Quanto tempo depois de uma cesariana posso engravidar? Normalmente, fazemos questão de avisar as nossas pacientes de cesariana, no seu resumo de alta, que não devem voltar a engravidar até 2 anos após a operação. No entanto, no ambulatório, é frequente encontrarmos pacientes que voltam a engravidar menos de 2 anos após a cesariana e que pedem um aborto ou um aborto medicinal devido ao receio de rutura uterina no final da gravidez. Lembro-me de, há 6 anos, uma amiga conhecida, o primeiro filho devido a infertilidade primária durante muitos anos, ter feito FIV, depois de muito trabalho árduo para engravidar e, finalmente, por causa da preciosa cesariana do bebé. Ficou surpreendida e encantada por ter engravidado 8 meses após a operação. Pediu-me também conselhos sobre a retenção do feto e eu disse-lhe que, se quer muito este bebé, tem de correr alguns riscos, controlar o seu peso durante a gravidez, vigiar de perto e ir ao hospital o mais depressa possível se tiver algum sintoma, como dores abdominais. Esta amiga foi muito assertiva e insistiu em continuar a gravidez de gémeos. Teve uma boa gravidez e optou por fazer outra cesariana às 38 semanas de gravidez, dando à luz dois bebés saudáveis e sem problemas. A cicatriz uterina estava bem cicatrizada e não apresentava sinais de rutura. Por exemplo, em Hong Kong, as cesarianas são tratadas da mesma forma que os partos normais e não existem restrições especiais para as gravidezes repetidas. Qual é a fiabilidade da ecografia para medir a espessura da cicatriz uterina? Tanto os médicos como as pacientes recorrem habitualmente à ecografia para tentar obter um indicador fiável da espessura da cicatriz uterina através da medição da espessura da cicatriz uterina por ecografia. Eu dir-lhe-ei que a ecografia não identifica com precisão os limites entre a cicatriz uterina inferior e o miométrio nas gravidezes de termo médio ou tardio, pelo que não pode medir corretamente a espessura da cicatriz. É claro que algumas pacientes mostram aos seus obstetras os resultados da ecografia, onde se afirma que a espessura da cicatriz uterina inferior é de 2 mm ou 3 mm. Será então verdade que quanto menor for o número, maior é a probabilidade de rutura? Não existe certamente qualquer base científica para determinar o risco de rutura apenas com base neste resultado, pois um erro de alguns milímetros na medição ecográfica é demasiado fácil. De que depende o facto de um útero cicatrizado se romper ou não? É a força da cicatriz e a tensão a que a cicatriz está sujeita, não a espessura, que é algo que as avaliações pré-natais e ecográficas não podem fazer. O que podemos fazer é prestar muita atenção à incisão da cicatriz para detetar qualquer dor de rasgão e qualquer pressão na cicatriz; se não houver nenhuma, é seguro. Por isso, não é necessário pedir ao ecógrafo que meça a espessura da cicatriz. É verdade que a ecografia não tem valor diagnóstico para a espessura da cicatriz uterina? Se a doente tiver sintomas, ou seja, dor na parte inferior do útero, pode ser pedida uma ecografia. Se a ecografia sugerir que existe uma quebra contínua dos ecos na cicatriz uterina, deve ser tratada com precaução, sugerindo que existe a possibilidade de rutura incompleta do útero. O médico fará uma avaliação global com base na semana de gravidez, na presença ou ausência de contracções e na presença ou ausência de pressão e dor na incisão uterina para decidir se é ou não necessária uma cesariana. Tenho sempre de fazer outra cesariana se tiver uma segunda gravidez após uma cesariana? Não necessariamente. Quais são as circunstâncias em que é possível fazer uma prova de trabalho de parto? O obstetra recomendará um VBAC (parto vaginal após cesariana) a uma paciente que esteja grávida novamente após uma cesariana, que tenha sido examinada quanto à proporcionalidade cefalopélvica, cuja cesariana anterior tenha sido uma incisão transversal na parte inferior do útero (e não uma incisão abdominal) e que não tenha qualquer outra cicatriz cirúrgica uterina, e que não sinta qualquer dor ou sensibilidade sobre a cicatriz da incisão uterina na gravidez atual. A literatura refere que o risco de rutura uterina durante o trabalho de parto é de cerca de 0,52% e que a taxa de sucesso do parto vaginal é de 50-80%. Quais são os factores de risco de rutura uterina? De acordo com a literatura, a rutura uterina numa segunda gravidez com um útero cicatrizado ocorre mais frequentemente em doentes submetidas a cesariana clássica (ou seja, após cesariana de corpo uterino), após miomectomia laparoscópica, após ablação de miomas uterinos por radiofrequência e após miomectomia de miomas uterinos maiores. Os úteros quelóides com antecedentes de miomectomia maior são mais propensos à rutura do que os úteros quelóides com antecedentes de cesariana e devem ser motivo de preocupação clínica. Além disso, os intervalos curtos entre as gravidezes e os partos, o método de sutura da cesariana (sutura de camada única) e o elevado peso do feto são também factores de alto risco. Por conseguinte, não existe um método de previsão claro e eficaz para avaliar a probabilidade de rutura uterina numa segunda gravidez com útero cicatrizado com antecedentes de cesariana e miomectomia. A medição ultra-sonográfica de rotina da espessura do segmento uterino inferior não é recomendada para evitar confusão clínica desnecessária. É necessário ter o cuidado de monitorizar de perto a cicatriz uterina para detetar a dor, de modo a poder ser tratada precocemente.