No exame clínico e tratamento de pacientes com infertilidade, os testes séricos para as seis hormonas sexuais são frequentemente encomendados. O teste é utilizado para determinar a função do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal medindo as alterações dos níveis séricos de várias hormonas sexuais em combinação com as manifestações clínicas observadas. É utilizado para prever o momento da ovulação, para testar a eficácia da terapia endócrina e para diagnosticar e diferenciar as causas da infertilidade.
Fisiologicamente, a hormona estimulante do folículo (FSH) é libertada pela hipófise no início da menstruação, e a FSH actua para estimular o crescimento de aproximadamente 20 folículos na superfície do ovário, cada um contendo um óvulo. Durante as duas semanas seguintes, os folículos crescem enquanto os ovários secretam outra hormona importante, o estrogénio. O estrogénio entra na corrente sanguínea e envia sinais de feedback negativos para o cérebro. Se a concentração de estrogénio no sangue for elevada, inibe a libertação de FSH, de modo a que apenas um folículo receba FSH suficiente para o estimular e crescer até se tornar um folículo maduro. Esta é a razão pela qual a maioria das gravidezes resultam em apenas uma criança.
O aumento dos níveis de estrogénio, por sua vez, estimula a glândula pituitária a libertar a hormona luteinizante (LH), que por sua vez provoca a libertação de um óvulo maduro do folículo, que é conhecido como ovulação. A monitorização da ovulação não só determina se a paciente está a ovular ou não, mas também antecipa o início da ovulação dentro de 1 a 2 dias, ou mesmo horas, antes da ovulação. É por isso que é monitorizado por ultra-sons, medições de hormonas sexuais, pontuação cervical e temperatura corporal basal (BBT). Os vários indicadores ou parâmetros da ovulação têm significados diferentes na monitorização da ovulação à medida que o ciclo progride, mas abaixo discutiremos apenas o significado das medições das hormonas sexuais na monitorização da ovulação.
Calendário do teste
Em geral, os testes hormonais sexuais são efectuados em diferentes fases do ciclo menstrual: a fase folicular, a fase de ovulação e a fase luteal. O médico solicitará o teste num momento específico, de acordo com as necessidades clínicas, a fim de compreender a situação endócrina específica do corpo.
1. teste da fase folicular.
Esta é a medida das hormonas sexuais séricas durante o segundo a terceiro dia do ciclo menstrual para determinar o ‘estado basal’ dos ovários. O teste consiste em todos os seis itens e é indispensável. Isto é porque cada hormona sexual pode reflectir uma situação diferente.
Se a hormona folicular estimulante (FSH) for demasiado elevada, a reserva ovariana é pobre e a medicação pode ser utilizada para aumentar a reserva ovariana e proteger os receptores hormonais no ovário. Se a prolactina (PRL) for demasiado elevada, pode também afectar a ovulação e a função luteal, que pode ser tratada sintomaticamente com bromocriptina; se a testosterona (T) for demasiado elevada, pode afectar o desenvolvimento folicular, fazendo com que numerosos folículos pequenos se desenvolvam de forma competitiva ou não se desenvolvam de todo. Se FSH, LH e E2 forem todos demasiado baixos, a hipofunção hipotalâmico-hipofisária pode ser a causa e a terapia de reposição de gonadotropina pode ser considerada.
2. teste de ovulação.
Esta é a medição das hormonas sexuais no 16º ao 17º dia do ciclo menstrual, combinada com uma ecografia, para determinar o estado de desenvolvimento dos folículos. Durante este período, apenas FSH, LH, E2 e P são relevantes.
Quando E2 é normal, o tamanho do folículo é normal, LH tem um pico e P não é elevado, as condições são ideais para a ovulação, que se espera que ocorra 24-36 horas após o início do pico do LH. Níveis hormonais anormais durante este período podem causar perturbações no desenvolvimento folicular e na ovulação.
Se o E2 for baixo e o folículo for maior ou igual a 1,8 cm na ecografia, o folículo pode ser imaturo ou vazio; se o E2 for normal e o folículo for menor ou igual a 1,6 cm, a ovulação pode ter acabado de ocorrer ou pode haver múltiplos folículos pequenos em desenvolvimento e podem faltar folículos; se o E2 for normal e o folículo for maior ou igual a 1,8 cm e não houver pico em LH, isto indica um mecanismo de feedback positivo deficiente no eixo gonadal ou um folículo imaturo; se Se E2 for demasiado alto, pode também prever o desenvolvimento da síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS); se o folículo for inferior ou igual a 1,4 cm e LH ou P já estiver elevado, sugere a luteinização prematura do folículo; se P for superior a 2ug/L, sugere o fecho da janela de implantação uterina e uma probabilidade reduzida de implantação de blastocisto.
