Displasia do Desenvolvimento da Anca (DDH), anteriormente conhecida como Deslocação Congénita da Anca (CDH), é um termo geral para um grupo de patologias caracterizadas pela instabilidade espacial e temporal da articulação da anca durante o desenvolvimento, incluindo luxação da anca, subluxação e displasia acetabular. A DDH pode causar marcha anormal, desenvolvimento anormal das articulações adjacentes, deformidades secundárias da coluna vertebral, dor lombar na idade adulta e dor devido à degeneração da articulação da anca. Como a doença está intimamente ligada ao processo de desenvolvimento da anca, a apresentação e tratamento correspondente varia entre os grupos etários.
O objectivo do tratamento com DDH é conseguir uma reposição concêntrica estável e evitar a necrose isquémica (AVN) da cabeça femoral. O diagnóstico precoce e o tratamento são a chave para melhorar os resultados.
(i) Nascimento até 6 meses
Esta fase é o momento privilegiado para o tratamento DDH, com métodos fáceis de usar, boa conformidade, eficácia fiável e poucas complicações.
1. manifestações e sinais clínicos: assimetria do padrão cutâneo da coxa e do quadril, estalido das articulações e comprimento desigual dos membros inferiores. Teste positivo de sequestro da anca no lado deslocado. Sinal positivo de Ortolani/Balow. Desigualdade do membro, sinal positivo de Allis (Galleazzi), etc.
2. imagiologia: é preferível o ultra-som da articulação da anca em crianças ≤4 meses de idade, método Graf; os ortopantomógrafos de raios X de ambas as ancas podem ser tomados em crianças com >4 meses de idade, os indicadores comummente utilizados são o quadrado de Perkin, índice acetabular (AL), ângulo marginal central (CEA), linha de Shenton, sinal de gota de lágrima (Teradrop).
3. tratamento: prefere-se a funda Pavlik para manter a flexão da anca a 100° a 110° e o rapto a 20° a 50°. Manter durante 24 horas. Sem movimentos de deslocação (incluindo exames e trocas de curativos). Exames regulares de ultra-sons, 1 vez/1 a 2 semanas. Se após 3 semanas o ultra-som indicar reposicionamento concêntrico, continuar durante 2 a 4 meses. Depois usar uma cinta de abdução até o índice acetabular (AL) ser <25° e o ângulo marginal central (CEA) ser >20°. Se após 3 semanas de ultra-som e exame clínico sugerirem que não foi alcançado nenhum reposicionamento, o sling Pavik é descontinuado e em vez disso é utilizado outro tratamento. Caso contrário, a compressão contínua da parede acetabular pela cabeça femoral deslocada posteriormente pode levar a doença da funda (displasia da parede acetabular posterior). Outros tratamentos incluem a escora (na mesma posição que a funda) ou a fixação directa fechada do molde. O reposicionamento não anestésico e o uso de aparelho de rapto extremo (sapo) são contra-indicados para evitar danos na cartilagem femoral e AVN.
(ii) 7 meses a 18 meses
A conformidade e eficácia da utilização da funda diminui com o aumento da idade, peso e actividade.
1) Manifestações clínicas e sinais: Para além das manifestações acima mencionadas, o exame revela uma aparência assimétrica de ambas as ancas, períneo largo, trocanter alto maior, sinal telescópico positivo e sinal Allis.
2. tratamento: É preferível o reposicionamento fechado sob anestesia e a fixação do tubo de gesso em posição humana. Antes do reposicionamento fechado, o músculo longus medialis deve ser incisado ou cortado percutaneamente, e se necessário, o tendão iliopsoas também deve ser cortado, e reposicionado por uma técnica suave de Ortolani. A zona segura (zona segura) é >20°. A artrografia com Onyepek é recomendada. Se o angiograma mostrar um intervalo de >4 mm entre a borda da cartilagem da cabeça femoral e a parede interna do acetábulo, isto sugere um impacto de tecido mole entre a cabeça e o encaixe, impedindo o reposicionamento. Abandonar a redução fechada e utilizar uma abordagem transmedial (Ludolff, Ferguson) ou uma abordagem anterolateral (Bikini, S-P) para a redução incisional. Isto pode ser conseguido com tracção cutânea pré-operatória durante 1-2 semanas ou durante várias semanas. A anca é então fixada num molde em gesso humano em 100° de flexão, 40-50° de abdução e rotação neutra durante um total de 3 meses, após o que o molde é substituído e a anca continua a ser fixada num molde ou cinta externa de gesso durante 3-6 meses.
