função regenerativa: o fígado é tão poderosamente regenerativo que um fígado normal pode tolerar a remoção de cerca de 70% do seu volume e os hepatócitos restantes proliferam e são capazes de continuar a manter a função hepática normal.
Abordagem cirúrgica
A extensão da ressecção cirúrgica do fígado depende do tamanho e localização do tumor, que precisa de ser removido juntamente com uma pequena quantidade de tecido hepático normal circundante.
Incisão
O fígado é normalmente removido através de uma incisão “L” oblíqua ou inversa sob a caixa torácica superior direita, ou uma incisão “humana”, se necessário.
Preparação antes da cirurgia
l Exercício aeróbico diário, que é benéfico para a recuperação pós-operatória, e abstinência estrita de fumar.
Testes de sangue, incluindo sangue, urina, fezes, bioquímica, electrólitos, coagulação, hepatite B, C, VIH, anticorpos de sífilis, marcadores tumorais, etc.
l Raio-X do tórax, ECG, TAC abdominal, ressonância magnética, PET-CT, etc.
l testes relevantes se outras doenças sistémicas estiverem presentes, tais como o coração e os órgãos pulmonares.
l um enema ou laxante oral para limpar o intestino na véspera do procedimento
l uma dieta leve na véspera da cirurgia e jejum de água a partir das primeiras horas do dia da cirurgia
l fluidos apropriados e antibióticos intravenosos para prevenir a infecção antes da cirurgia.
l Cateteres gástricos e urinários na manhã da operação.
Período pós-operativo
l Após a operação, o paciente é geralmente mantido na unidade de cuidados intensivos cirúrgicos durante um dia antes de ser transferido de volta para a enfermaria geral.
l O tubo gástrico é inserido através das narinas no estômago e serve principalmente para drenar os sucos digestivos do estômago e evitar o vómito. Se a drenagem diária não for elevada após a operação, pode ser removida quando a função intestinal tiver recuperado (exaustão).
l Um cateter urinário é colocado na bexiga para drenar a urina e é normalmente removido no segundo a terceiro dia de pós-operatório.
l 1 ou 2 tubos de drenagem abdominal são deixados no abdómen para facilitar o fluxo de fluido da cavidade abdominal. É favor registar diariamente o fluxo e a cor da drenagem, que é normalmente uma pequena quantidade de fluido vermelho pálido ou amarelado, e pode ser removido após o reinício da dieta.
l Um tubo em T pode ser deixado no lugar, que é colocado na conduta biliar comum e é utilizado principalmente para drenar a bílis; ter o cuidado de o proteger durante o movimento para evitar desalojamento.
l um tubo de punção venosa profunda será colocado no pescoço ou membro superior para fluidos pós-operatórios e administração de vários medicamentos, que podem ser removidos quando se retoma a alimentação.
l uma meia elástica para evitar trombose no membro inferior, que pode ser removida quando se começa a movimentar.
l Uma bomba da dor será ligada através de um cateter intravenoso ou epidural, permitindo ao paciente administrar a sua própria medicação para a dor, que pode ser utilizada apropriadamente para aliviar a dor durante a marcha, tosse e respiração profunda, ou para procurar ajuda médica se a dor for insuportável.
l Aconselha-se que se desloque para o chão mais cedo, geralmente recomendado para começar no segundo a terceiro dia de pós-operatório, para melhorar a circulação, prevenir tromboses e promover a recuperação da função gastrointestinal.
l Os pacientes serão convidados a iniciar exercícios de tosse e respiração profunda, juntamente com a utilização de um dispositivo de inalação nebulizada para prevenir atelectasias e infecções pulmonares.
l As feridas são normalmente trocadas no terceiro dia de pós-operatório e os profissionais de saúde são aconselhados a informá-los de qualquer hemorragia e escorrimento anormais.
l A necessidade de tratamento pós-operatório precoce com suplementação de líquidos intravenosos, soluções de nutrição parenteral, medicamentos supressores de ácidos, antibióticos, etc.
