1. transplante de rim pediátrico e sua etiologia
Os transplantes de rim em que o receptor tem menos de 18 anos de idade são chamados transplantes de rim pediátricos. Como ainda estão no processo de desenvolvimento físico e psicológico, as crianças com IU têm um sistema imunitário mais activo, desenvolvimento retardado e função cognitiva imatura. Em comparação com os transplantes de rins em pacientes adultos, os transplantes de rins em crianças têm as suas próprias características.
As causas comuns de doença renal em fase terminal em crianças incluem várias formas de glomerulonefrite primária (aproximadamente 30%), doença renal congénita, hereditária ou cística (aproximadamente 26%), doença renal intersticial (aproximadamente 9%), doença vascular do colagénio (aproximadamente 9%) e lesão renal hipertensiva (aproximadamente 5%). As perturbações urológicas são geralmente congénitas se o paciente tiver menos de 5 anos de idade, e adquiridas ou hereditárias após os 5 anos de idade. A uremia devido a pedras nos rins é rara.
2. implementação de transplante renal em crianças
As fontes doadoras incluem parentes e rins cadavéricos de doadores. Devido ao estado imunitário mais activo das crianças, é necessário um maior grau de correspondência, particularmente para o locus DR. Os requisitos para a idade e volume do doador são também mais rigorosos do que para os adultos.
2.2 Selecção do receptor Uma vez que as crianças são menos tolerantes à uremia do que os adultos, os critérios laboratoriais de indicação são adequadamente relaxados em comparação com os adultos. Contudo, na prática, a idade, as espécies de doença primária e o rim doador devem ser tidos em conta.
2.3 Tratamento de diálise pré-transplantação Há muitas vantagens em transplantar sem tratamento de diálise, tais como uma melhor qualidade de vida para a criança, nenhum atraso no crescimento e desenvolvimento, e evitar a diálise e as complicações resultantes. No entanto, em crianças com hipertensão refratária, proteinúria grave ou infecções incontroláveis do tracto urinário, o rim original precisa de ser removido e estas crianças precisam de diálise para esperar por um rim doador; algumas crianças com insuficiência renal oligúrica requerem diálise imediata; e algumas crianças com condições primárias específicas requerem uma certa fase de tratamento de diálise como preparação antes do transplante.
2.4 Transplante renal Em crianças com um rim doador adulto, é aconselhável escolher uma anastomose vascular maior para assegurar um fluxo sanguíneo adequado ao rim transplantado após a abertura. Os principais locais de anastomose arteriovenosa do rim transplantado para o receptor são a artéria/veina abdominal principal, a artéria/veina ilíaca comum, a artéria/veina ilíaca externa e a artéria/veina ilíaca interna. A anastomose da artéria renal transplantada para a artéria ilíaca interna receptora tem o potencial para estenose anastomótica distante à medida que os vasos do receptor crescem, e uma anastomose terminal para a artéria ilíaca externa pode ser mais apropriada. Existem dois tipos de acesso: transabdominal e extraperitoneal. A anastomose com os vasos abdominais principais/inferiores requer uma abordagem transabdominal, com o rim transplantado colocado intraperitonealmente ou retroperitonealmente, e é principalmente utilizada em crianças mais novas. À medida que a idade do receptor diminui, a técnica cirúrgica torna-se progressivamente mais difícil, sendo o transplante renal em receptores com menos de 2 anos de idade o mais difícil e com uma elevada taxa de mortalidade pós-operatória. Se a causa da insuficiência renal for uma malformação congénita do tracto urinário, a malformação do tracto urinário deve ser abordada antes ou ao mesmo tempo que o transplante para restaurar a anatomia e função uretral normal. Os métodos associados incluem a reimplantação ureteral para corrigir o refluxo e o aumento ou modificação da bexiga. As anomalias do tracto urinário inferior não são uma contra-indicação para transplante, mas devem ser identificadas e tratadas rapidamente, tais como bexiga neurogénica, distócia da bexiga e restrição uretral.
