A teoria da patogénese do joanete e do tratamento adequado tem sido muito discutida na literatura ortopédica. A riqueza de informação relativa ao tratamento cirúrgico dos joanetes tem sido modelada sobre aquilo a que muitas vezes chamamos procedimentos e princípios de tratamento. Estes procedimentos e princípios destinam-se a assegurar uma abordagem uniforme ao tratamento dos joanetes sintomáticos, mas a variedade de abordagens ao tratamento dos joanetes torna-os uma mera formalidade. Aqui, a patogénese, o exame e tratamento dos joanetes são apresentados de uma forma que tem em conta todas as perspectivas. Além disso, o joanete é uma deformidade complexa e a nossa compreensão do mesmo pode estar incompleta. O tratamento cirúrgico dos joanetes pode ser difícil. A noção de que o tratamento cirúrgico dos joanetes está a evoluir é um falso argumento, e hoje só podemos dizer com certeza que a abordagem cirúrgica permanece variável. Há acordo sobre o processo de tratamento que foi estabelecido, mas aqui recomenda-se que o tratamento do capital cirúrgico dos joanetes seja individualizado para o paciente em particular.
I. Revisão histórica e etiologia
Bunion, palavra derivada do latim Bunion, que significa bighead, é um termo que não define claramente a doença. Segundo o nosso conhecimento, a primeira pessoa a publicar Hallux valgus foi Carl Hueter em 1870. O joanete (Hallux valgus) é uma condição progressiva que se desenvolve devido a sapatos mal ajustados. Há apoio para este ponto de vista, mas não há provas suficientes que sugiram que os sapatos mal adaptados são um factor causal nos joanetes. Pelo contrário, a observação de que muitas pessoas não desenvolvem joanetes apesar de usarem sapatos mal adaptados durante muitos anos sugere que a definição de factores predisponentes de joanetes é inadequada. Outros estudos relataram o aparecimento de joanetes em pessoas que não usam sapatos, sugerindo que os factores congénitos são um factor predisponente. Os pés dos adolescentes e dos homens não são comprimidos por sapatos pontiagudos, mas os joanetes ocorrem, sugerindo a presença de factores congénitos. A associação de joanetes com o sexo feminino também tem sido sugerida como um factor predisponente comum para os joanetes. A causa exacta dos joanetes ainda não é clara e pode ser uma função de múltiplos factores. Contudo, há uma tendência para o agravamento dos joanetes ao longo do tempo, que parece estar associada ao stress repetitivo na 1ª articulação metatarsofalângica.
II. patogénese
1. factores anatómicos
Nas pessoas sem joanetes, o alinhamento da articulação joanetes-metatarsofalangeal é
(1) alinhamento simétrico da superfície articular proximal da 1ª falange com a superfície articular da 1ª cabeça metatarso na presença de tensões repetitivas sobre a articulação durante o ciclo de marcha.
(2) A posição da superfície articular distal da primeira articulação metatarsofalângica tem uma posição fisiológica normal em relação ao eixo da haste da primeira metatarsofalângica.
(3) Tecido mole estável e equilibrado à volta da 1ª articulação metatarsofalângica.
(4) Uma articulação estável de 1ª metatarsocuneiforme. Não existem músculos ou junções tendinosas na 1ª cabeça metatarso, pelo que alterações nestes factores fisiológicos podem causar o desenvolvimento de um joanete.
Forças repetidas empurrando o joanete para uma posição de valgo, especialmente durante o peso e a marcha, acabam por causar a 1ª articulação metatarsofalângica a valgo. A agregação das forças de reacção no solo e a força da actividade muscular causam um enfraquecimento da cápsula articular medial e contractura da cápsula articular lateral e do tendão do joanete, com o subsequente deslocamento medial da cabeça do 1º metatarso (resultando num joanete).
As forças de reacção terrestre podem desempenhar um papel na formação gradual do joanete. O antepé está sujeito a forças de reacção no solo superiores ao seu peso em cada passo que dá. Como estas forças são transmitidas através da fraqueza metatarsiana do joanete, o 1º dedo do pé metatarsiano move-se através de uma mobilidade fisiológica. Se as forças são transmitidas ao aspecto metatarsofalângico medial do joanete, estas estruturas restringem o aspecto medial da 1ª articulação metatarsofalângica e subsequentemente tornam-se fracas. Neste modelo único, qualquer factor que actue sobre o aspecto medial do joanete e cause assimetria de peso pode desencadear um joanete. O calçado estreito e o laxismo da 1ª articulação metatarsofalângica podem ambos produzir esta situação.
As forças musculares que mudam através da 1ª articulação metatarsofalângica também desempenham um papel no desenvolvimento da deformidade do joanete. Se as forças de tracção das estruturas mediamente activas, especialmente o tendão do joanete, forem dirigidas para o plano metatarso, as forças contra os retractores do joanete são perdidas. O extensor alucis longus (EHL) e o flexor alucis longus (FHL) tornar-se-ão gradualmente um grupo de forças que actuarão sobre o aspecto lateral da articulação. A membrana do tendão metatarso (o mecanismo de cordão) também é deslocada lateralmente, tal como o tendão flexor curto do polegar. Estas forças de contracção fazem com que a crista sob a cabeça do 1º metatarso não consiga manter a trajectória correcta do osso da semente. A força do músculo através da articulação metatarsofalângica torna-se a força que provoca a deformação do joanete.
