cálculos do ducto biliar intra-hepático



Visão geral

O que são cálculos nas vias biliares intra-hepáticas?

Definição

Os cálculos biliares intra-hepáticos são cálculos biliares que se originam acima da bifurcação dos ductos hepáticos direito e esquerdo.

Os cálculos podem estar amplamente distribuídos por todo o sistema de ductos biliares intra-hepáticos, ou podem estar dispersos num ramo dos ductos biliares intra-hepáticos, ou podem ocorrer nos ductos biliares de um determinado lobo ou segmento do fígado.

É mais comum que os cálculos ocorram no ducto biliar intra-hepático esquerdo.

Classificação e estadiamento

Classificação dos cálculos biliares de acordo com a sua composição

Cálculos de pigmentos biliares: o principal componente é a bilirrubina, de cor negra.

Cálculos de colesterol: compostos principalmente por colesterol, frequentemente de cor amarelo-esverdeada.

Cálculos mistos.

Tipificação de acordo com a extensão, grau de lesão e combinação de condições extra-hepáticas

De acordo com a gama de distribuição dos cálculos no fígado, o grau correspondente de lesões nos ductos hepáticos e no fígado, e se estão combinados com cálculos biliares extra-hepáticos, podem ser divididos em três tipos.

Tipo I (tipo regional): os cálculos estão distribuídos de forma limitada ao longo da árvore biliar intra-hepática em 1 ou vários segmentos do fígado.

Tipo II (difuso): os cálculos estão distribuídos ao longo dos canais biliares de ambos os lobos do fígado. Dependendo das lesões do parênquima hepático, inclui 3 subtipos, IIa, IIb e IIc.

Tipo E (tipo adicional): refere-se à combinação de cálculos das vias biliares extra-hepáticas. Pode ser dividido em 3 subtipos de acordo com o estado do esfíncter de Oddi.

Morbilidade

Os cálculos da via biliar intra-hepática são relativamente comuns na Ásia, com uma prevalência de 2% a 25% na China, Coreia e Japão.

São relativamente raros nos países ocidentais, com uma prevalência de 0,6% a 1,3%.

A prevalência de cálculos nas vias biliares intra-hepáticas na China diminuiu significativamente, mas o número de doentes continua a ser elevado. A prevalência varia de região para região, e o grau de declínio também varia.

Questões que podem ser motivo de preocupação

Os cálculos na via biliar intra-hepática podem curar-se por si próprios?

Os cálculos biliares intra-hepáticos não se curam sozinhos.

Os cálculos biliares intra-hepáticos são uma doença das vias biliares comum e difícil de tratar na China, que está principalmente relacionada com infecções das vias biliares, parasitas das vias biliares, variações anatómicas das vias biliares e má nutrição.

No ataque agudo, pode haver inchaço e dor na área do fígado e febre, e os sintomas e sinais correspondentes aparecem quando complicados com infeção purulenta do ducto biliar e abscesso hepático, e a cirrose biliar ocorre no estágio tardio, o que também pode induzir o câncer do ducto biliar, e não pode ser curado principalmente por tratamento cirúrgico.

Como tratar os cálculos da via biliar intra-hepática?

Os cálculos assintomáticos podem ser deixados sem tratamento com observação e acompanhamento regulares.

Aqueles com sintomas clínicos recorrentes podem receber tratamento cirúrgico.

Inicialmente, o tratamento principal é a incisão ou a coledocoscopia (incluindo a coledocoscopia percutânea); enquanto as lesões hepáticas com atrofia fibrótica requerem lobectomia hepática; e o transplante hepático pode ser a única opção quando se desenvolve cirrose biliar grave e hipertensão portal.

Que medicamentos posso tomar para me livrar dos cálculos biliares intra-hepáticos?

Os cálculos nas vias biliares intra-hepáticas não podem ser eliminados com medicamentos, que apenas aliviam os sintomas.

O principal tratamento para esta doença é a cirurgia, incluindo coledocotomia, lobectomia hepática, anastomose biliar-intestinal, transplante de fígado, etc. O princípio do tratamento é remover o maior número possível de cálculos.

O princípio do tratamento é remover os cálculos tanto quanto possível, aliviar a estenose e a obstrução do ducto biliar, remover o local do cálculo e as lesões infectadas, restaurar e estabelecer uma drenagem biliar suave e prevenir a recorrência dos cálculos.