3. gestão de transplantes renais em crianças
3.1 Gestão perioperatória As crianças têm um volume de sangue eficaz relativamente baixo e um volume e capacidade renais relativamente grandes dos doadores. Em bebés e crianças pequenas que recebem um rim doador adulto, o grande volume de sangue que flui para o rim doador relativamente grande após a abertura da circulação pode resultar em hipovolemia súbita, o que pode causar uma queda na pressão sanguínea e mesmo choque e paragem cardíaca. A monitorização hemodinâmica deve ser realizada antes de abrir o fluxo sanguíneo, e os cristalóides e colóides podem ser pressupostos de forma adequada. Na fase politécnica pós-operatória precoce, a reidratação precisa de ser mais cuidadosa e controlada. As crianças com peso superior a 30 kg são basicamente semelhantes aos adultos.
3.2 Terapia imunossupressora O sistema imunitário das crianças é rico em células T iniciais e tem uma defesa imunitária celular mais forte, o que as torna mais susceptíveis à rejeição aguda. As crianças têm um metabolismo activo da enzima citocromo hepático P450 e são sensíveis à terapia medicamentosa devido ao seu rápido metabolismo de medicamentos. A terapia imunossupressora após o transplante precisa de ter em conta estas características.
FK506 é o medicamento de primeira linha e básico pós-transplante, incluindo tacrolimus (FK506) e ciclosporina (CsA), e é a primeira escolha devido à sua capacidade de atingir rapidamente concentrações de janela terapêutica, toxicidade hepática e renal relativamente baixa, e a sua eficácia na rejeição de refractários. Os principais efeitos adversos do CsA são a nefrotoxicidade e a hipertensão, mas outros efeitos adversos como o hirsutismo, hiperplasia gengival, aspereza da pele e outras alterações cosméticas são mais proeminentes. Nos adolescentes, especialmente nas raparigas, pode causar depressão emocional grave e mesmo incumprimento grave. A mudança para FK506 pode melhorar estes efeitos adversos. Não há diferença significativa nas reacções nefrotóxicas causadas pelos dois medicamentos.
Não existem relatórios sobre a segurança e eficácia da rapamicina nas crianças.
A terapia de imunoindução com OKT3 ou globulina anti-timócitos não é significativamente diferente em crianças e adultos. Os anticorpos monoclonais anti-CD25 são eficazes, fáceis de usar e mais adequados para crianças. Nos transplantes pediátricos cadavéricos de rim, o uso de indução de anticorpos aumenta em 10% a sobrevivência do enxerto aos 5 anos e reduz a rejeição aguda em 30%, com um início posterior.
A administração de hormonas a longo prazo está associada a efeitos secundários tais como hipertensão, osteonecrose asséptica e osteoporose. A importância das hormonas na terapia de manutenção diminuiu com o uso de potentes combinações imunossupressoras, tais como CNI + MMF. A completa descontinuação das hormonas após o transplante renal em crianças é ainda altamente controversa. Contudo, é geralmente aceite que a redução acelerada da dosagem hormonal, a baixa dose de manutenção ou mesmo a descontinuação completa das hormonas pode ser tomada de acordo com o plano de tratamento e a resposta da criança receptora.
4. crescimento e desenvolvimento após transplante
O retardamento do crescimento pode ocorrer precocemente em crianças com insuficiência renal. A duração média da estadia e a taxa de mortalidade de crianças com atraso de crescimento é significativamente mais elevada do que a de crianças com crescimento quase normal, sugerindo que o transplante renal deve ser realizado o mais rapidamente possível, em vez de esperar pela ocorrência de um grave atraso de crescimento.