2. uma série de outros factores estão também envolvidos na formação do joanete, incluindo
(1) pés chatos.
(2) laxismo da 1ª articulação metatarsocuneiforme.
(3) A relação entre a morfologia da cabeça do 1º metatarso e a falange proximal.
(4) lesões da cápsula articular medial.
Pés chatos e joanetes
Os pés chatos podem causar joanetes devido ao rapto do antepé, o que causa um aumento do stress não fisiológico no aspecto medial do lado metatarso do joanete ao levantar o calcanhar. A correlação entre pés chatos e joanetes é controversa. Alguns autores sugeriram que as pessoas com pés chatos são mais propensas a desenvolver joanetes do que as pessoas com arcos normais. Mas os estudos de outras pessoas não apoiam este ponto de vista. Esta série de controvérsias são critérios de prova de Nível III a V, ou seja, prova de Nível I, não é suficiente para decidir o certo do errado sobre a questão dos pés chatos versus joanetes.
Laxidade da articulação do 1º metatarsocuneiforme
A mobilidade da 1ª articulação metatarsocuneiforme (TMT) pode ser vista tanto no plano sagital como no plano transversal. A prevalência da hipermobilidade da coluna medial em doentes com joanete, por outro lado, continua a ser altamente controversa. Teoricamente, a frouxidão pode causar a ocorrência de joanetes de duas formas. Em primeiro lugar, a subluxação dorsal do 1º metatarso para além do intervalo fisiológico pode causar um padrão de pé chato, aumentando o rapto do antepé e causando um peso não fisiológico que suporta o lado medial do joanete ao levantar o calcanhar. Em segundo lugar, uma gama mais do que fisiológica de subluxação medial do 1º metatarso aumenta o ângulo entre o 1º e o 2º metatarso e promove o aparecimento da inversão do metatarso. O cirurgião do pé e tornozelo ainda mantém a opinião, popularizada por Morton, de que o laxismo da articulação cuneiforme do 1º metatarso ou a má estabilidade da coluna medial do pé é a causa do joanete e da dor a ele associada, e o próprio Lapidus apoia esta opinião e propõe um tratamento cirúrgico por fusão da articulação cuneiforme do 1º metatarso. Contudo, embora esta teoria seja convincente, não há provas que sustentem a existência de tal correlação, e de facto outros investigadores descobriram que a frouxidão da articulação cuneiforme do 1º metatarso não está directamente relacionada com os joanetes. Não há provas suficientes (Níveis III a V) e não há estudos positivos ou negativos para determinar a relação entre a laxidão articular do 1º metatarsocuneiforme e os joanetes (Nível I).
Características da 1ª cabeça metatarsal
Uma articulação de 1ª metatarsofalângica “quadrada” ou plana resiste às forças de valgo e limita o desenvolvimento de joanetes; em contraste, uma articulação de metatarsofalângica arredondada ou concêntrica é propensa a joanetes quando as tensões de valgo se mantêm sobre o joanete. Tanto quanto sabemos, resta saber se a forma da cabeça do metatarso contribui para os joanetes, e não há provas que sustentem uma correlação entre a forma da cabeça do metatarso e os joanetes.
Ângulo de superfície articular distal do metatarso (DMAA)
Pode haver uma situação em que as articulações do 1º metatarso e do joanete falange proximal estejam alinhadas e simétricas, indicando que o paciente está congenitamente predisposto a joanetes.
III. apresentação clínica
1. história médica
Nem todos os doentes com joanete são sintomáticos. Para além da deformidade cosmética óbvia, os pacientes podem também ter dores causadas pelo desgaste dos sapatos, especialmente quando usam sapatos pontiagudos. As queixas comuns incluem dor na proeminência medial e dor no movimento da 1ª articulação metatarsofalângica. Também pode haver dor na 2ª articulação metatarsofalângica, que pode estar localizada debaixo da cabeça do 2º metatarso, e por vezes o 2º dedo do pé é impingido pelo joanete. Para estabelecer que a dor está associada a um joanete, o médico deve estar ciente da restrição do sapato e da restrição do movimento causado pela deformidade.
2. exame físico
A gravidade da deformidade do joanete e o grau de achatamento dos pés são examinados sob o peso. O ajuste do sapato é observado e o médico deve anotar os contornos do pé do paciente em comparação com os contornos do sapato. Na posição sentada do paciente, verificar se há dor medial, movimento da 1ª articulação metatarsofalângica e laxismo da 1ª articulação metatarsocuneiforme. O movimento restrito da 1ª articulação metatarsofalângica, que pode ser acompanhado por um som de fricção, deve alertar o paciente para uma possível degeneração da 1ª articulação metatarsofalângica.