3. teste da fase luteal.
E2 e P são medidos nos dias 21-22 do ciclo menstrual para compreender a função do corpo lúteo, geralmente 6-7 dias após a ovulação. Se o valor de P for demasiado baixo (<10ug/L) durante o pico da fase luteal, isto indica anovulação ou luteinização anovulatória; se o valor de P estiver entre 10 e 15ug/L, isto indica insuficiência luteal ou luteinização não-ruptura do folículo; se o valor de P for superior a 15ug/L, isto indica função luteal normal. No entanto, o baixo E2 é também um sinal de insuficiência luteal e requer tratamento sintomático. A insuficiência luteal também pode ser um problema com a qualidade do folículo e deve ser tratada principalmente antes da ovulação.
Significado clínico das seis hormonas
1. estradiol (E2).
O E2 é o mais activo dos estrogénios e é produzido principalmente a partir dos folículos dos ovários e da placenta e, em menor grau, a partir das glândulas supra-renais e dos testículos. A medição do soro E2 é um indicador muito útil na avaliação de várias anomalias menstruais: puberdade precoce ou atrasada em raparigas, amenorreia primária ou secundária, falência ovárica prematura, etc. Em doentes com infertilidade, a monitorização do soro E2 é útil para a monitorização da indução da ovulação e posterior tratamento, tal como com clomifeno, hormona libertadora de LH (LHRH) ou gonadotropinas exógenas.
A fertilização in vitro (FIV), a utilização de gonadotropina coriónica (HCG) e a recolha de oócitos são normalmente ajustadas diariamente de forma óptima quando os ovários estão hiperestimulados e as concentrações de soro E2 também são medidas.
2. progesterona (P).
Nas mulheres é produzido principalmente pelos ovários e pela placenta. A principal função da progesterona é promover o espessamento do endométrio e a proliferação de glândulas em preparação para a implantação do óvulo fertilizado. A actividade dos folículos ovarianos e do corpo lúteo pode ser inferida a partir do aumento e queda das concentrações de progesterona. Assim, as medições da progesterona sanguínea são utilizadas clinicamente para monitorizar a ovulação e o funcionamento normal do corpo lúteo em mulheres não grávidas, para monitorizar a terapia com progesterona e para avaliar a gravidez precoce, e são de particular importância na determinação do estado funcional do corpo lúteo. É particularmente importante para determinar o estado funcional do corpo lúteo. Pode ajudar a identificar a causa da não gravidez e dos abortos espontâneos recorrentes nas mulheres.
(1) Progesterona sérica elevada: vista na gravida, síndrome de hipertensão gestacional ligeira, gravidezes diabéticas, nascimentos múltiplos, hipertensão secundária, deficiência de hidroxilase congénita 17-a, hiperplasia adrenal congénita, tumor celular de granulosa laminae ovariana, tumor lipóide ovariano.
(2) Diminuição da progesterona: vista na pré-eclâmpsia, disfunção luteal, retardamento do crescimento fetal, nado-morto, síndrome hipertensiva gestacional grave.
A insuficiência luteinizante pode ser diagnosticada se o P sanguíneo for medido três vezes entre os dias 18 e 26 do ciclo menstrual e for inferior a 15,9 nmol/L (5ng/ml).
3. testosterona (T).
T é o androgénio mais importante do corpo. Nas mulheres, é produzido principalmente pelo córtex adrenal, mas os ovários também podem produzir pequenas quantidades. Níveis elevados de testosterona nas mulheres são geralmente observados no hirsutismo, masculinização, síndrome do ovário policístico, tumores ovarianos, tumores adrenais e hiperplasia adrenal.
4. Prolactin (PRL).
O RL é utilizado principalmente no corpo para iniciar a lactação, fazendo com que os lóbulos totalmente maduros do peito lactem para a cavidade glandular. Tem um papel no desenvolvimento das glândulas mamárias. Actua em sinergia com estrogénios, progesterona e glucocorticóides em plena gravidez. Tem um papel na síntese de hormonas ovarianas, produção luteal e lise. Importante no desenvolvimento e crescimento do feto, especialmente na formação do pulmão fetal. A secreção do PRL é controlada pelo hipotálamo.