Um indicador importante da função a longo prazo do rim transplantado é a capacidade da criança de atingir a sua altura adulta esperada. As crianças que recebem um transplante renal antes dos 6 anos de idade têm um aumento significativo no crescimento nos primeiros 3-4 anos após o transplante; contudo, a maioria das crianças que recebem um transplante renal após os 6 anos de idade têm um crescimento limitado ou por vezes negativo. A hormona de crescimento humano recombinante (rhGH) ajuda a aumentar a taxa de crescimento das crianças, mas é controverso se aumenta a incidência de rejeição aguda e de rejeição crónica. Um ensaio randomizado e controlado multicêntrico conduzido pela Sociedade Norte-Americana de Transplante Renal Pediátrico (NAPRTCS) mostrou que o rhGH aumentou significativamente a taxa de crescimento de crianças após transplante renal e não se observou rejeição durante os primeiros anos de tratamento; aos 5 anos de seguimento, as crianças com menos de 10 anos de idade cresceram melhor com rhGH do que as crianças com mais de 10 anos de idade e a altura final adulta foi significativamente melhor com rhGH do que com controlos. Não foi observado qualquer aumento na incidência de disfunção ou outros efeitos secundários do rim transplantado após o tratamento com rhGH, sugerindo que o rhGH é eficaz na prevenção e tratamento do crescimento retardado após o transplante renal em crianças.
5. factores que afectam a sobrevivência
Com a maturação das técnicas de transplante renal, a utilização de novos agentes imunossupressores e os avanços nas técnicas e requisitos de correspondência doador-receptor, tanto as taxas de sobrevivência a curto como a longo prazo melhoraram significativamente. nAPRTCS relatou 6500 casos [Microsoft User 2] de crianças que receberam transplantes renais. a principal causa de falência dos enxertos foi a rejeição crónica (31%), outras causas incluídas: trombose (12%) Outras causas incluem: trombose (12%), recorrência de doença primária (6%), não conformidade (3%), não funcionamento do enxerto, infecção, tumor e outras causas. A infecção foi responsável por 35% das mortes, enquanto outras causas de morte incluíram doenças cardiopulmonares (16%), tumores (11%) e comorbilidades resultantes da utilização de diálise após falha do transplante (14%). Quarenta e cinco por cento das crianças que morreram tinham uma boa função de enxerto.
5.1 Fonte doadora As taxas de sobrevivência a 1 e 5 anos foram de 92,9% e 81,4% para os pacientes que receberam transplantes renais vivos e 84,9% e 66,6% para aqueles que receberam transplantes renais cadavéricos, respectivamente. As taxas de sobrevivência foram de 98%, 97% e 95% a 1, 2 e 5 anos respectivamente para aqueles que receberam um doador vivo. Tanto em doadores vivos como cadavéricos de rins, os tempos de isquemia de frio e calor devem ser mantidos tão curtos quanto possível.
5.2 Idade do receptor A idade do receptor é um dos factores mais importantes que afectam a sobrevivência do transplante renal em crianças. A taxa de sobrevivência dos rins transplantados em crianças com menos de 6 anos de idade é significativamente mais baixa, especialmente naquelas que recebem rins de dadores cadavéricos. A sobrevivência dos enxertos é mais baixa em crianças com menos de 2 anos de idade, com taxas de sobrevivência de 5 anos de 81,6% e 52,7% para transplantes de rins vivos e cadavéricos, respectivamente, e esta diferença deve-se à resposta imunitária mais forte em bebés e crianças e à probabilidade relativamente maior de complicações cirúrgicas.
5.3 Diálise pré-operatória e transfusões de sangue A taxa de sobrevivência de 7 anos de rins transplantados após o transplante foi quase 20% mais baixa em crianças em diálise pré-transplante do que naquelas transplantadas directamente sem tratamento de diálise. Receber mais de cinco transfusões pré-operatórias também reduz a sobrevivência renal, e as transfusões repetidas expõem o receptor a uma variedade de antigénios HLA, aumentando o risco de rejeição.