Causas

Causas

As causas dos cálculos do ducto biliar intra-hepático são complexas e podem estar relacionadas com os seguintes factores.

Infecções do trato biliar.

Parasitas biliares como o Ascaris lumbricoides e o Treponema pallidum.

Estagnação biliar.

Variações anatómicas das vias biliares.

Desnutrição.

Factores genéticos: A doença é atualmente considerada poligénica. As pessoas com antecedentes familiares de colelitíase têm um risco acrescido de desenvolver a doença.

Factores de alto risco

Dieta rica em gordura, proteínas, calorias e fibras.

Mulheres com mais de 40 anos de idade.

Obesidade.

Nascimentos múltiplos.

História familiar de colelitíase.

Patogénese

A patogénese básica dos cálculos das vias biliares é a seguinte: lamas biliares de várias causas, inflamação, infeção, ascaridíase biliar e outros factores levam a uma alteração da natureza da bílis, que fica supersaturada, levando à precipitação de componentes biliares, que têm maior probabilidade de precipitar cristais, que por sua vez produzem cálculos.

Quando ocorre uma infeção no trato biliar, as bactérias segregam enzimas que promovem a supersaturação do bilirrubinato de cálcio, que depois se combina com outras substâncias na bílis para formar cálculos.

Sintomas

Os cálculos biliares intra-hepáticos são frequentemente atípicos, pois os cálculos mais pequenos que se encontram dispersos pelos canais biliares do fígado não causam sintomas.

Principais sintomas

Dor epigástrica: geralmente apenas inchaço persistente ou dor surda na parte superior direita do abdómen, no peito e nas costas, mas raramente cólicas biliares típicas (ou seja, dor insuportável), que ocorrem após as refeições ou à noite.

Icterícia: Quando os ductos biliares de ambos os lados ou dos lobos esquerdo e direito estão obstruídos por cálculos, pode ocorrer iterícia, que se manifesta por amarelecimento dos globos oculares brancos (esclerótica) e da pele, bem como por um aumento da cor da urina.

Sensibilidade epigástrica: um fígado aumentado com sensibilidade é frequentemente palpável ao exame físico.

Arrotos, anorexia de gordura.

Massa epigástrica, etc.

Outros sintomas

Quando a iterícia é complicada por uma infeção das vias biliares, podem ocorrer arrepios e febre alta.

Náuseas e vómitos.

Perda de apetite e perda de peso.

Se for acompanhada de cirrose, pode haver sangue no vómito e nas fezes.

Algumas pessoas podem ter dor à percussão no abdómen superior direito.

Complicações

Colangite purulenta aguda

As principais manifestações são dor no abdómen superior direito, arrepios, febre alta e iterícia.

A ecografia pode revelar dilatação dos canais biliares intra e extra-hepáticos ou cálculos biliares.

As análises laboratoriais podem revelar leucocitose e outras manifestações.

Abcesso hepático biliar

Pode haver dor no abdómen superior direito ou não haver dor abdominal.

Apresenta-se com arrepios, febre alta, pode ter iterícia e tende a ter uma evolução longa.

Hemorragia biliar

No caso de uma hemorragia de pequena dimensão, apenas se observam fezes negras ou uma pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva.

As manifestações clínicas típicas da hemorragia biliar maciça são a tríade: cólica biliar, iterícia e hemorragia gastrointestinal alta (sangue no vómito, sangue nas fezes).

Abcesso hepático biliar

Uma complicação tardia dos cálculos biliares intra-hepáticos.

Pode ou não haver dor no abdómen superior direito, manifestada por arrepios e febre alta, a iterícia pode ou não estar presente e a evolução da doença é geralmente longa.

Cancro das vias biliares

A complicação do cancro das vias biliares pode manifestar-se por episódios frequentes e agravados de dor epigástrica, que se limita a uma determinada parte, dor de pressão evidente na parte superior direita do abdómen ou na região subxifóide e massa palpável com dor de pressão.

Insuficiência hepática

Manifestação de fraqueza, elevado grau de fadiga, perda de peso e, em casos graves, dificuldade em levantar-se e deslocar-se, ou mesmo incapacidade de cuidar de si próprio.

Sintomas gastrointestinais graves: perda extrema de apetite, anorexia, epigástrio abafado e desconfortável, náuseas, vómitos e eructação podem estar presentes. A distensão abdominal é evidente e os ruídos intestinais (o som gorgolejante produzido pelo gás e pelo líquido nos intestinos com o peristaltismo intestinal) estão enfraquecidos ou desapareceram.