l alimentação por boca pode normalmente ser iniciada após a remoção do tubo gástrico, começando inicialmente com água e depois mudando gradualmente para uma dieta líquida, semi-líquida, até uma dieta normal
l Se não for evidente apetite no início, a solução de nutrição enteral pode ser administrada sob conselho médico.
l atraso na alimentação se houver distensão abdominal significativa e náuseas e vómitos; um pequeno número de doentes pode sofrer de disfunção gastrointestinal significativa e ser incapaz de comer durante um curto período de tempo, podendo mesmo ser reintroduzido num tubo gástrico
l um pequeno número de doentes tem uma febre ligeira (temperatura entre 37 e 38 graus Celsius) que geralmente se resolve em 3 a 5 dias
l a maioria dos pacientes sofre de perda de peso antes da cirurgia e durante o período de recuperação; isto não resolve durante algum tempo, mas o ganho de peso deve ser procurado após a alta.
É importante contactar imediatamente o médico ou a enfermeira se ocorrer alguma das seguintes situações
l arrepios ou uma temperatura superior a 38,5°C
l Vermelhidão ou inchaço da incisão ou fuga de líquido.
l se houver uma mudança na cor do fluido no tubo de drenagem ou um grande aumento na quantidade de drenagem
l aumento da dor abdominal ou novos sinais de dor
l náusea, vómitos, diarreia.
l obstipação persistente por mais de 2-3 dias
l outros sintomas novos ou inexplicáveis de desconforto.
Descarga do hospital
A alta pode ser considerada quando tiver retomado uma dieta normal, função intestinal normal, sem comorbilidades presentes e sem desconforto significativo. Antes da alta, o seu médico dar-lhe-á conselhos sobre a alta, prescreverá medicação a ser tomada após a alta e a enfermeira verificará a medicação consigo. A alta é normalmente cerca de 2 semanas após a cirurgia.
Considerações especiais
l O desconforto pós-operatório mais comum é a perda de apetite, inchaço e uma sensação de estar cheio facilmente. Isto irá melhorar com o tempo, por isso coma refeições pequenas e frequentes e não se preocupe com a lenta recuperação do peso. O mais importante é assegurar uma ingestão diária equilibrada de nutrientes e consumir calorias suficientes para evitar uma maior perda de peso.
l Deve deixar de fumar, álcool, café, chá forte, bebidas gaseificadas, alimentos picantes e azedos, mastigar lentamente, comer alimentos leves e facilmente digeríveis, evitar alimentos cheios e duros, limitar a ingestão de gordura, especialmente não demasiada gordura animal de uma só vez, evitar demasiada comida fria, e não fazer muito exercício após as refeições.
l Outro desconforto comum é o cansaço fácil após a cirurgia, em parte devido à cirurgia e em parte devido à perda de peso pré-operatória, que irá melhorar com o tempo e pode ser ajudado pelo aumento gradual da intensidade da actividade.
l As feridas dolorosas ainda podem ser sentidas durante a recuperação em casa, a medicação para a dor pode ser tomada se necessário, mas um dos efeitos secundários da medicação para a dor é a obstipação, que deve ser evitada bebendo muita água e comendo uma dieta de fibras grosseiras
l o exercício físico pode ajudar a recuperar forças e melhorar os sintomas, caminhar é o melhor método, consultar o seu médico antes de fazer outros exercícios mais extenuantes, não exagerar ao exercitar-se, ter uma rotina regular e assegurar um descanso e sono adequados
l Durante as primeiras 6 semanas após a cirurgia, levantar objectos pesados com mais de 5 kg não é adequado. A condução é permitida 1 mês após a cirurgia, mas não é recomendada após tomar medicação para as dores.
Revisão ambulatorial
Recomendamos que a sua primeira consulta de seguimento seja de 2 semanas a 1 mês após a cirurgia. O médico recomendará análises ao sangue, ultra-sons abdominais, etc., dependendo do seu estado real durante a consulta ambulatorial.