No final do tratamento acima descrito, a criança tem as seguintes condições: (i) reposicionamento cefalo-acetabular concêntrico e observação; são tomadas películas de 6 em 6 meses; (ii) reposicionamento cefalo-acetabular mas displasia acetabular residual, manifestada por acetábulo íngreme e recto com AI > 24° mas linha contínua de Shenton, usando uma cinta de abdução, especialmente à noite; são tomadas películas de 4 em 4 meses para observar a melhoria da inclusão acetabular (AI, CEA) ou se há semi (3) Subluxação residual, manifestada pela descontinuidade da linha de Shenton, geralmente associada à displasia acetabular. Pode ser usada uma cinta de abdução e o paciente deve ser revisto a cada 3 meses por um total de 6 a 12 meses. Se houver subluxação persistente (interrupção da linha de Shenton), a correcção cirúrgica é indicada; se a melhoria persistir, o tratamento é o mesmo que ②; ④ Para AVN residual, a cabeça femoral afectada deve ser colocada sob a acomodação acetabular para permitir a sua reparação e moldagem. O tratamento específico é o mesmo que o ② e ③.
(iii) 18 meses a 8 anos (idade de caminhar)
1. manifestações clínicas e sinais: coxear, andar de pato; membros inferiores desiguais, lordose lombar aumentada, sequestro restrito da anca, sinal positivo de Allis, sinal positivo de Trendelenburg, etc.
2. imagens: ortopantomografias de raios X de ambas as ancas, com os mesmos indicadores de avaliação que antes. A reconstrução 3D CT é um meio eficaz de observar a inclinação anterior do fémur e a luxação posterior.
3. tratamento: O reposicionamento fechado ainda é possível até aos 2 anos de idade, mas a maioria das crianças necessita de reposicionamento incisional e osteotomia. A osteotomia da pélvis e do fémur proximal não só corrige a deformidade do acetábulo e do próprio fémur proximal, como também proporciona estabilidade após o reposicionamento.
Actualmente, existe um tratamento cirúrgico de uma fase aceite internacionalmente; incisão e reposicionamento, osteotomia pélvica e osteotomia proximal do fémur. A tracção pré-operatória não é necessária.
(1) Reposicionamento incisional: abordagem anterolateral S-P ou Bikini. Os pontos principais são: exposição adequada, libertação, incisão em forma de T da cápsula articular, remoção do conteúdo acetabular (ligamento redondo, ligamento púbis transversal de mons, evitar a remoção do labrum de mons), retorno da cabeça femoral ao verdadeiro acetábulo para conseguir o reposicionamento concêntrico, capsulotomia em forma de V.
(2) Escolha da osteotomia pélvica: Qualquer tipo de osteotomia pélvica não pode tratar DDH e o requisito pré-operatório básico é que o reposicionamento concêntrico tenha sido alcançado. Uma osteotomia pélvica reconstrutiva deve ser preferida, principalmente: a) para mudar a direcção do acetábulo: Salter, osteotomia tripla; b) para mudar a forma do acetábulo: para aqueles com um grande acetábulo e uma cabeça femoral relativamente pequena, um acetábulo íngreme e recto, e uma continuação do verdadeiro e falso acetábulo, comummente utilizados são a osteotomia de Pemberton e a osteotomia de Dega.
(3) A osteotomia de curta redução do fémur proximal (entre o rotor e o sub rotor) é para reduzir a pressão intercraniana e evitar AVN; a osteotomia de inversão rotacional é para corrigir o ângulo de inclinação anterior excessivo e o ângulo da haste cervical.
Pós-operatório
A anca é fixada em gesso de espinha durante 6 semanas, ou em crianças com mais de 5 anos de idade, para prevenir a rigidez articular, a fixação em gesso é possível durante 3 semanas, seguida de 3 semanas de tracção da pele em ambos os membros inferiores. O exame radiográfico confirmará que a osteotomia cicatrizou e que não há AVN, e a marcha será retomada. Rever o desenvolvimento da anca nas radiografias anuais até à maturidade óssea.