Agravamento progressivo da iterícia: A iterícia hepatocelular é predominante, manifestando-se maioritariamente por um aprofundamento progressivo do amarelecimento escleral e cutâneo.

Tendência hemorrágica evidente: podem ocorrer púrpura ou petéquias cutâneas, hemorragia gengival espontânea, rinorreia e hemorragia gastrointestinal alta.

Febre: alguns doentes podem ter febre baixa persistente. Os casos graves podem ser complicados por edema cerebral e encefalopatia hepática, ascite, síndrome hepatorrenal, hemorragia digestiva alta e infecções secundárias graves.

Consulta

Departamento de Medicina

Cirurgia geral

Consultar imediatamente o médico se surgirem sintomas como dor ou desconforto na parte superior do abdómen, perda de apetite, iterícia, náuseas, vómitos, arrepios, febre, etc.

Gastroenterologia

Também pode consultar o Serviço de Gastroenterologia para os sintomas acima referidos.

Urgências médicas

Consulte imediatamente o Serviço de Urgência se tiver sintomas como cólicas abdominais, dor persistente, febre ou vómitos graves.

Preparação para o tratamento médico

Informações sobre como se registar, preparação de documentos e perguntas frequentes.

Dicas

Tente manter um registo dos sintomas que sentiu e da duração dos mesmos antes de ir ao médico.

Não tome analgésicos por via oral antes da consulta, pois isso pode afetar a capacidade de avaliação do médico.

Lista de controlo de preparação

Lista de sintomas

Preste especial atenção à hora de início dos sintomas, sintomas especiais, etc.

Qual é o mal-estar? Quanto tempo dura?

Qual é a dor?

A dor abdominal está relacionada com a respiração, a posição?

Há febre?

Há amarelecimento da esclerótica ou da pele?

Come regularmente? Toma o pequeno-almoço todos os dias?

Prefere alimentos gordurosos ou leves?

Lista de antecedentes médicos

Tem antecedentes de cálculos na vesícula biliar ou nas vias biliares?

Já fez algum exame ou tratamento? Quais são os resultados?

Lista de controlo

Resultados dos exames efectuados nos últimos 6 meses, que podem ser trazidos para o consultório médico

Análises ao sangue, função hepática

Ecografia abdominal, TAC, colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)

Diagnóstico

Base do diagnóstico

História clínica

História de infecções do trato biliar, parasitas biliares, etc.

História familiar de colelitíase.

Manifestações clínicas

Sintomas: dor ou desconforto epigástrico, perda de apetite, iterícia, náuseas, vómitos, arrepios e febre.

Sinais: pode haver dor por pressão e percussão na região hepática, podendo alguns deles tocar na vesícula biliar ou no fígado aumentados.

Exames laboratoriais

Bioquímica do sangue: permite saber se a função hepática é anormal ou não, e as pessoas com função hepática comprometida podem ter bilirrubina sérica elevada, aminotransferase, fosfatase alcalina, etc.

Exame da urina: a bilirrubina urinária pode estar elevada, a bilirrubina urinária diminuiu ou desapareceu.

Exame fecal: diminuição do bilinogénio fecal.

Imagiologia

Ecografia

A ecografia é a primeira escolha.

Pode detetar cálculos, definir o tamanho e a localização dos cálculos e determinar se existe alguma obstrução biliar.

Pode ser observada uma dilatação dos canais biliares e imagens de cálculos no ducto hepático comum ou nos canais biliares.

Exame de TC

Pode mostrar a distribuição dos cálculos intra-hepáticos e a dilatação dos ductos biliares, e tem um valor diagnóstico importante para os cálculos do ducto biliar intra-hepático.

É utilizado principalmente para avaliar doentes com ductos hepatobiliares e cirrose combinados com cancro.

Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)

É mais abrangente e tridimensional para a distribuição de cálculos intra-hepáticos, estreitamento e dilatação do sistema de ductos biliares.

Diagnóstico diferencial

Cálculos da vesícula biliar

Semelhanças: assintomático ou apenas desconforto epigástrico, plenitude após as refeições, aversão a alimentos gordurosos, etc.

Diferenças: os cálculos da vesícula biliar sem inflamação aguda resolvem-se por si só após alguns minutos ou horas e podem ser diferenciados por exame de ultrassom.