5.4 Índice de massa corporal beneficiária Crianças obesas com um índice de massa corporal superior a 30 têm uma menor taxa de sobrevivência do rim transplantado aos 1 e 5 anos. As crianças obesas, especialmente as de 6-12 anos, têm mais probabilidades de ter trombose, o que pode levar à perda do rim transplantado.
5.4 Transplante múltiplo As taxas de sobrevivência de 5 anos para aqueles com histórico de transplante renal são de 76,4% e 53,4% respectivamente.
5.5 Não aderência Após o transplante, pelo menos metade das crianças que recebem uma fonte renal cadavérica experimentam uma não aderência significativa, até 60% em adolescentes, que pode ser parcial ou total. A não aderência parcial pode manifestar-se como medicação intermitente falhada ou sobredosagem, devido a esquecimento, mal-entendidos, alterações na dosagem do tratamento, ou eventos que fazem com que a criança perca a confiança na medicação. A completa não aderência nas crianças é geralmente causada por factores de stress emocional ou psicológico ou social.
5.6 Neoplasias malignas As crianças que recebem terapia imunossupressora após transplante renal têm uma maior probabilidade de complicar as neoplasias malignas. O tumor mais comum nos receptores de transplante renal pediátrico é o linfoma. Outros tumores comuns incluem cancro da pele, cancro do fígado, sarcoma, cancro da tiróide, sarcoma de Kaposi, cancro do colo do útero, cancro da cabeça e do pescoço, cancro dos ovários e cancro dos rins.
5.7 Tamanho dos centros de transplante Os grandes centros de transplante de rim pediátrico têm taxas de sucesso mais elevadas do que os centros mais pequenos.
6. foco de atenção actual
O foco da investigação sobre transplante renal pediátrico passou gradualmente da lesão de isquemia-reperfusão e rejeição para questões relacionadas com a sobrevivência a longo prazo. 95% das crianças sobrevivem até à idade adulta. Para além de infecções, tumores, efeitos secundários dos medicamentos e fraca adesão, a elevada incidência de doenças cardiovasculares e mortalidade tornou-se um grande problema. As estatísticas mostram que 11% das crianças transplantadas morrem de doenças cardiovasculares. A incidência de doenças cardiovasculares está estreitamente relacionada com a hipertensão, diabetes, níveis elevados de LDL e obesidade pós-operatória são também factores influenciadores importantes. Quanto mais jovem for a idade da insuficiência renal, maior será a taxa de calcificação vascular e maior será a taxa de mortalidade cardiovascular. A hipertensão resultante de uma diminuição do número de unidades renais no rim transplantado pode ser o factor de risco mais elevado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
A doença renal crónica (CKD) é um problema importante após transplante renal em crianças, e as complicações associadas à CKD incluem hipertensão, anemia, hipercolesterolemia e doença óssea metabólica. Está também associado a nefrotoxicidade de imunossupressores, hipertensão, perturbações do metabolismo lipídico, diabetes mellitus e infecção por hepatite C. A monitorização próxima da função renal é uma ferramenta importante para a detecção precoce da CKD. O uso precoce de medicamentos de baixa nefrotoxicidade e o controlo da rejeição e infecção podem ajudar a proteger a função renal.
7. o futuro do transplante renal em crianças
Nesta fase, as taxas de sobrevivência a curto e longo prazo de transplante renal em crianças e adultos não são significativamente diferentes, e é reconhecido que o transplante renal é uma das melhores formas de tratamento de doenças renais em fase terminal em crianças. Nos próximos 5-10 anos, espera-se que sejam desenvolvidos e utilizados na clínica agentes imunossupressores mais eficientes e menos tóxicos; espera-se que sejam introduzidos regimes imunossupressores sem hormonas e sem CNI nas crianças com transplante renal. O transplante de células estaminais para modular a resposta imunitária e reparar os danos renais transplantados também demonstrou uma boa promessa.