Não existe uma definição clara de mobilidade normal da 1ª articulação metatarsocuneiforme e embora existam várias formas de examinar o movimento da 1ª articulação metatarsocuneiforme, a hipermobilidade da 1ª fila de metatarso é uma descoberta controversa e difícil de diagnosticar. o medidor Klaue pode ser utilizado para medir o movimento da 1ª fila de metatarsocuneiformes, mas não é particularmente útil num ambiente ambulatorial. O exame clínico, que é improvável que seja adequado para TMT, pode apenas examinar a mobilidade da fila de metatarso medial. O médico verificará a sinovite da 2ª articulação metatarsofalângica, o peso excessivo que suporta os ossos metatarso, ou a deformidade do 2º dedo do pé, que estão também frequentemente associados aos joanetes.
3. imagens
O exame adequado dos joanetes requer radiografias de peso frontal e lateral dos pés cheios. Os ângulos são medidos nestes filmes e estas relações angulares determinam o grau de deformidade óssea e articular de um joanete. Outras condições tais como instabilidade, artrose ou mau alinhamento das articulações noutras partes do pé, ou sinais de doença vascular, neurológica ou sistémica devem também ser notadas. A posição oblíqua do pé pode ajudar a examiná-los, mas não é utilizada para medir parâmetros como a angulação e, portanto, não é rotineiramente tomada. Uma imagem ponderada das sementes pode ser útil para o planeamento pré-operatório. O osso da semente pode parecer deslocar-se lateralmente na posição ortostática de suporte de peso, enquanto que o osso normal da semente do pé se encontra dentro da superfície articular correspondente.
4. medições de imagem em doentes com joanete
Os parâmetros da deformidade do joanete em posição ortostática podem ajudar a fazer um julgamento básico da deformidade. O ângulo do joanete (HVA), definido como o ângulo entre o eixo da haste do 1º metatarso e o eixo da falange proximal, é utilizado para indicar o grau de deformidade da articulação do 1º metatarsofalangiano. Alguns autores consideram que o ângulo máximo normal do joanete é de 15 graus. O intervalo intermetatarsal (IMA), refere-se ao ângulo formado pelo 1º e 2º eixo do tronco metatarso. Este ângulo representa o grau de inversão dos metatarsos. O limite superior do normal é de 9 graus. Ângulo de articulação interfalangeal, o ângulo formado entre a extremidade distal do joanete e o eixo proximal da falange, que representa o grau de valgo interfalangeal (HVI) do joanete. O limite superior do normal é de 10 graus. O ângulo de superfície articular distal (DMAA) avalia a relação angular entre a superfície articular da cabeça metatarsiana e o 1º tronco metatarsiano. O limite superior do normal é de 10 graus.
5. medições radiográficas sugestivas da presença do chamado laxismo
Hiperplasia do 2º tronco metatarso, orientação medial da articulação cuneiforme do 1º metatarso e inclinação da articulação cuneiforme do 1º metatarso são todos considerados como indirectamente indicativos de hipermobilidade da 1ª fila metatarso. A hiperplasia da tuberosidade do 2º metatarso, particularmente do córtex medial, é um sinal de laxismo da 1ª fila do metatarso. Não existem estudos para demonstrar que as alterações de imagem no 2º metatarso estão associadas à sobreactividade, contudo, um estudo encontrou uma correlação marginal entre a IMA e a mobilidade dorsal da articulação TMT em pacientes com joanetes. Uma orientação medial da 1ª articulação metatarsocuneiforme é também considerada como um sinal de sobreactividade.
6. severidade
As medições de imagem do HVA e IMA podem definir o grau de deformidade do joanete. Os operadores normalmente utilizam estes resultados para seleccionar um procedimento diferente. Os joanetes são definidos como leves, moderados e severos. O HVA na classificação é relativamente consistente (suave, inferior a 30 graus; moderado, 30 a 40 graus; severo, superior a 40 graus), enquanto a IMA tem variações na classificação (suave, inferior a 10 ou 15 graus; moderado, 10 a 15 graus; severo, superior a 15 ou 20 graus). Acreditamos que a classificação destas medidas é bastante arbitrária e que não existem provas recentes que sustentem a utilização de medidas de imagem absolutas para definições de gravidade do joanete.
7. tratamento não cirúrgico
O tratamento não cirúrgico dos joanetes pode proporcionar alívio sintomático e evitar complicações que possam surgir com o tratamento cirúrgico. A fim de assegurar que o tratamento não cirúrgico dos joanetes seja direccionado, os pacientes precisam de determinar quais são as queixas únicas do paciente. A dor não é geralmente o principal sintoma, mas sim problemas estéticos ou dificuldade em usar sapatos são muitas vezes as principais queixas. Devido ao tempo necessário para recuperar da cirurgia do joanete e ao potencial de complicações, o tratamento cirúrgico nem sempre é necessário.
A dor pode ser aliviada trocando de sapatos ou mudando a forma como se move. O uso de um par de sapatos com um amplo amortecimento pode ser eficaz na redução da dor. Um acolchoamento mais espesso na proeminência óssea medial ou a modificação da largura da parte interior do sapato também pode ser eficaz. Contudo, o tratamento não cirúrgico não pode alterar a deformidade do joanete e só uma cirurgia bem sucedida pode melhorar os problemas funcionais.