Cálculos do ducto biliar extra-hepático

Semelhança: dor paroxística intermitente ou cólica sob a rafe, frequentemente acompanhada de iterícia, febre e arrepios.

Diferença: os cálculos biliares extra-hepáticos e os cálculos biliares intra-hepáticos ocorrem em locais significativamente diferentes, podendo distinguir-se a ecografia, a TC e a CPRM.

Hepatite com iterícia

Semelhança: ambos têm iterícia.

Diferença: A hepatite por iterícia tem sintomas óbvios de hepatite, como fadiga, anorexia, náusea, etc., e pode ser distinguida por ultrassom.

Outros

Na presença de cólicas biliares e iterícia, os cálculos biliares intra-hepáticos devem ser distinguidos de outras doenças da seguinte forma.

Diferenciação da cólica biliar

Quando a cólica biliar ocorre em cálculos biliares intra-hepáticos, deve ser diferenciada de ascaridíase biliar, pancreatite aguda, úlcera péptica perfurada, obstrução intestinal aguda, torção intestinal aguda, perfuração intestinal, perfuração de apendicite aguda, embolia vascular mesentérica ou trombose, gravidez ectópica em mulheres e torção da ponta de quistos ovarianos.

Diferenciação da iterícia

Quando a cólica biliar ocorre em cálculos do ducto biliar intra-hepático, é necessário diferenciá-la da hepatite viral aguda, do cancro da cabeça do pâncreas, do colangiocarcinoma, da metástase do cancro primário do fígado nos gânglios linfáticos da região hilar (os gânglios linfáticos aumentados podem comprimir o ducto biliar comum e provocar iterícia), etc.

Tratamento

Objectivos e princípios do tratamento

Objetivo do tratamento

Aliviar os sintomas, reduzir a recorrência, eliminar os cálculos e evitar complicações.

Princípios do tratamento

Os assintomáticos podem ser deixados sem tratamento, mas devem ser seguidos regularmente.

As exacerbações agudas devem ser tratadas em primeiro lugar com tratamento não cirúrgico e, depois de os sintomas serem controlados, devem ser efectuados exames complementares para esclarecer o diagnóstico.

Se a doença for grave e o tratamento não cirúrgico for ineficaz, deve ser efectuado um tratamento cirúrgico atempado com base no diagnóstico preliminar.

Tratamento não cirúrgico

Pessoas adequadas

Doentes jovens que estão a ter o seu primeiro ataque.

Pessoas cujos sintomas são rapidamente aliviados por tratamento não cirúrgico.

Pessoas com sintomas clínicos atípicos.

Pessoas que sofreram um ataque durante mais de 3 dias, sem indicação para cirurgia de emergência, e cujos sintomas diminuíram com o tratamento não cirúrgico.

Método de tratamento

Tratamento geral

Repouso na cama, jejum ou dieta pobre em gorduras, infusão de fluidos, correção dos distúrbios hídricos e electrolíticos e do desequilíbrio do equilíbrio ácido-base, tratamento anti-infecioso, antiespasmódico e analgésico, colagogo e tratamento sintomático de apoio.

Em caso de choque, deve ser reforçado o tratamento anti-choque, como o oxigénio, a manutenção do volume sanguíneo e a utilização atempada de medicamentos para aumentar a pressão.

Após o tratamento acima descrito, a maior parte dos doentes pode ser aliviada e, depois de passar a fase aguda durante 4-6 semanas, efetuar uma cirurgia biliar definitiva, o que pode poupar os doentes à dor de uma nova operação.

Drenagem percutânea trans-hepática do canal biliar (PTCD)

Atualizar

No caso de obstrução grave das vias biliares ou de colangite séptica, a PTCD é realizada para drenar as vias biliares, reduzir a pressão biliar, controlar a infeção, reduzir a morbilidade e a mortalidade e ganhar tempo cirúrgico.

Utiliza-se uma agulha fina para puncionar o ducto biliar alvo onde se encontra o cálculo através da pele para drenagem.

Esfincterotomia endoscópica (EST)

Com o rápido desenvolvimento da endoscopia terapêutica nos últimos anos, a papilotomia duodenal endoscópica para extração de cálculos (com balão ou cesto de rede), a litotripsia com cesto de rede e a coledocoscopia transoral sob visão direta com laser, elétrodo líquido e litotripsia com corrente eléctrica de alta frequência obtiveram bons resultados no tratamento dos cálculos da via biliar.