A amamentação normal e a estimulação mecânica dos seios também pode levar à libertação de PRL. O stress físico e emocional, a hipoglicémia e o sono também podem causar um aumento de PRL, o que pode suprimir a função gonadal e é, portanto, um indicador importante de infertilidade.
Em mulheres em idade fértil, um aumento do PRL sérico pode levar ao transbordamento “não-materno”, amenorreia e distúrbios menstruais; um aumento do RL pode ser causado por hipotiroidismo, tumores hipofisários ou hipotalâmicos, insuficiência renal, cirurgia, certos medicamentos (estrogénio, reserpina, metildopa, tranquilizantes, fenotiazina, etc.), relações sexuais, etc.; uma diminuição do RL pode ser causada por hipopituitarismo, síndrome de Sheehan, e certos medicamentos (bromocriptina). As causas da baixa RL são: hipopituitarismo, síndrome de Sheehan, uso de certas drogas (bromocriptina, dopamina, etc.).
PRL em mulheres na pós-menopausa é mais baixo do que em mulheres com ciclos menstruais normais.
5. hormona folicular estimulante (FSH).
O FSH é segregado por basófilos na glândula pituitária anterior e é controlado pelo factor de libertação de hormonas luteinizantes (LHRH) produzido pelo hipotálamo. Os níveis sanguíneos de FSH variam com os níveis de estradiol e de hormona luteinizante durante o período menstrual em mulheres em idade fértil. Um aumento na FSH é também observado na falha ovariana primária, mulheres na menopausa tardia e após a gonadectomia.
Uma diminuição da FSH indica anomalias no eixo hipotalâmico da hipófise e pode ser observada na amenorreia devido a disfunção pituitária, síndrome de Sheehan, síndrome do ovário policístico, tumores adrenais e tumores ovarianos.
A concentração da hormona folicular estimulante (FSH) no sangue é medida no terceiro dia da menstruação e pode ser usada para prever a capacidade de conceber. Se a FSH for superior a 15mIU/mL, indica má fertilidade e se for superior a 40mIU/mL, é clinicamente indicativo de falha ovárica.
6. hormona luteinizante (LH).
A secreção de LH é controlada pela hormona libertadora de hormona luteinizante hipotalâmica (LHRH) e varia com os níveis séricos de estrogénio e progesterona. Nas mulheres pós-menopausa, o soro LH é elevado devido a uma diminuição da produção de estrogénios como resultado da redução da função ovariana, o que alivia o feedback negativo para o hipotálamo. Clinicamente, níveis elevados de LH são normalmente observados em: falência ovariana prematura, síndrome menopausal, tumores hipofisários ou hipotalâmicos, insuficiência ovárica, síndrome de Turner e síndrome dos ovários policísticos.
Os níveis diminuídos de LH podem causar infertilidade e são comuns em: disfunção pituitária, síndrome de Sheehan, remoção da glândula pituitária, síndrome de degeneração genital por obesidade, anorexia nervosa e após o uso de estrogénio.
FSH e LH são ambos produzidos pela glândula pituitária anterior e são secretados num padrão pulsátil durante o ciclo menstrual, com diferenças temporais significativas. Nas mulheres, a FSH promove a maturação folicular e é um importante item de diagnóstico na infertilidade. LH e FSH são ‘sincronizados’ durante o ciclo menstrual e são frequentemente medidos ao mesmo tempo.
Se os níveis de FSH e LH são baixos, a hipófise não está a funcionar adequadamente; se FSH e LH são normais ou elevados, a hipófise não é o problema mas sim os próprios ovários, que podem estar a falhar prematuramente. Neste caso, é ainda necessário continuar com a terapia do ciclo manual para manter a função ovariana e uterina.
Provas hiperergonadotrópicas.
1. FSH > 40 IU/L (40 miu/ml)
2. LH > 25 IU/L (25 MIU/ml)
3. E2 < 110 pmol/L (30 pg/ml)
Se visto em mulheres com menos de 40 anos de idade, a falência ovariana prematura ou a síndrome da insensibilidade ovariana deve ser considerada. Se o FSH for particularmente elevado, o ovário pode ser considerado infértil. Se o LH também for elevado, o diagnóstico de falha ovariana pode ser estabelecido.