(iv) Acima dos 8 anos de idade (DDH mais velho)
1) Manifestações clínicas e sinais: Para além das manifestações acima referidas, deve ser prestada atenção à presença de dor de fadiga e (nas crianças com subluxação) dor de fim de movimento que espreme a articulação.
2. imagens: ortopantomografias de raios X de ambas as ancas, com os mesmos indicadores de avaliação anteriores, e deve prestar-se atenção à presença de manifestações osteoartríticas na articulação semi-localizada. A reconstrução por TC 3D pode também avaliar a adaptação morfológica do encaixe da cabeça, para além da inclinação anterior e da luxação posterior.
3. tratamento: existem recomendações. O objectivo do tratamento da luxação unilateral é maximizar a restauração anatómica e funcional e criar as condições para a substituição da articulação. A igualização do comprimento do membro inferior evita deformidades secundárias da coluna vertebral. O prognóstico de complicações cirúrgicas em luxações bilaterais sem formação de pseudosocket é inferior ao prognóstico natural e o tratamento pode ser abandonado. As luxações bilaterais com formação de pseudosocket são propensas a artrite de início precoce e podem ser tratadas paliativamente.
O tratamento paliativo (abandono do reposicionamento) é geralmente realizado por osteotomia de deslocamento pélvico interno (procedimento de Chiari), aumento acetabular (extensão da ranhura, Staheli), e osteotomia de Shanz (osteotomia de abdução subrotor).
Tratamento cirúrgico da DDH mais antiga. As indicações são mal definidas, a operação é difícil, as complicações cirúrgicas são numerosas e o resultado é incerto, pelo que deve ser utilizado com precaução e com o envolvimento de um cirurgião experiente e dedicado.
(v) Diagnóstico e tratamento da displasia acetabular
Pode ser visto em todos os grupos etários e pode ser primário ou secundário (após reposicionamento fechado/incisional).
1. manifestações e sinais clínicos: na sua maioria assintomáticos, com início tardio de fadiga ou dor na anca. Poucos sinais positivos estão presentes, mas a dor de fim de movimento deve ser notada, sugerindo uma lesão labral.
2. Imagiologia: Ortopantomograma CEA>20° com dupla radiografia da anca, cobertura de tomada cefálica <80%. Película postural (pseudo-lateral) falsa para compreender o desenvolvimento da borda anterior do acetábulo.CT reconstrução 3D.
3. tratamento.
A displasia acetabular tem o potencial de melhorar com o desenvolvimento. Na ausência de osteoartrose precoce e/ou alterações de imagem da subluxação, pode ser observado um seguimento próximo. Se não houver melhoria e se existirem alterações osteoartríticas precoces, a osteotomia externa da cápsula articular deve ser realizada. Em caso de subluxação (interrupção da linha de Shenton), devem ser tomadas ortotomografias adicionais de ambas as ancas (≥20°) e, se for possível um reposicionamento central, deve ser realizada a osteotomia capsular externa.
A escolha do local e do procedimento da osteotomia baseia-se no reposicionamento central da anca, na adaptação da cabeça e do encaixe e no potencial de desenvolvimento.
Desajustamento significativo do encaixe cefálico, encaixe grande e cabeça pequena: acetabuloplastia.
Adaptação básica do encaixe cefálico: cirurgia para alterar a orientação do acetábulo; por exemplo, osteotomia de Salter, osteotomia tripla, osteotomia periacetabular (PAO,Ganz), osteotomia acetabular rotativa (RAO), etc.
Adaptação não esférica da tomada da cabeça: aumento acetabular (extensão) (procedimento Staheli), osteotomia de deslocamento pélvico interno.
Predominância da deformidade femoral proximal: osteotomia proximal do fémur (inversão, desrotação)
ou cirurgia combinada.
Travagem pós-operatória ou treino de mobilidade articular sem peso, conforme apropriado, até que a osteotomia cicatrize e a marcha seja retomada. Continuar a observação até à maturidade óssea.