Constitui uma nova medida de tratamento para pessoas que não devem ser operadas ou que não toleram a cirurgia.

Os doentes jovens são aconselhados a escolher cuidadosamente este método.

Tratamento cirúrgico

No pré-operatório, é necessário corrigir o desequilíbrio da água, o equilíbrio ácido-base dos electrólitos, utilizar antibióticos eficazes para controlar a infeção e reforçar a proteção da função hepática; no pós-operatório, é necessário prestar atenção à nutrição sistémica e ao equilíbrio da água, dos electrólitos, do ácido-base e ao uso razoável de antibióticos, bem como prevenir e controlar várias complicações.

Coledocotomia

O método básico de tratamento dos cálculos biliares.

O objetivo é explorar a situação da permeabilidade da via biliar, retirar os cálculos, lavar a via biliar, drenar o tubo em T e eliminar a infeção da via biliar.

Para evitar a ausência de lesões, é necessário efetuar uma colangiografia intra-operatória ou uma coledocoscopia.

Coledocho-jejunostomia

Anastomose coledocoduodenal

Existem anastomoses lado a lado e lado a lado.

Permite a passagem da bílis para o intestino através de um curto-circuito.

É propensa a infecções a montante e já não é utilizada.

Plastia com incisão do esfíncter de Oddi

Este procedimento é essencialmente uma anastomose coledocoduodenal baixa.

É mais complicado, tem certas complicações e, basicamente, já não é utilizado clinicamente.

Anastomose biliar jejunal em Y de Roux ou anastomose colateral modificada sem dissecção do jejuno

Este procedimento é normalmente utilizado no tratamento de cálculos biliares e colangite.

Reduz a possibilidade de infeção a montante e é também eficaz para evitar a reestenose.

É superior à anastomose coledocoduodenal em termos de resultados a longo prazo e taxas de complicações.

Lobectomia hepática

Indicações: É adequada para quem tem muitos cálculos no ducto biliar intra-hepático, que estão confinados a um lado do lobo (segmento) do fígado, e não podem ser removidos por outras cirurgias, ou para quem tem atrofia do tecido hepático.

O lóbulo (segmento) do fígado doente pode ser removido e a lesão pode ser erradicada.

Transplante de fígado

Indicações: Todo o ducto biliar do fígado está cheio de cálculos, que não podem ser removidos, e a cirurgia convencional não pode resolver o caso de segmentos de fígado doentes ou ductos biliares estreitos, ou cálculos biliares intra-hepáticos em fase terminal com hipertensão portal, cirrose biliar e cirrose biliar grave.

Procura-se uma fonte de fígado adequada para transplante.

Prognóstico

Cura

Os cálculos biliares intra-hepáticos são maioritariamente benignos, mas difíceis de curar.

A deteção e o tratamento precoces tendem a ser mais eficazes.

Se as complicações graves já estiverem presentes quando são detectadas, há normalmente sequelas mais graves.

Em casos graves, pode levar ao colangiocarcinoma, sendo a cura e o prognóstico piores.

Riscos

Pode causar outras doenças, como colangite supurativa aguda, abcesso hepático derivado da bílis, hemorragia biliar, anomalia fibrinolítica ou pancreatite por cálculos biliares.

Diário

Gestão diária

Os cálculos da via biliar intra-hepática requerem uma grande atenção à dieta na vida quotidiana.

Fazer uma dieta equilibrada e evitar o excesso de alimentos gordurosos e com elevado teor de colesterol.

Evitar comer em excesso e prestar atenção a uma ingestão nutricional equilibrada.

Coma mais frutas e legumes frescos.

Prevenção

Os cálculos biliares intra-hepáticos estão relacionados com infecções do trato biliar, parasitas do trato biliar, variações anatómicas dos canais biliares e estagnação da bílis, e podem também estar relacionados com uma dieta pobre em proteínas e gorduras.

Ajustar razoavelmente a estrutura da dieta para evitar uma dieta pobre em proteínas e gorduras.

Tratar ativamente as infecções do trato biliar e a colelitíase.

Prestar atenção à segurança alimentar e evitar alimentos que possam conter ovos de lombriga.

Reforçar o exercício físico e controlar o peso corporal.

Exame físico regular para deteção precoce e tratamento precoce.